VARIETE INTESTINALE

C’est la plus fréquente, nous l’avons trouvée dans 22 cas sur 42.

AU POINT DE VUE ANATOMIQUE c’est la forme la plus extensive et celle qui se complique le plus.

N'existaite

— Un envahissement important du duodénum dans 6 cas.

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— Un envahissement de la tête pancréatique dans 4 cas. — Des métastases ganglionnaires dans 2 observations. — Des métastases hépatiques dans 7 observations.

— Des complications infectieuses chez 10 malades.

AU POINT DE VUE CLINIQUE. — Le cancer intestinal réalise le plus souvent un ictère chronique par rétention, qui est dans la majorité des cas intermittent (16 fois) et rarement continu (4 fois).

Dans la forme pseudo-lithiasique et celle avec angiocholite d'emblée, le néoplasme était également d’origine intestinale.

Les douleurs sont fréquentes et ont été notées dans plus de la moitié des cas (13 fois sur 22).

La diarrhée est plus fréquente que dans la variété cholédocienne et existait chez 7 malades. Des hémorragies intestinales macroscopiques ont été observées dans 3 cas, et la recherche des hémorragies occultes a été positive toutes les fois qu’elle a été pratiquée.

Le tubage duodénal donne généralement les résultats suivants :

— Absence de bile.

— Présence de ferments pancréatiques ayant une activité normale ou diminuée.

— Présence de sang.

Pendant une période de rémission, dans la forme à ictère intermittent, il ramène un liquide hémorragique et contenant de la bile et des ferments pancréatiques. A la période terminale, le néoplasme peut oblitérer le canal cholédoque et Île canal de Wirsung et le tubage met en évidence un syndrome de rétention biliaire et pancréatique totale.

L'évolution se fait vers la mort, si la maladie est abandonnée à elle-même, dans un délai de trois à quatorze mois.

EN RÉSUMÉ

— Ictère intermittent s’accompagnant souvent de douleurs

et de diarrhée.

— Possibilité d’hémorragies intestinales.

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—— Fréquence des complications infectieuses hépato-biliaires.

— Au tubage, syndrome de rétention biliaire sans rétention pancréatique (dissociation cholélipasique), présence de sang.

2° VARIETE CHOLEDOCIENNE

Elle est plus rare que la précédente, mais est encore très fréquente (15 cas sur 42).

AU POINT DE VUE ANATOMIQUE. — Le cancer cholédocien peut présenter parfois 2 aspects spéciaux, réalisant soit une « infiltration en nappe » de la paroi du cholédoque, soit une « petite virole » à la terminaison de ce canal.

Dans cette variété, nous avons noté :

-— Un envahissement du duodénum dans 2 cas.

— Des métastases ganglionnaires dans 1 cas.

— Des métastases hépatiques chez 3 malades.

— Des complications infectieuses également chez 3 malades.

L'envahissement du pancréas n’a pas été signalé.

CLINIQUEMENT. — Les 15 cas se répartissent ainsi :

— Forme à ictère intermitent 10 cas.

— Forme à ictère continu 4 cas.

— Forme hémorragique d'emblée 1 cas.

Les douleurs sont fréquentes et existaient chez 8 malades.

Les troubles digestifs sont rares, et la diarrhée a été observée dans 2 cas seulement.

L’hémorragie intestinale abondante a été notée une fois. Le melaena occulte a été trouvé dans tous les cas où il a été recherché. Le tubage duodénal retire le plus souvent un liquide ne contenant pas de bile, mais renfermant des ferments pancréatiques et du sang.

L'évolution s’est faite vers la mort dans un délai de trois à douze mois.

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EN RÉSUMÉ

— Icitère intermittent, souvent douloureux, mais s’accompagnant rarement de troubles digestifs.

3° LA VARIETE WIRSUNGIENNE

Celle-ci est la plus rare et n’a été observée que 5 fois.

AU POINT DE VUE ANATOMIQUE. — Il y avait :

— Des métastases ganglionnaires dans 2 cas.

— Des complications infectieuses dans 3 cas.

Les métastases hépatiques, l’envahissement du duodénum et du pancréas n’ont été observés dans aucun cas.

CLINIQUEMENT. — Il se traduit :

— Tantôt par un ictère intermittent, 3 cas.

— Tantôt par un ictère continu, 2 cas.

Les douleurs existaient chez 2 malades et, des troubles digestifs chez 3 malades (dans 2 cas il s’agissait de diarrhée et dans un cas de constipation).

L'examen des selles révèle l’existence d’une insuffisance pancréatique.

Et le tubage, qui n’a été fait que dans un cas, a montré :

— Une rétention biliaire complète.

— Une rétention partielle du suc pancréatique (la quantité totale du suc pancréatique retiré, était très diminuée. De plus l’aclivité lipasique du suc était très abaissée, tandis que l’activité trypsique était normale).

— La présence de sang dans le fique duodénal.

Il est logique de supposer que dans cette forme, on pourra avoir une rétention biliaire et pancréatique totale.

L'évolution s’est faite vers la mort dans un délai de trois

mois et demi à onze mois.

EN RÉSUMÉ

— Ictère tantôt intermittent, tantôt continu.

— Fréquence des douleurs.

—— Troubles digestifs importants.

— Signes d'insuffisance pancréatique mis en évidence par l'examen des selles.

— Fréquence des complications infectieuses.

— Au tubage, syndrome de rétention biliaire et pancréatique.

En somme, nous constatons qu'aucune des trois variétés n’a vraiment de signes particuliers qui permettent de la différencier. Aussi en présence d’un cancer de l’Ampoule de Vater, il nous paraît bien difficile de dire cliniquement s’il s’agit d’un cancer intestinal, ou d’un cancer cholédocien ou d’un cancer Wirsungien. Et en pratique, on ne peut faire que des hypothèses.

Par exemple :

1° On pensera à un nréoplasme d’origine intestinale : lorsqu’on se trouvera en présence d’un ictère intermittent, s’accompagnant de phénomènes douloureux et de diarrhée.

— lorsqu'il existera une hémorragie intestinale abondante.

— lorsque le liquide duodénal ramené au tubage sera très fortement hémorragique et renfermera des ferments pancréatiques.

2° On pensera à un cancer d’origine Wirsungienne. —- Si l’ictère est douloureux et s’accompagne de troubles digestifs marqués.

— S'il existe des signes d'insuffisance pancréatique nette et si le tubage révèle un syndrome de rétention biliaire et pancréatique.

En pratique, il importe peu que l’on ne puisse pas reconnaître la variété du cancer, mais ce qu’il faut c’est porter précocement le diagnostic de cancer vatérien pour faire opérer le malade le plus tôt possible, avant que la rétention biliaire ait retenti sur l’état général.