III. LE TRAITEMENT

Généralités:

. Nous ne nous occuperons à ce sujet que du traitement curiethérapique. Nous passerons en revue la technique employée par les différents auteurs, nous confronterons les résultats signalés et verrons aussi d’après nos propres cas l’espoir que nous pouvons fonder sur ce nouveau procédé de traitement.

Autrefois, le problème se posait d’une manière assez simple, si la tumeur est opérable, c’est-à-dire susceptible d’être enlevée d’une manière large, absolue et com-

plète, le chirurgien se charge de l’opération. Si au <on-

traire la tumeur est inopérable on confie le malade au radio-thérapeute qui le soumet au traitement par les rayons X. Les interventions chirurgicales dans Jœsophage présentent une gravité exceptionnelle. CHEVALIER- JACKSON ne dit-il pas: « L’œsophage ne supportera pas les opérations que le cerveau même peut supporter.» Les meilleurs résultats sont obtenus par l’extirpation de l’œsophage cervical. D’après une statistique de von HACKER on compterait une mortalité de 48 % consécutive à l’opération, pour ne pas parler des insuccès ultérieurs. Les résultats deviennent défavorables dès qu’il s’agit d’extirpation du cancer thoracique. Les accidents sont en général immédiats et variés. Ultérieurement les infections, puis les récidives sont la cause principale d’une issue fatale,

Dans ces conditions l’utilisation du radium — aussi sceptique fut-on sur son efficacité — semblait être: indiqué. L’échec est fatal si, soit après l’acte chirurgical, soit après là radiothérapie, il persiste des cellules cancéreuses. Nous nous tenons encore toujours à ce précepte que d’une manière générale on ne devra renoncer à l'exérèse chirurgicale, dans une espèce et une localisation données du cancer, qu'après qu’il aura été prouvé que les procédés radio-thérapiques donnent des résultats équivalents à ceux de la chirurgie; cela non pas en considération des cas isolés ou récents, mais en tenant compte de statistiques portant sur un nombre de cas suffisants pour exclure le hasard. Les chirurgiens devraient être en constante collaboration avec les histologistes. C’est par cette union intime du chirurgien, du pathologiste du cancer et du radiologiste que l’on obtiendra le maximum de guérisons compatibles avec l’état actuel de nos connaissances.

Principes de radiothérapie.

Au point de vue technique, la méthode est en pleine évolution. Son emploi se modifie et s’améliore presque quotidiennement. Il y a des méthodes d’application qu’on ne doit plus utiliser, car elles sont fatalement suivies d’échecs. Par contre il y a des techniques mieux mises au point qui donnent de meilleurs résultats et qui sont à recommander.

Pour pouvoir apprécier avec exactitude les résultats que peut fournir le radium appliqué au traitement d’un cancer donné, il est indispensable de s’astreindre à des règles rigoureuses de technique. U importe de réaliser

une irradiation aussi homogène que possible de la totalité de la tumeur, de traiter simultanément les zones d’ensemencement ganglionaire, de donner une dose telle qu’elle soit certainement stérilisante et non pas excitante

et de ne pas provoquer de lésions des tissus sains environnants. Le principe qui veut une irradiation égale

dans toutes les parties de la tumeur parait incompatible avec la loi suivante: l'intensité du rayonnement en des points donnés est inversement proportionnelle au carré de leur distance à la source radioactive. Les petites doses qui agissent favorablement sur le tissu malin immédiatement et en contact avec la tumeur peuvent être tellement. affaiblies quand elles atteignent des parties plus distantes de la tumeur, qu’elles ont plutôt un pouvoir stimulant qu’inhibitoire. Notons en passant que le champ optimum d'irradiation pour les sels de radium n’atteint qu’une profondeur de 1 1/2 à 2 cm. L’irradiation homogène de la masse néoplasique est donc difficile à obtenir et on se trouve en présence soit de la brûlure ou de l’inefficacité. La question semble être maintenant au point, M. REGAUD a tout récemment étudié les conditions d'efficacité et d’inocuité dans la radiothérapie. On évite la brûlure par de bons filtres de 0,4 mm. de plomp ou de 0,2 mm. argent, quant à la dose, des auteurs cherchent à l’augmenter allant jusqu’à 200 mg. de bromure de radium, d’autres restent fidèles aux doses de 60 mg. environ. Nous recevons ainsi une activité de rayons ultra-pénétrants, de quantité faible il est vrai par rapport au rayonnement total (1,8 %), mais son action est remarquable sur les tu-

meurs malignes et bien moins appréciable sur les tissus sains.

1 ana on Les appareils sont d’une grande ; ontaté Le radium est contenu dans des tubes de DomiNict d’une longueur de 2 à 3 cm. sur une épaisseur de paroi de 2à3 mm. constituant une forme extrêmement pratique pour porter un foyer de rayonnement dans une cavité naturelle. Entouré de leur filtre en argent ou en platine on cherche à éviter le rayonnement secondaire très nuisible pendant les applications qui tendent à devenir de plus en plus longues, par interposition d’une matière moins dense, gomme ou caoutchouc par exemple. Dans toutes les applications l'idéal exigerait:

19 L'adaptation exacte des préparations à la forme anatomique de la lésion (moulures).

2° Une mise au point irréprochable: contact assuré du foyer radiant avec le néoplasme pendant toute la durée de l’application sans modification possible sous l’action des sécrétions ou de toute autre influence de la part du malade.

3° Une application sans douleur, tout au moins suivant le mode le moins désagréable pour le malade, diminution de dangers: hémorragies, ensemencement.

4° Du point de vue économique: la diminution plus grande des frais du matériel.

La forme anatomique de l’æsophage et sa situation profonde devait tout naturellement indiquer la seule méthode sérieuse permettant le traitement au radium: celle de déposer des tubes de radium dans la lumière de l’æsophage à l’aide de longues sondes. Le traitement curiethérapique du cancer de l’œsophage se heurte à des facteurs défavorables tenant à la structure et à la situation de cet organe. Mince tube muco-musculeux, il traverse le médiastin postérieur en contact pendant son long trajet avec des organes importants: plèvre, bronches trachée, péricarde, aorte. Cette mince musculeuse est un bien fragile obstacle qui se laissera facilement forcer par la cellule cancéreuse. Cette péri-æsophagite néoplasique va rapidement envahir les organes voisins. Qu'un traitement curiethérapique efficace intervienne à ce moment, on verra toute cette masse néoplasique fondre et laisser à sa place une vaste perte de substances qui mettra en communication l'œsophage avec la trachée, la plèvre, etc.... complication amenant la mort plus ou moins rapidement. Il est donc indispensable de réserver le traitement aux cas de cancer limité à la paroi œsophagienne. Le procédé le plus recommandable serait l’introduction de foyers radio-actifs dans la tumeur elle-même réalisable seulement par des tubes très petits piqués au sein de la tumeur (la radiumponcture).

Mais les difficultés de technique trop nombreuses interdisent ces méthodes pour le cancer de l’œsophage.

Les premières tentatives datent déjà d’il y a 20 ans et sont toutes empiriques. Les premières notions sur le radium acquises, on traitait plutôt au petit bonheur et l’on soumettait le malade s’il pouvait le supporter à un traitement prolongé au radium, séances souvent répétées et à fortes doses. On procédait sans technique spéciale, sans contrôle, d’après les sensations du toucher. Des auteurs comme EINHORN, EXNER, BERGONNIÉ s’en occupèrent parmi les premiers en employant soit une sonde à mandrin sur laquelle était vissé le tube de radium, soit un tube simplement fixé à un fil pour pouvoir le ressortir. BERGONNIÉ, le seul fit un contrôle de l’emplacement des tubes par la radioscopie. En 1909, Hrzz William relate différents cas d’application de radium. Dans le premier cas il fit 5 applications de 50 mg. représentant une durée de 200 heures. Dans un autre deux applications pendant 30 heures, mais ces cas eurent une issue fatale. En 1912 pour la première fois, Gurzez relate à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris deux cas de guérison (deux ans) sur 26 cas traités purement palliativement. C'était l’ère des premiers tâtonnements. On avait grande confiance dans la puissance thérapeutique du radium. Les premiers effets du traitement se traduisaient par une sialorrhée très abondante qui semblait bien être la réaction salutaire du radium sur les cellules nocives, car le liquide avait une odeur fétide et sphacélique très prononcée. L’augmentation de calibre du point sténosé et une facilité plus grande de déglutition en était la suite. En général la repullulation de la tumeur était rapide. GUIZEZ croyait que les

échecs enregistrés jusqu’à ce jour étaient dus aux faibles doses de radium employées. Le traitement en général trop tardif est certainement une cause capitale d’insuccès. À côté de cela le problème présentait et présente encore trop d’inconnu du côté de la tumeur aussi bien que du côté du radium et les procédés d’application étaient certainement défectueux.

Pouvons-nous espérer un effet plus nettement cura-

tif de la part du radium et dans quelles conditions serons-nous en droit de l’espérer? Le traitement aura d’autant plus de chance qu'il satisfera aux principes suivants:

19 Action précoce sur une tumeur peu étendue;

29 Doses choisies en proportion avec la durée d’application;

3° Une irradiation homogène quoique Die à obtenir.

De plus en plus les données furent approfon£ies. On se laissait guider par les théories récentes, dont l’école française avait recherché la certitude. Surtout après la guerre des communications se multiplièrent.

Ricardo BoTEx dans une brochure parue en 1919 indique sa technique. Il se borne à vérifier la position de la tumeur à l’aide de l’œsophagoscope, et ensuite introduit le tube radifère placé à l’extrémité d’un ruban gradué en centimètres servant de conducteur. On peut ainsi surveiller tout changement de place du tube radifère. La dose est de 3 à 5 cgr. (les doses de ro à 20 cær. employées par d’autres auteurs lui semblent excessives). La durée des séances est de 6 heures avec intervalle pendant 4 à 8 jours. Au bout de 2 ou 3 heures de la première application on enfonce un peu plus le tube, car

ik se sera alors ro diee un érgissement. de la ae Ce qui permettra d'irradier toute l’étendue malade. Pour la mêmé raison on augmentera progressivement la grosseur de la sonde et des doses suivant la facilité avec laquelle la tumeur obéit au traitement. L’amélioration serait plus durable en faisant de nouvelles applications toutes les quatre à cinq semaines, alternées avec le cathétérisme de l’œsophage en laissant la sonde en place pendant 3 ou 4 heures.

Le Dr CHEVALIER- JACKSON utilise en général 100 mgr. contenus dans un petit tube et fixé par un anneau à un fil métallique maléable passé par un mandrin. Le tube mobile dans la direction du pointillé pourra se frayer plus facilement son chemin à travers la sténose. Dans des cas spéciaux de diverticules cancéreux, le tube à radium pourra même être couché au fond de la sténose. Le tout est laissé in situ pendant 2 à 3 heures. Les applications étant répétées un jour sur deux, dix fois environ.

Figure 1 La fixation du tube dans l’œsophage est une condition difficile à remplir. La certitude que le porteradium est en contact avec le tissu néoplasique ne peut

nous être donné que par l’œsophagoscopie. On peut s’en rendre compte par de fréquentes inspections. On a conseillé de surveiller la position de la capsule au moyen de la radioscopie. Cette méthode est passive d’objections à cause de son inexactitude, la position précise du retrécissement n’étant pas visible sans bismuth sur l'écran.

Comme les difficultés de technique résident surtout dans la mise en place du radium, on s’est ingénié à trouver un remède à cette situation. Ainsi MM. BENSAUDE et HILLEMAND ont eu recours au cathétérisme sur fil conducteur, fil avalé et ancré dans les intestins et permettant ainsi étant tendu, d’enfiler le tube de radium et de le faire parvenir au véritable lieu d’élection sans risque de perforation.

D’après GuIZEz on pourrait réaliser une bonne mise en place à l’aide des procédés que l’on a employé pour

la dilatation continue en cas de rétrécissement cicacn SR sn —

Figure 2

triciel. On peut se servir à ce sujet d’un drain à incubation d’une longueur supérieure à l’étendue du cancer. Ce drain (voy. fig. 2) renflé à son extrémité inférieure pourra grâce aux fenêtres pratiquées dans sa paroi être tendu par une baleine et permettra ainsi son passage par le détroit cancéreux. Il reprendra, la baleine retirée, sa forme conique. De même l’extrémité supérieure a un bord élargi pour être maintenu au-dessus de la sténose. Le tout sera fixé par deux ou trois fils de soie rigide.

Dans des cas de gastrostomie une technique toute nouvelle vient d’apporter des chances de succès bien supérieur par le procédé du fil sans fin. Le Dr SARGNON de Lyon et le Dr Lepoux à Bruxelles se sont spécialisés dans cette étude. Par ce dernier notamment la gastrostomie est pratiquée obligatoirement, pour permettre l’alimentation du malade, mettre l’œsophagoscope au repos et employer sa méthode du fil sans fin. A ce sujet il dit: « La gastrostomie faite sous novocaïne est tout à fait bénigne et toute objection doit tomber devant l’inéluctabilité de l'issue fatale, si on ne met pas en œuvre tous les moyens thérapeutiques. »

Un fil relié à du plomb est dégluti et sera repêché dans l'estomac. L'appareil porte-radium, composé d’une chaîne de tubes est passé sur le bout supérieur de ce fil, rattaché au bout inférieur, sortant par l’ouverture de la gastrostomie, formant un fil sans fin. La mise en place est effectuée sous l’écran radioscopique et sous le contrôle de la bouillie bismuthée. LEpoux emploie des doses faibles espacées pendant 10 jours arrivant ainsi à la dose de 10 à 20 med. !).

1) Dans 100 mgr. de radium-élément il se détruit 7,51 millicurie d’émanation par heure. 20 mcd. en 10 jours correspondent à 2 mcd. en 24 heures, c’est-à-dire 11,11 radiumélément.