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À l'ouverture abdominale, on constate un gros foie jaune verdâtre de stase biliaire ; la dissection des voies biliaires les montre d'apparence normale. Leur ouverture ne révèle aucun calcul dans les canaux hépatiques, cystite ou cholédoque, mais dans l’ampoule de Vater existe une petite concrétion brunâtre et friable, de La grosseur d'un grain de mil. La section de l’ampoule de Vater révèle un petit néoplasme de sa portion pancréatique, d’ aspect blanchâtre et déliq uescent en son centre.

Le reste du pancréas est normal.

Le foie à la coupe est un foie de rétention biliaire. On trouve une dizaine de petits abcès blanchâtres avec une goutte de pus en leur centre. L'un d’eux affleure Ja périphérie et entraîne une petite plaque de périhépatite simulant une tache de bougie.

Les poumons sont œdémateux avec splénisation de leur base. On y retrouve plusieurs microabcès analogues à ceux du foie.

Le cœur est normal, ainsi que la rate et les reins.

Ainsi, ce cancer vatérien s’est traduit par un tableau d'ictère par rétention, légèrement variable, sans grandes douleurs, Mais le fait dominant est l’évolution parallèle d’un syndrome infectieux sévère qui s’est poursuivi pendant toute la durée d’une évolution de 45 jours. L’infection d’allure septicémique frappait en même temps que les voies biliaires, le foie et les reins, et cette hépato-néphrite a continué à évoluer malgré le drainage des voies biliaires.

La naäture septicémique de l'infection est montrée, non tant par les résultats de l’'hémoculture (Car le colibacille trouvé peut être interprété comme un germé de sortie) que par. les déterminations septiques secondaires, hépatiques, pulmonaires, et du plancher de la bouche. L'apparition de l’angine de Ludwig terminale

semble bien montrer que le germe en cause était un

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anaérobie. IL s'agissait donc de septicémie gangréneuse. À

Ainsi; l’infection a dominé la scène clinique de ce cancer vatérien, pendant toute son évolution, et c’est finalement une complication septique qui a enlevé la malade.

Un autre fait mérite d’être mis en évidence, c’est la disproportion entre le caractère limité de la tumeur et la sévérité des accidents infectieux survenus mâälgré des lésions de dilatation peu accusée des voies biliaires.

Ici encore, on ne peut manquer d’être frappé par le minuscule cancer d’emblée infecté ayant entraîné un farcissement du foie, et des poumons par des microabcès, et l’angine de Ludwig terminale.

L’observation suivante est tout à fait comparable. Les mêmes remarques s’y appliquent. Elle a été publiée en juin 1939 dans le Bulletin de la Soc. Méd. des Hôpitaux.

O8s.'TII. — (MM. J. Caroli, M. Lévy-Bruhl et P. Raynaud)

M. R.., âgé de cinquante-deux ans, employé retraité des chemins de fer, habitant l’île de Groix, a été examiné par l’un de nous pour la première fois avec le docteur Perdreau, d’Asnières, le 18 janvier 1939. D’une constitution robuste, aÿant vaguement ressenti depuis un an, par intermittence, une simple pesanteur de l’hypocondre droit, il est pris ‘subitement, en vacances à Paris, le 10 janvier. d'accès fébriles, du type paludéen, précédés de frissons extrêmement violents. Leur caractère le. plus remarquable était non seulement la courte durée de l’ascension fébrile à, 40°, mais leur répétition tous les jours, quatre fois, pendant chaque nycthémère. Dans l'intervalle des accès fébriles, le malade paraissait bien disposé. Cette période anictérique dura six jours.

Au septième jour de la maladie survint ‘un ictère presque flamboyant, avec décoloration dés matières, éholurie et

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cholalurie, dont. le début coïncida avec une poussée d’herpès labial. .Au troisième jour de l’ictère, au neuvième jour de la maladie, l’état général, jusque là conservé, s’aggrava et le malade entra progressivement dans un état de torpeur d’où, cependant, il était facile de le tirer au cours de l'interrogatoire. Nous avons surtout pensé, au cours de notre examen, à la possibilité d’ une angiocholite particulièrement sévère, compliquant un calcul latent du cholédoque. C’est pourquoi nous avons demandé, ayant fait entrer ce malade d’urgence dans le service du professeur Cunéo, au docteur J.-Ch. Bloch de bien vouloir pratiquer de toute urgence une cholécystostomie de dérivation, sous anesthésie locale, malgré le peu d’espoir que laissait un état général aussi profondément touché. Les prélèvements de sang pratiqués avant l'intervention ont donné les résultats suivants

GR., 4.080.000 ; G.B., 18.000 ; polvnucléaires neutrophiles, 90 p. 100 ; mononucélaires, 3 p. 100 ; lymphocites, 6 p. 100 ; monocytes, 1 p. 100 ; -urée sanguine, 2 grammes pour 1.000 ; urée urinaire, 15 gr. par litre.

L'hémoculture pratiquée avant l'intervention a donné un colibacille typique.

Ces détails bactériologiques sont donnés en opposition avec les résultats de la biliculture. Le germe provenant de la bile était le pneumobacille de Friedlander.

on — La mort est survenue vingt-quatre heures après l'intervention. Le foie est nettement augmenté de volume. À la coupe, on découvre une multitude de microabcès, en un certain point on tombe ‘sur un véritable clapier purulent. On étudie soigneusement la voie biliaire principale dont les dimensions apparaissent strictement normales, et qui ne contient pas de pus. Ce n’est qu’en étudiant la pupille de Vater, par voie duodénale, qu’on remarque qu’elle fait sous la muqueuse une petite saillie pisiforme, et nettement indurée. La section longitudinale de l’ampoule de Vater montre ultérieurement un simple épaississement d’allure fibreuse, intéressant, sur une hau-

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teur de 1 centimètre environ, la partie terminale du cholédoque. Nous n'avons trouvé aucun ganglion intéressé, L’aspect macroscopique faisait donc penser à une lésion fiprocicatricielle plus qu’à un carcinome.

À l’éxamen histologique, sur une coupe longitudinale, on observe une transformation néoplasique de la muqueuse, sur toute la hauteur de la lésion. I1 s’agit d’un épithélioma cylindrique avec forte réaction scléréêse et nécrose superficielle de la muqueuse. L'examen histologique du foie est rendu très difficile par l’altération diffuse de tous les éléments. On retrouve très facilement des abcès, de taille variable. Les reins sont congestifs, et les lésions cellulaires paraissent être attribuables surtout à une dégénérescence cadavérique rapide, la rate est augmentée de volume, et on retrouve une multitude d’abcès dans le poumon droit.

Il est à peine besoin de souligner le parallélisme de ces deux observations. Ici. le micro-cancer vatéfien a déclenché une ictéro-néphrite suraiguë à pneumo-bacille ,de Friedlander. L’infection initiale, angiocholitique, s’est produite sur des voies biliaires de calibre normal et a revêtu rapidement une allure septicémique.

Signalons en passant le problème que suscite la discordance entre les résultats de l’hémoculture qui a donné, comme dans notre cas,,un colibacille et de la biliculture où pousse un pneumo-bacille typique.

b) Description clinique des formes fébriles aiguës:

L'analyse de ces observations permet de décrire un type clinique des formes fébriles aiguës.