PAIE FE TR

paisseur qui achève la filtration des rayons mous. Ces sondes ont à la partie supérieure de la zone qui porte le radium un rebord circulaire empêchera l’appareil qui de glisser plus en avant et le maintiendra à la bonne place.

Une application unique d’une durée de 24 heures seulement mais à la dose plus forte de 62 mg. équivalant à 17 mcd. détruit, semble avoir donné au Dr Cor- LET des résultats favorables. Le siège du néoplasme est repéré au cours d’une première œsophagoscopie qui renseigne sur la perméabilité de la sténose. Une sonde demi-rigide fendue au ciseaux près de son œil pour y introduire le tube de radium est destinée à pénétrer dans la sténose néoplasique; un épaulement de gaze comprimé par des circulaires en fil de soie empêche la sonde de descendre trop profondément dans la sténose et de la dépasser. La sonde est maintenue en place par quelques fils qui l’attachent aux dents, et par d’autres fils fixés à la joue avec du leucoplaste.

Le Dr Guizez qui depuis le commencement de 1900 s'occupe du traitement du cancer de l’œsophage a publié maintes fois sa manière de la traiter. Dans ces 4 dernières années sa technique s’est peu à peu précisée. La condition indispensable pour pouvoir faire les applications de radium demande que la sténose ne soit point devenue complète, c’est-à-dire qu’il persiste encore dans l’œsophage un pertuis suffisant pour que l’on puisse y introduire la sonde porte-radium. L’emploie des tubes de radium engainé d’argent de 4/10 mm. et de 3 /ro mm. platine attachés à un fil de cuivre et fixés dans une sonde olivaire n° 20; il est utile que le radium soit réparti en deux ou trois tubes pour que l’irradiation complète du canal soit atteinte. Les doses de bromure de

radium nécessaires sont d’au moins 10 à 12 cgr. (5 à 6 cgr. dans chaque tube), en application pendant une durée de 4 à 5 heures environ mais ne pouvant dépasser 7 à 8 heures. En raison des réactions inflammatoires toujours possibles, il faut tâter la sensibilité de l’œsophage et la première séance ne dépassera pas 4 heures. Un intervalle de 4 à 5 jours doit exister entre chacune des premières séances, même 8 pour les dernières, au total une application de 40 à 50 heures est nécessaire.

À Lyon le Dr SARGNON, dont les cas ont été rassemblés dans une thèse de BERTHOLLON, emploie une dose de 50 à 60 mer. de radium dans des tubes de DoMInict de 1/10 mm. de plomb et de 3/10 mm. argent placés dans une sonde en gomme introduite par voie nasopharyngée — la fixation est ainsi plus assurée — et laissée en place pendant 24 heures.

Toutes les techniques que nous venons de passer en revue se ramènent à deux modes assez nettes. Dans le premier cas, on emploie des doses très fortes, de r00 à 150 mg. de sel de radium (Gu1izEez, CHEVALIER- JACKsO N) introduites au niveau de la tumeur pendant un temps limité: 2 à 6 heures, séances répétées fréquemment à 2 et 8 jours d’intervalle. Dans le second on utilise des doses bien plus faibles, en dessous de 60 mg. (SARGNON, HAUTANT) pendant une durée prolongée de 24 heures à 4 jours.

Quelles étaient les idées théoriques qui décidaient du traitement ? Tous nos auteurs, dans les années 1920 à 1923 reposent leur technique sur le principe fondamental de ce qu’on appelle en radio-thérapie profonde: le traitment unique. Effectivement il a été constaté souvent que les malades qui présentaient par la suite

les meilleurs résultats thérapeutiques n’avaient pour la plupart reçu qu’une seule application de radium. D'autre part à la suite de recherches, entreprises en partie avec NOGIER, le D' REGAUD à démontré que plus on répète les irradiations, espacées mais insuffisantes pour tuer les cellules néoplasiques, plus le cancer devient radio-résistant et se vaccine, et plus les éléments normaux au contraire deviennent radio-sensibles. Dans ces conditions tous les effets produits concourent à un mauvais résultat final. En pratique qu’en résulte-t-il ? nous savons que la durée d’évolution de toutes ces cellules cancéreuses, du repos à leur division ne se fait pas à une heure déterminée Dans une tumeur prise en totalité par exemple il y a des parties longtemps en repos, soit par suite de la mauvaise nutrition ou de compression de ses éléments à force d’un accroissement trop rapide, soit par la barrière qu’impose à l’envahissement un tissu conjonctif résistant et difficile à écarter. D’autres parties se multiplient au contraire activement. De même chaque cellule elle-même a son cycle de croissance personnel. Une fois en repos, une fois en division, sans rythme précis, la division de l’une correspond au repos d’une autre. D'après ces travaux nous savons qu’une portion de cancer exige une période de huit jours au moins pour la régénération de ses cellules. La radio-sensibilité étant la plus marquée pendant la division nucléaire il s'agira de surprendre les cellules au moment de leur caryokynèse. À cet effet une irradiation de 8 jours devrait être indiquée. Parmi nos auteurs cependant certains utilisent une dose unique pendant 4 jours seulement. Sous l’action continue : la résistance des cellules diminue graduellement

pendant l’état de repos, entre les divisions et surtout pendant la division. Sans même faire intervenir le rythme des divisions des cellules, il n’est pas surprenant qu’une action physique continue et prolongée quoique d’une intensité faible, désorganise la matière vivante mieux qu’une action similaire d’intensité forte mais de courte durée. Certains éléments cancéreux peuvent | tout de même échapper à l’action du radium, mais le tissu conjonctif est là qui va achever ce que le rayonnement à commencé. Il importe donc au plus haut point de respecter ce tissu conjonctif. Or que se passe-t-il au cours d’irradiations continues? Les tissus généraux ne sont pas renouvelés, ce sont les mêmes éléments anatomiques qui reçoivent les rayons et accumulent leurs effets et voient de ce fait leur résistance diminuer.

De même le traitement très intense est une erreur . en effet, lorsqu'on emploie de très fortes doses, le radium ne peut être employé que durant un temps très court, il y a des cellules cancéreuses qui risquent d'échapper à la mort et la récidive ne se laissera pas attendre.

C’est ainsi que dans nos deux cas relatés en substance à la fin de notre exposé, nous nous sommes adressés à une méthode de rayonnement qui nous a semblé conforme aux théories actuelles. Il ne sera pas nécessaire de laisser pendant 8 jours le radium en place de façon continue, l’action des rayons s'étendant également sur les anaphases et les métaphases des divisions cellulaires, c'est-à-dire: les cellules irradiées s’appréteront ultérieurement à se diviser, mais frappées dans leur force vitale, elles entreront à ce moment en picnose et en nécrose, Avec des doses pas trop fortes (27 mg. de bro-

AR ro

mure de radium) nous irradions pendant 24 heures,

avec un jour d'intervalle pendant une durée de 8 jours,

tout en cherchant à dépasser largement par les tubes la zone néoplasique. Pour placer les tubes nous nous sommes servis chaque fois de l’œsophagoscope.

Il est certain que le traitement par le radium d’un cancer de l’œsophage est autrement difficile que celui d’un cancer de la peau. Les difficultés peuvent tenir:

I. à l’état du malade et dans certains cas elles aboutissent à de véritables contre-indications. Trop souvent le malade nous arrive à une période avancée de sa maladie, il est amaigri, même en voie d’inanition et par suite en réaction de défense moins énergique. Suivant GuizEz les vrais contre-indications du traitement seraient :

1° un état de deshydratation avancé (le waterhunger des auteurs américains),

29° une disphagie complète qui nécessiterait une gastrostomie ou une intubation caoutchoutée,

3° la paralysie récurrentielle ou des hémorragies graves, indices d’une extension trop avancée du cancer ne pouvant par le traitement que vous attirer des désagréments.

II. Elles peuvent tenir aussi à la nature et à l’extension du néoplasme. Nous nous heurtons à toutes les variétés de formes, de siège, de dimensions que nous connaissons déjà avec leur impossibilité d'irradiation homogène, condition primordiale d’une action manifeste, Nous savons que les lésions microscopiques peuvent très bien avoir une étendue de x à 2 cm .en plus que les lésions macroscopiques vues directement, Les renseignements à posséder doivent être en tous cas:

la situation, la hauteur, le calibre, la nature du cancer. Les procédés d’application se limitent jusqu'ici à la mise en place précise des tubes. D’après les auteurs, la plupart des applications ont été faites sans gastrostomie, cette opération paraissant à quelques-uns inutile et le principal avantage dela curiethérapie leur paraît être de l’éviter précisément. Nous en sommes encore toujours à l’application par les sondes qui elles-mêmes provoquent un réflexe de déglutition susceptible d’amener un déplacement. La fixation naso-pharyngienne nous semble joindre à une grande facilité de mise en place le maximum de sécurité avec un minimum de désagrément. Les irradiations insuffisantes doivent être rejetées à cause de leur danger de vaccination des cellules cancéreuses. Dans ces conditions elles ne peuvent être efficaces que vis-à-vis de tumeurs de petit volume, tandis que presque toutes les tumeurs de l’œsophage venues au traitement montraient une étendue minimum de 2 à 3 cm. pour ne point parler de lésions microscopiques cachées.

Résultat de la curiethérapie:

La grande variété des techniques que nous avons exposées montre clairement que toute la méthode est encore en évolution. Les résultats donnés par les différents auteurs s’en ressentent.

Pour les travaux d’avant-guerre (Guizez, William HILL, EXNER, TscauDi) les auteurs manquent de clarté, leurs observations sont souvent mal prises, tendancieuses. Les examens œsophagoscopiques, surtout ceux postérieurs au traitement sont bien souvent négligés. L'action nécrosante sur la cellule néoplasique

donnant une augmentation du calibre de la sténose, est prise comme signe de victoire. Au début, l’action calmante est la première et la régulière, Diminution des douleurs et de la dysphagie, diminution de la sialorrhée et de l’expectoration, cessation précoce du spasme surajouté, expliquent l’amélioration du malade qui, 3 à 4 jours après le traitement peut de nouveau s’alimenter. Seulement de là à conclure à une guérison durable, il y a un long chemin. En général, la récidive est rapide. Peu à peu et surtout après la guerre les résultats devraient devenir plus encourageants.

Nous avons devant nous une statistique de Micrs et KiMBOROUGE sur 45 cas dont 34 devaient être traités seulement palliativement, c’est-à-dire devaient mourir. Leurs doses, réparties en trois tubes étaient de 3 fois 50 mgr. en 6 heures et pour 6 jours. Sur 11 cas, dont ils espéraient une amélioration sensible, dix morts et x vivant encore après 18 mois. Pour leur statistique ils ont fait un tableau de longévité, la survie étant en général en proportion inverse avec l’évolution et la sévérité de l'affection. Un autre tableau laisse constater l'effet de la longueur de la maladie avant le traitement avec les résultats acquis, résultat néfaste quand les symptômes se manifestent de longue date.

BERTHOLLON donnant les cas traités par SARGNON à Lyon, rapporte 11 cas, 8 morts, 1 à 3 mois après l'application du radium et 3 malades en traitement depuis peu, nous sommes en 1920, qui sont morts depuis.

Le Dr CHEVALLIER-JACKSON, dans un récent traité, dit: « Actuellement le cancer de l’œsophage à une mortalité de 100%, mais il y a de bonnes raisons de croire que les chirurgiens présenteront un certain pourcentage

de guérison, quand les médecins auront pris l’habitude d'adresser rapidement à l’œsophagoscopiste tous les malades présentant la plus légère anomalie imputable à l’œsophage. Parlant du radium, il dit: «Je n’ai pas vu avec le radium des résultats justifiant l’insistance à préconiser son emploi dans les cas susceptibles de traitement opératoire. J’ai vu des effets marqués dans des cancers œsophagiens inopérables, mais jusqu'ici pas de guérison absolue ».

BoTEz, dont nous avons relaté la technique, conclut son travail par la phrase: «somme toute, les effets du radium dans les cancers des premières voies digestives sont inférieurs, en général, à ceux du traitement opératoire et même quand ils sont favorables, on doit soumettre le malade à une surveillance prolongée dans la crainte de récidive. »

Le Dr SARGNON ayant fait avec M. le Prof. BÉRARD une enquête internationale sur cette question, a dû remarquer à la Société Nationale de Médecine et des Sciences Médicales de Lyon du 7 mars 1923 que les radiothérapeutes, y compris les Américains ont tous répondu, sauf un, qu’il n’a pas nommé, qu’ils n’avaient pas encore observé de cas de guérison.

C. W. HaNroRD de Chicago relate une série de I5 Cas personnels dont 4 lui parurent guéris, 5 autres restèrent toute une année sans récidive. Mais les conditions d'opération n'étaient point exposées dans l’article.

Le Dr CoLLrET, au Congrès Français d’Oto-Rhino- Laryngologie de 1923 expose 10 observations dont neuf sont morts en l’espace de quelques mois, un seul a résisté pendant toute une année.

Restent enfin les nombreuses publications du Dr Gur-

A Sn ce

ZEZ, Où par la masse même des observations, des cas heureux ont pu être notés. 108 cas d’après sa communication à la Société de Médecine de Paris en 1921 ont été traités par lui au radium, dont plusieurs marquent une survie de plus de 18 mois, 4 à 5 même (de loin la minorité) ont passé leur deuxième année en bon état, Ce qui rehausse ces observations, c’est que dans quelques cas on a pu vérifier œsophagoscopiquement la disparition du cancer. Il résume ses expériences sur les effets du radium dans les trois énoncés suivants:

19 D'après le siège: les cancers de l’extrémité toute supérieure et ceux de la région cardiaque ont paru peu modifiés par ces applications, sans doute à cause de l’envahissement par la tumeur des régions voisines: en haut larynx et hypo-pharÿynx, en bas, l'estomac.

2° Au point de vue macroscopique: les formes sai” gnantes et très bourgeonnantes sont plus difficilement attaquables par les applications de radium.

3° Il ne lui a pas paru, au contraire, qu’il y ait une relation bien évidente entre telle ou telle forme histologique et les résultats obtenus.

Depuis lors, nombre d’autres cas se sont ajoutés à sa liste d’observations, il en compte près de 300, sans que la proportion de guérisons de tout au plus 3 à 5 % se soit élevée.....

Tout commentaire affaiblirait semble-t-il la portée de ces statistiques. Les résultats immédiats obtenus par la curiethérapie sont incontestables, mais on ne peut suivre l’histoire ultérieure des malades sans éprouver une déception profonde. En attendant on doit se garder de prononcer contre la curiethérapie une condamna-

= Na el

tion prématurée; mais vraiment après la lecture de ces résultats, on ne peut se défendre de penser que pour

le cancer de l’œsophage, dans l’état actuel de nos connaissances, les victoires du radium apparaissent, suivant une forte expression de LACORDAIRE comme des « victoires blessées à mort ».

Régression de la tumeur:

Il sera intéressant d’étudier en détail la régression de la tumeur par les rayons X.

Domiwict dit que la régression se fait en quatre périodes:

19 Période d’incubation et de diminution de la douleur (analgésie dans les 24 heures).

2° Période de flux plasmatique durant 3 à 8 jours (antiseptique à arrêt de fermentation et antiphogistique,

résultat: production de sphacèles et escharres sanieuses).

3° Période de régression proprement dite du 12 au

15° jour par modification rétrograde de la vitalité des cellules cancéreuses.

4° Phase de cicatrisation: disparition de l’œdème des tissus voisins, cicatrice d’un blanc rosé.

Nous assistons ainsi à une véritable fonte des cellules cancéreuses et en même temps au rajeunissement du tissu conjonctif qui arrive à dissocier les cellules cancéreuses mortes et à prendre leur place, car dans ces cancers irradiés, l’évolution clinique favorable, coïncide

avec une défense active du stroma et les cas de récidive.

rapide avec une absence de cette réaction de défense.