FORME A ICTÈRE CONTINU

Devant un ictère continu, le premier diagnostic qui vient à l'esprit, est celui du cancer de la tête du pancréas, en raison de sa fréquence.

Le diagnostic est extrêmement difficile, car dans les aeux affections, le tableau clinique est le même.

Dans les deux cas : il s’agit d’un sujet âgé n’ayant aucun antécédent de lithiase.

— L’ictère est le même : continu, progressif, intense et apyrétique.

— Il existe un gros foie et une grosse vésicule.

Il y 2, toutefois, quelques signes différentiels.

— Les douleurs qui sont fréquentes dans le cancer de l’ampoule, manquent dans le néo de la tête du pancréas.

— Les troubles digestifs et les troubles de l’état général sont plus intenses dans le cancer de la tête pancréatique, et l’examen des selles révèle l’existence d’une insuffisance pancréatique manifeste.

Mais, nous savons que l’ampullome vatérien peut également entraîner un syndrome d'insuffisance pancréatique, s’il oblitère à la fois le cholédoque et le canal de Wirsung et s’il se complique de pancréatite chronique.

Donc ici encore, on doit se baser sur certains examens paracliniques pour préciser le diagnostic.

Dans le cancer de la tête du pancréas :

— La recherche des hémorragies intestinales occultes resle négative.

— L'examen radiologique du duodénum révèle très souvent un élargissement du cadre duodénal.

— Et le tubage ne retire ni bile, ni ferments pancréatiques, ni sang.

On devra également éliminer :

— La pancréatite chronique qui réalise le même tableau

que le cancer de la tête du pancréas. Le diagnostic est d’autant plus difficile que le cancer de l’ampoule peut se compliquer de pancréatite.

— Le cancer des voies biliaires extra-hépatiques qui survient chez un sujet présentant des antécédents de lithiase biliaire et qui se traduit par un ictère continu et progressif avec gros foie. Le liquide duodénal examiné après tubage, ne contient pas de bile, mais renferme des ferments pancréatiques normaux et parfois un peu de sang.

En somme, il s’agit là d’une affection très difficile à distinguer du cancer de l’Ampoule de Vater.

— Quelques affections qui ne seront d’ailleurs reconnues qu’à l'intervention, ce sont :

— Un kyste hydatique de la face inférieure du foie.

— Une adhérence de péritonite tuberculeuse fibreuse.

-— Une adhérence de périduodénite ou de péricholécystite.

— Les adénopathies du bile du foie.

Enfin qu’il s’agisse d’un ictère continu ou d’un ictère intermittent, il reste un diagnostic à discuter. Celui de la « sténose bénigne serrée de l’'Ampoule de Vater ».

Cette lésion est attribuée par certains auteurs, à un spasme du sphincter d’Oppi, par d’autres, à une sclérose de la papille vatérienne. Cette sclérose serait consécutive à une « cholédoco- Oddite rétractile chronique » (DEL VALLÉE et DONOVANS) ou à une « fissure de la papille vatérienne » (MOULONGUET).

La symptomatologie est la même que celle du cancer vatérien. L'examen des selles montrerait l’absence d’hémorragies intestinales occultes.

Le diagnostic différentiel est très difficile, et souvent la « sténose bénigne de l’ampoule » ne sera reconnue qu’à l’intervention après l’ouverture du duodénum.

EN RÉSUMÉ nous voyons que, bien qu’il soit encore difficile, le diagnostic clinique du cancer de l’Ampoule de Vater est devenu possible dans la plupart des cas, grâce aux examens de laboratoire, surtout à l’examen des selles et au tubage du

duodénum.

MS

Toutefois il est des cas où le diagnostic reste hésitant, on doit alors recourir le plus tôt possible, à la laparotomie exploratrice ou mieux à l’angiocholégraphie post-opératoire.

Nous pensons, en effet, qu’il est préférable de faire une simple cholécystostomie qu’une laparotomie exploratrice.

Cette dernière nécessite :

— Une palpation minutieuse des voies biliaires et de la région pancréatico-duodénale.

— La mobilisation et le décollement du duodénum qui permettent l’exploration de la portion rétro-pancréatique du cholédoque et de la région vatérienne.

Mais cet examen est quelquefois insuffisant et ne donne pas une certitude dans tous les cas. En effet, dans une observalion rapportée par CoRNiL et CHEVASSU, « l’exploration digitale des voies biliaires et de la zone pancréatique » n’avait révélé aucune induration. Le cancer vatérien ne fut reconnu qu'a l’autopsie.

De même, chez le malade de BLOCH, CAROLI et LAFFITE, « ni le paiper du duodénum, ni le cathétérisme de l’Ampoule de Vater à travers le cholédoque », n’avait permis de reconnaître le néoplasme.

Dans d’autres cas, la perception, à travers la paroi duodénale, d’une induration ne donne pas toujours une sensation assez nette, pour dire s’il s’agit d’un nodule épithéliomateux ou d’un calcul. Même la ponction du nodule faite avec une aiguille n’avait pas permis à CUNÉO de poser un diagnostic sûr, l’ouverture du duodénum avait été nécessaire.

En effet, pour pouvoir affirmer le diagnostic de cancer de l’ampoule, il faut faire une duodénotomie qui rend possible l’examen direct de la région vatérienne.

Cette exploration est donc une intervention longue, difficile, qui ne peut se faire que sous anesthésie générale, et qui est grave chez un ictérique. On connaît, en effet, la gravité de toute opération sérieuse chez un malade intoxiqué par la rétention biliaire.

Ce sont ces différentes raisons qui nous font préférer la

cholécystostomie à la laparotomie. La cholécystostomie présente de nombreux avantages.

D'une part, c’est une opération simple, rapide, peu traumatisante et qui se fait à l’anesthésie locale.

D'autre part, elle va fournir des renseignements d’une importance capitale. Le chirurgien pourra, en effet, se rendre compte :

— de l’état de la vésicule,

— de la nature de son contenu (aspect de la bile, présence ou absence de calculs). Mais surtout, elle rendra possible l’exploration radiolipiodolée des voies biliaires, qui permettra de préciser le siège et la nature de l’obstacle cholédocien.

Nous avons vu que l’on pouvait facilement différencier l’image radiologique du cancer de l’ampoule, de celles du calcul du cholédoque, du cancer de la tête du pancréas et de la pancréatite chronique. Et nous avons signalé également que CAROLI avait montré que le cancer vatérien et la sténose hénigne serrée de l’ampoule avaient la même image et qu’il fallait recourir à l’opération pour les différencier.

Quelques jours ou quelques semaines après l’abouchement de la vésicule à la peau, lorsque l’ictère aura disparu, ou se sera considérablement atténué et que l’état général du malade se sera amélioré, on pourra dans un deuxième temps s’attaquer à la cause. Le malade sera plus résistant pour supporter une intervention chirurgicale importante.

11 nous reste à envisager le diagnostic des formes spéciales.

a) Diagnostic de la forme pseudo-lithiasique.

Cette forme doit être différenciée du calcul du cholédoque. Nous avons vu que dans l’observation de FIESSINGER le tableau clinique était si typique, qu’il avait été impossible de penser à autre chose qu’à un calcul du cholédoque. Seules la recherche des ferments pancréatiques et celle du sang dans le liquide de tubage duodénal seraient susceptibles de fournir des in-

dications.

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b) Diagnostic du cancer vatérien à forme d’angiocholite d'emblée.

Cette forme pose le diagnostic étiologique des angiocholites. La cholécystostomie s’imposera et permettra l’exploration radiolipiodoliée qui donnera les renseignements les plus précieux.

c) Diagnostic de la forme avec hémorragies intestinales d’emblée, sans ictère.

Nous avons vu que le malade de SÉNÈQUE n’a présenté qu’un seul symptôme : un melaena abondant et répété dont la cause n’a été découverte qu’à l’opération. C’est donc tout le problème des grands melaena de cause inconnue que soulève cette forme clinique.