FORME A ICTÈRE INTERMITTENT
Le gros diagnostic est le calcul de cholédoque.
En effet, en présence d’un ictère variable, on pense d’abord à la lithiase cholédocienne. Cependant schématiquement, le tableau clinique du calcul du cholédoque s’oppose par bien des points à celui du cancer vatérien.
Le calcul du cholédoque survient chez un sujet plus jeune, souvent une femme, ayant déjà fait une ou plusieurs crises de colique hépatique.
Cliniquement, le début se fait, en général, par une crise douloureuse.
A la période d’état, l’ictère est peu intense, ne devenant jamais très foncé. Il est, de plus douloureux et fébrile. La poussée douloureuse se produit deux à trois heures après les repas, consiste en une douleur sourde ou aiguë de l’hypochondre droit, irradiant à l'épaule droite, et s'accompagne de rausées ou de vomissements.
La poussée fébrile aux environs de 38°, 39°, survient quelques heures plus tard.
À l’examen, le foie est gros, mais la vésicule biliaire est petite et n’est pas perceptible (loi de COURVOISIER et TERRIER).
On trouve une douleur diffuse dans la zone pancréaticocholédocienne.
En pratique, le diagnostic est, généralement, beaucoup plus difficile, car :
— Le calcul du cholédoque peut survenir chez un sujet indemne de tout passé lithiasique.
— Les douleurs peuvent manquer dans la lithiase et nous avons vu qu’elles sont fréquentes dans le cancer de l’Ampoule de Vater.
— La fièvre peut également faire défaut dans le calcul, et nous savons que les complications infectieuses s’observent très souvent dans le néoplasme de l’ampoule.
— La vésicule biliaire peut être augmentée de volume dans certains cas de lithiase et, elle peut être petite, ou bien ne pas être perçue à l’examen, restant cachée sous le foie hypertrophié dans le cancer.
L'existence d’un syndrome d'insuffisance pancréatique ne permet pas de trancher, car dans les deux affections il peut ou exister ou manquer.
I1 faudra alors avoir recours aux examens paracliniques pour étayer le diagnostic.
En cas de calcul du cholédoque, la radiographie peut parfois montrer une image calculeuse ; et la recherche du sang dans les selles reste négative.
Mais, c’est le tubage du duodénum qui fournira les renseignements les plus intéressants.
Dans la lithiase, il ramènera toujours un peu de bile (quelques centimètres cubes), alors que dans l’ampullome vatérien, nous avons vu qu’on ne pouvait pas en obtenir, en pleine période d’ictère. Il peut également, mais rarement, ramener du sang, mais en moins grande quantité que dans le cancer.
On devra également éliminer le cancer de la tête du pan-
CA
créas dans sa forme à ictère intermittent. Nous verrons plus loin les éléments de diagnostic.
