TRAITEMENT

La seule thérapeutique efficace que l’on puisse opposer au cancer de l’ampoule de Vater est l'intervention chirurgicale.

Ce cancer réalise des conditions favorables à un traitement chirurgical. En effet, il forme une petite tumeur noduluire, généralement du volume d’un pois, et bien limitée. Entouré d’une coque fibreuse, il envahit rarement les tissus voisins et lorsqu'il se généralise ce n’est que tardivement.

De plus, en raison de son siège à la terminaision des canaux biliaire et pancréatique, il se manifeste rapidement par des signes cliniques nets, et son diagnostic peut être fait précocement.

Deux grandes variétés d’intervention ont été pratiquées

1° Les opérations palliatives.

2° Les opérations curatives.

Sur les 51 malades de notre statistique, 28 ont été operés. 14 ont subi une intervention palliative et 14 une intervention radicale.

1° OPÉRATIONS PALLIATIVES. — Elles consistent à établir un drainage externe ou une dérivation interne de la bile.

a) Le drainage externe a été pratiqué dans un très petit nombre de cas (4). Et on a fait :

Tantôt une cholécystostomie.

Tantôt un drainage du cholédoque.

Chez le malade de M. Cuiray et chez celui de MM. BLocx, CaroL1 et LAFFITE, en raison du mauvais état général et des signes d’angiocholite, on n’a pu faire qu’une cholécystostomie.

La cholédocotomie avec drainage du cholédoque a été exécutée dans deux cas :

dans celui de THiRozoix, le chirurgien après avoir incisé le cholédoque pour l’explorer, et après avoir constaté que la tumeur vatérienne était inexlirpable, s’est contenté de drainer la voie biliaire principale ;

et dans un cas de HARTMANN (6° observation). Le malade avait un état général très altéré et présentait des signes d’infection grave. HARTMANN ayant retiré du cholédoque plusieurs calculs, pensa qu’il s’agissait uniquement d’une lithiase infectée et draina le cholédoque. Le néoplasme de l’ampoule ne fut reconnu qu’à l’autopsie.

En somme, on n’a eu recours au drainage externe que dans des conditions tout à fait particulières : chez des malades infectés et en mauvais état.

b) La dérivation interne a été réalisée dans 10 cas.

On a fait :

7 fois une cholécysto-gastrostomie,

1 fois une cholécysto-duodénostomie,

et 2 fois une cholécysto-jéjunostomie.

« La création d’une anastomose entre la vésicule biliaire et les cavités digestives, écrit HARTMANN, très supérieure à la fistulisation de la vésicule, reste toutefois une intervention insuffisante qui ne trouve son indication que dans les cas où il existe des propagations ganglionnaires ou autres. Ce qu'il faut, c’est s’attaquer à la cause de la rétention biliaire, à la tumeur qui obstrue la papille. »

2° OPÉRATIONS CURATIVES : Si on veut obtenir une guérison durable, il faut pratiquer l’opération radicale, c’est-à-dire enlever la tumeur.

Mais cette intervention est beaucoup plus traumatisante et beaucoup plus délicate à exécuter que la simple dérivation biliaire. Aussi, ne doit-elle être tentée que chez les sujets ayant un état général satisfaisant, et que dans les cas où la tumeur est encore suffisamment limitée.

La majorité des chirurgiens se sont contentés de pratiquer

l’ablation simple de la papille vatérienne. D’autres jugeant cette opération insuffisante ont proposé la résection circulaire du duodénum.

Dans les 14 cas ayant subi le traitement radical, on a réalisér:

1° 12 fois la papillectomie simple ;

2° 1 fois la papillectomie avec excision d’une bande assez large de la paroi duodénale (Observation de CUNÉO).

3° 1 fois la résection circulaire du duodénum (chez le malade de LACHAPELLE et DUMON).

1° Dans la papillectomie simple, on incise la muqueuse tout autour de la base de la papille, on tire sur la tumeur qu’on libère avec la couche de tissu fibreux qui l’entoure, puis on sectionne le canal cholédoque et le canal de Wirsung. L’ablation est alors terminée.

On peut abandonner la plaie duodénale à elle-même.

Cependant, certains chirurgiens ont pratiqué la suture du canal cholédoque à la muqueuse duodénale au niveau de la perte de substance, mais ils ne se sont pas occupés du canal de Wirsung.

Dans une seule observation, toutefois (celle de Doca et Van BEVER) le cholédoque et le canal de Wirsung ont été suturés à la muqueuse duodénale ;

2° Si l’opérateur fait une papillectomie avec résection d’une bande de paroi duodénale, il doit toujours suturer le cholédoque et si possible le canal de Wirsung, et fermer ensuite la brèche duodénale.

CuNÉoO, au cours de son intervention, après avoir fixé le cholédoque, a suturé la partie inférieure de la perte de substance, mais il lui a été impossible d’apercevoir la lumière du canal de Wirsung.

La plupart des chirurgiens ont fait suivre la papillectomie simple ou la papillectomie avec résection duodénale d’une dérivation biliaire.

Chez un de nos malades personnels, on a établi un drainage du cholédoque.

Dans le cas de JEANNIN et DESLANDRES, on a pratiqué dans un premier temps une cholecysto-gastrostomie et dans un deuxième temps l’ablation de la tumeur.

LAUWERS déconseille l’anastomose gastrique, car pour lui « Le Chyme stomacal reflue manifestement à travers l’anastomose au moment des contractions de l’antre pylorique et altère à plus ou moins longue échéance la muqueuse vésiculaire ». Aussi, préconise-t-il la cholecysto-enterostomie en Y de MonrProriT, qu’il a d’ailleurs réalisée chez ses üeux malades.

HARTMANN a fait, chez ses premier et deuxième malades, une réimplantation duodénale du cholédoque.

3° La Résection circulaire du duodenum a été décrite théoriquement par COTTE en 1909.

Cette ‘intervention longue et choquante comporte deux temps. Dans un premier temps, on fait une duodenostomie exploratrice pour vérifier le diagnostic de néoplasme de Ï’Ampoule et pour se rendre compte de l’opérabilité.

L’incision duodénale est alors refermée et, on pratique une gastro-entérostomie postérieure et une exclusion du duodénum qui est sectionné à l’union de la première et de la deuxième portion.

Quelques jours, ou quelques semaines plus tard, dans un deuxième lemps, on exécute le décollement duodéno-pancréatique.

On enlève les ganglions duodéno-pancréatiques.

On sépare le duodénum du pancréas, on libère le choiédoque dans sa portion rétro pancréatique et le canal de Wirsung sur une longueur de 2 cms.

On pince et on coupe ces deux canaux, on sectionne ensuite le duodénum au-dessous de l’ampoule. On ferme le bout duodénal inférieur et on implante le canal de Wirsung dans la troisième portion du duodénum. On fait ensuite une cholédoco duodénostomie ou une cholécystoentérostomie après avoir ligaturé le cholédoque.

PAUCHET, dans un article de « La Clinique » du 5 novembre 1909, analyse l’opération de COTTE et pense que « cette intervention doit donner de bons résultats éloignés ».

Il propose, cependant, d’apporter à la technique de COTTE une modification et conseille de faire dès le premier temps une cholécystoduodénostomie. Il écrit : « Dans une première séance, je ferais la duodénostomie, une gastro-entérostomie postérieure à l’aide d’un bouton de Murphy et la section du duodénum au ras du pylore.

Je fermerais en cul de sac le bout duodénal, j’aboucherais le fond de la vésicule avec le pylore.

Dans la deuxième séance, 15 jours après, j’extirperais la deuxième portion du duodénum, je fermerais le cholédoque en cul de sac et, j’aboucherais le canal pancréatique dans lintestin. »

LENORMANT, dans un article de la « Presse Médicale » du 8 février 1913, émet une opinion semblable à celle de PAUCHET et, préconise de faire dès le premier temps la dérivation de la bile.

Cette intervention est très grave. Elle a été réalisée dans plusieurs cas à l’étranger. En France, seul le malade de La- CHAPELLE et DUMON a subi une duodéno-pancréatectomie partielle.

Résultats.

1° LES OPÉRATIONS PALLIATIVES ont donné les résultats suivanis :

Sur les 14 opérés :

10 sont morts dans les jours qui ont suivi l’opération,

4 ont eu une survie plus ou moins longue.

Le premier malade de BRULÉ a survécu un an à sa cholécysto-duodénostomie. Il a été emporté par des métastases hépatiques.

Le malade BOLGERT est mort 4 mois après sa cholécystogastrostomie, et a fait lui aussi un néoplaseme secondaire du foie.

Le malade de BLOCH, CAROLI et LAFFITE, qui a eu d’abord une rholécystostomie, puis une cholécystogastrostomie, est mort 2 ans après sa première opération.

Le deuxieme malade de BRULÉ allait bien quelques jours

après son opération.

I1° LES OPÉRATIONS CURATIVES ont donné quelques résultats encourageants.

a) La papillectomie a été pratiquée dans 13 cas :

— Dans 6 cas, la mort est survenue dans les jours qui ont suivi l'intervention ;

-— Le premier malade de HARTMANN a fait deux mois après l'opération un cancer secondaire du foie ;

— Le malade de CARNOT allait bien trois mois plus tard ;

— Celui de JEANNIN et DESLANDRES allait bien deux mois plus tard ;

— LAUWERS a suivi son premier malade pendant 3 ans et 10 jours et son deuxième malade pendant 9 mois. Tous deux étaient en bonne santé.

— HARTMANN a obtenu un résultat excellent chez son deuxième malade, qui se portait bien 4 ans après l'intervention ;

— Le troisième malade de HARTMANN n’a été suivi que très peu de temps.

b) Dans le cas de LACHAPELLE et DUMON, où on a fait une duodénopancréatectomie partielle, la mort est survenue 24

heures après.