V. -- Forme hémorraqique d'emblée sans ictère. g1q
Notre Maitre, M. le Professeur agrégé SÉNÈQUE, a observé, à l’Hôtel-Dieu, dans le courant de l’année 1935, un cas tout à fait particulier de cancer vatérien qui s’est traduit uniquement par un melæna abondant et répété.
En voici l’observation, que M. SENÈQUE a bien voulu nous communiquer et nous autoriser à publier :
M. H..…., âgé de 49 ans, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, le 12 juillet 1935 pour du melaena.
I y a 6 semaines environ, le malade à commencé à perdre l'appétit, à maigrir et à se sentir fatigué.
Puis, il y a 15 jours, il a constaté que ses selles étaient noires. Depuis,
chaque jour, il sent ses forces décliner davantage et, il a 2 ou 3 selles molles et noires comine du goudron.
Il n’a pas eu de fièvre, n’a présenté aucun trouble digestif, ni aucune douleur abdominale.
Antécédents. — Dans les antécédents, on ne trouve rien. Il a toujours été bien portant.
Pas de troubles digestifs, pas d’éthylisme.
À l’eramen, le 12 juillet, on est en présence d’un malade amaigri, présentant les signes d’une anémie importante. Il est, en effet, très pâle et il accuse une asthénie extrême.
La température est normale.
A l’examen de l’abdomen, le foie et la rate sont normaux et on ne trouve aucun point douloureux.
Par ailleurs, l’examea général reste négatif.
Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.
Le temps de saignement est de 2’.
Le temps de coagulation de 13’.
Une numéralion globulaire donne les chiffres suivants :
globules rouges : 2.430.000.
globules blanes : 9.000.
Formule leucocytaire :
— Poly-neutro : 57 %.
— Poly-éosino : 1 %.
— Mononucléaires : 32 %.
— Lymphocytes : 7 %.
— Formes de transition : 2 %.
Les jours suivants, la température reste normale.
Le malade a toujouits 2 ou 3 selles mélaeniques.
Un examen radiologique du tube digestif ne révèle rien d’anormal.
Le 19 juillet :
Réaction de Weber dans les selles : positive. Recherche des parasites : négative.
Le 24 juillet au soir, le malade fait un peu de fièvre, 3727.
Le 25 juillet, la température est à : 38°4 le matin, 38°7 le soir.
On fait une hémoculture, et une nouvelle numération globulaire qui montre une accentuation de l’anémie :
— globules rouges : 2.000.000.
— globules blancs : 11.000.
Le26 juillet. Température :38°4 le matin, 38°9 le soir.
Le 27 juillet. Température : 37°5 le matin, 37°7 le soir .
L’hémoculture reste négative après 48 heures d'’étuve.
Le 28 juillet. Température : 37°5 le matin, 37°4 le soir.
Les jours suivants la température est normale.
Malgré l’examen radiologique et les différents examens de laboratoire,
DR
la cause de ce melaena ne peut être précisée, et l’on se décide à faire une laparotomie exploratrice.
Le 5 août. Intervention.
Ether.
Laparotomie médiane sus-ombilicale. Cholédoque très dilaté, grosse vésicule, induration de l’Ampoule de Vater et de la partie adjacente de la tête du pancréas.
Duodénotomie exploratrice ; cancer de l’Ampoule de Vater ; prélève ment d’un fragment pour examen histologique, fermeture du duodénum. Cholécysto-gastrostomie. 1 drain. Paroïi en 2 plans. Crins en 8, agrafes.
Le soir de l'intervention : température à 38°2; pouls à 100.
Le 6 août: matin, température 39°4, pouls 104 ; soir : température 3903, pouls 112.
On donne X gouttes de digitaline.
Le 7 août: matin, température 3993, pousl 106 ; soir, température 3907, pouls 116.
Traitement : X gouties de digitaline.
— Sérum hypertonique.
Le 8 août: matin, température 39°1, pouls 120 ; soir, température 39°2, pouls 120.
Même traitement.
Le S août: matin, température 396, pouls 116 ; soir, température
Mort le 9 au soir.
L'examen histologique du fragment prélevé à l'opération a montré qu'il s'agissait d’un épilhélioma cylindrique d’origine cholédocienne.
Cette observation est extrêmement intéressante, car le cancer vatérien ne s’est pas accompagné d’ictère et ne s’est manifesté que par des hémorragies intestinales répétées, ayant entrainé une déglobulisation rapide et intense. Nous n’en avons pas trouvé de semblable dans la littérature francaise.
Mais WALTERS DE ROCHESTER a rapporté, en 1932, un cas identique à celui de M. SENÈQUE.
Voici l’observation résumée du malade de WALTERS :
I s’agit d’un homme de 50 ans qui a présenté de violentes hémorragies intestinales. Il n'avait pas d’ictère, mais depuis 2 semaines, se sentait fatigué, se plaignait de dyspnée et avait maïigri.
À l'examen on était frappé par la pâleur extrême des tégumenis et
on trouvait, à l’auscultation du cœur, un souffle systolique de la pointe. Une numération glolulaire montrait une anémie intense avec 1.980.000 globules rouges, et 32 % d’hémoglobine. Les urines étaient normales.
La veille de l'opération, on avait fait une transfusion de 500 cm3 de sang citraté.
A l'intervention, !à1 vésicule et la voie biliaire principale étaient dilatées.
À la palpation du duodénum, on perçoit un épaississement au niveau de l’Ampoule de Vaier. On ne trouve pas d’autres causes d’hémorragie intestinale.
On incise le duodénuim et l’on voit une lésion ulcérée de 2 centimètres de diamètre, occupant l’ampoule et la paroi postérieure du duodénum.
On résèque la tumeur, on fait une cholédoco-duodénostomie. Puis on sulure l’incision duodérale.
Les suites opératoires sont bonnes et, 2 mois après l'opération, ie malade a 4.010.000 hématies avec 50 % d’'hémoglobine. Histologiquement, it s'agissait d’un adéno-carcinome de l’Ampoule de Vater.
Cette forme clinique du cancer de l’ampoule est importante, car elle soulève le problème des grands melæna de cause inconnue.
En effet, les hémorragies présentées par le malade de M. SÉNÈQUE et par celui de WALTERS étaient restées inexpliquées, malgré un examen clinique approfondi, malgré un examen radiologique du tube digestif, et malgré divers examens de laboratoire. Et ce n’est qu’à l’intervention, après ouverture du duodénum, que le diagnostic a pu être fait.
Nous pensons donc que, dorénavant, en présence d’une hémorragie intestinale abondante qui ne fait pas rapidement sa preuve, il faudra savoir penser au néoplasme de l’'Ampoule de Vater.
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