PERIODE D'ETAT

À la période d’état, dans les deux formes classiques, c’est le diagnostic d’un ictère chronique par rétention qui se pose.

Comme l'ont bien indiqué BRULÉ, HILLEMAND et HERRENS- CHMIDT, dans un article récent, le diagnostic comporte deux temps.

Dans un premier temps, on s’efforcera d'établir qu'il s’agit d’un ictère par obstruction cholédocienne et non d’un ictère par hépatite. Dans un deuxième temps, on s’attachera à determiner la cause de cette obstruction cholédocienne.

1% Temps.

C’est un ictère par obstruction.

En sa faveur, cliniquement, on a l’HÉPATOMÉGALIE, signe sur lequel insiste BRULÉ.

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Ce gros foie, qui est dû à l’accumulation de la bile au-dessus de l’obstacle, présente quelques caractères spéciaux qu'il est utile de rappeler :

— Jl est légèrement douloureux à la pression,

— Sa surface est lisse et régulière,

— Son bord inférieur est mousse et régulier,

— Il conserve une consistance sensiblement normale,

— Et son volume augmente de jour en jour.

BRULÉ attache une grande importance à cette hépatomégalie, et il écrit avec Jean COTTET : « Cette hépatomégalie est un élément essentiel de diagnostic différentiel avec les hépatites. En effet, dans la cirrhose hypertrophique, qui d’ailleurs s’accompagne rarement d’une rétention biliaire complète avec décoloration des selles, le foie est gros, dur, lisse, son bord inférieur est saillant et tranchant.

Dans les ictères infectieux, dans l’ictère catarrhal, le foie garde des caractères normaux, ou s’il augmente de volume, c’est à peine s’il déborde le gril costal ».

Plusieurs EXAMENS DE LABORATOIRE peuvent fournir des renseignements très importants qui permettent de différencier un ictère par obstruction du cholédoque, d’un ictère par lésion de la cellule hépatique.

Ce sont :

a) Le tubage duodénal ;

b) Le dosage des sels et des pigments biliaires dans le sang;

c) L'épreuve de la galactosurie provoquée ;

d) L'épreuve de la diurèse provoquée.

a) Le tubage du duodénum.

En cas d’hépatite, il ramène moins de bile que normalement, mais il permet toujours d’en retirer une vingtaine de centimètres cubes environ.

En cas d’obstruction du cholédoque, s’il s’agit d’un calcul cholédocien, on obtient seulement une très petite quantité de bile ou bien pas de bile du tout.

S'il s’agit d’un cancer de la tête du pancréas ou d’un néoplasme de l’'Ampoule de Vater, on n’obtient pas de bile.

b) Le dosage des sels et des pigments biliaires dans le sang.

MM. CHABROL et Jean COTTET, d’une part, MM. BRULE et Jean COTTET d’autre part, qui ont pratiqué ces dosages au cours de toutes les variétés d’ictères, ont montré que dans l'ictère par obstruction cholédocienne, la cholalémie et la bilirubinémie augmentent rapidement et atteignent leur laux maximum en deux à trois semaines. On a alors par exemple :

— 1 gramme ou 1 gr. 500 de pigments,

— et 0 gr. 100 ou 0 gr. 140 de sels.

La rétention pigmentaire est donc dix fois plus forte que celle des sels.

Ce n'est que lorsque l’ictère dure depuis des mois et entraîne un état cachectique marqué, que l’on voit le taux des sels biliaires diminuer un peu.

Dans l’icitère catarrhal, en quinze jours ou trois semaines, la bilirubinémie atteint le chiffre de 0 gr. 700 ou 1 gramme, qu’elle ne dépasse pas (CHABROL et COTTET), et la cholalemie arrive au chiffre de 0 gr. 100 ou 0 gr. 150. Cette dernière :r'est donc que sept fois plus faible environ que la bilirubinémie. Mais ce qui est tout à fait particulier ici, c’est que vers la troisième ou quatrième semaine, la quantité de sels biliaires diminue d’une façon sensible, tandis que les pigments ne subissent aucune modification.

Dans la cirrhose ictérigène « la cholalémie est faible ou nulle par rapport à la bilirubinémie qui peut être très intense » (BRULÉ et Jean COTTET).

c) L'épreuve de la galactosurie provoquée.

Celle-ci, pratiquée selon la technique de MM. FIESSINGER, THIÉBAUT et DIERYCK, est susceptible d’apporter des éléments d’une grande importance.

Cette épreuve, qui permet de préciser le fonctionnement du foie donne dans l’ictère par obstruction, des chiffres normaux, au début et pendant les premières semaines de l’évolution de la jaunisse.

Plus tard, lorsque cette dernière persiste depuis longtemps, la rétention biliaire produit une hépatite et la galactosurie

devient anormale. Les chiffres de galactose éliminé dans les urines sont alors plus élevés que normalement.

Dans lictère par hépatite, l'épreuve fournit des chiffres anormaux.

Dans l’ictère catarrhal prolongé, la galactosurie reste élevée pendant longtemps, et ce n’est que lentement qu’elle revient à la normale.

Nous voyons donc que l’épreuve de la galactosurie provoquée sera particulièrement importante à pratiquer au début, car elle permet facilement de différencier l’ictère par obstruction de l’ictère par hépatite.

Au contraire, lorsqu'on se trouvera pour la première fois en présence d’une jaunisse évoluant depuis longtemps, elle sera très difficile à interpréter, car dans les deux cas, elle donnera des chiffres anormaux. On devra alors attendre et pratiquer de nouvelles épreuves à quelques jours d’intervalle. Alors si la galactosurie s'élève progressivement, on pensera à une obstruction du cholédoque ; si au contraire, elle a tendance a revenir vers la normale, on pensera à l’ictère catarrhal prolongé.

d) L'épreuve de la diurèse provoquée de VAQuEz et Jules COTTET.

Elle a été appliquée au diagnostic des ictères par BRULÉ et Jean COTTET.

Ces auteurs ont montré que, dans les ictères par obstruction, l’épreuve reste normale pendant les dix premiers jours, mais qu’elle devient très rapidement anormale, donnant dès le quinzième jour, les mêmes résultats que dans l’ictère catarrhal.

Au cours de ce dernier, il existe dès le premier jour des troubles importants du transit de l’eau. Ces troubles durent, d’ailleurs, peu de temps et, « dans l’ictère catarrhal prolongé, écrit M. Jean COTTET, très tôt, l'épreuve de diurèse provoquée reprend une physionomie normale : à la quatrième semaine d’un ictère catarrhal prolongé, par exemple, l’épreuve aura repris un aspect normal, tandis qu’à ce stade, s’il s’agit d’un ictère par obstruction, elle sera déjà très troublée. »

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On voit tout l'intérêt que peut présenter cette épreuve et, on peut conclure avec BRULÉ et Jean COTTET : « si donc l’on voit chez un malade au trentième ou quarantième jour de son ictère une épreuve de l’eau anormale, on pensera à un ictère par obstruction ; au contraire une épreuve tendant vers la normale est plutôt en faveur d’un ictère catarrhal prolongé ».

Nous avons vu qu’à cette phase, l'épreuve de la galactosurie ne permettait plus, en général, de trancher le diagnostic.

En résumé, grâce aux signes cliniques et aux renseignements que l’on peut obtenir du laboratoire, on arrivera tou-

jours à reconnaître que l’on est en présence d’un ictère par obstruction du cholédoque.

2° Temps.

Qu'elle est la cause de cette obstruction ?

Le diagnostic se pose différemment suivant le type de

l’ictère.