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Addendum.— Le malade qui a fait l’objet de cette lecon a vécu jusqu'au 7 avril 1904. Depuis deux ou trois mois il ne se nourrissait presque plus, avait de la diarrhée, le plus souvent sans moœlena.

A plusieurs reprises on a dû le tuber à jeun et lui laver l’estomac ; on a retiré jusqu'à 1 litre de liquide noirâtre, souillé de résidus alimentaires, exhalant une forte odeur butyrique.

Pour l’empêcher de souffrir, on lui a fait des injections de morphine. Il est tombé peu à peu dans un état de torpeur et de demi-sommeil et s’est éteint sans souffrances.

L'autopsie. dans les détails de laquelle nous n’entrerons pas, nous a révélé deux particularités intéressantes.

Le colon extrêmement distendu et recourbé en Z recouvrait entièrement, dans toute la hauteur de l’abdomen, la masse de l'intestin grêle et de l’estomac.

Cette disposition anatomique aurait pu à elle seule empêcher de sentir une tumeur même assez volumineuse.

L’estomac, entièrement caché par le colon, était notablement dilaté, rempli de sang digéré : il adhérait fortement au niveau de la grosse tubérosité à la rate et au diaphragme, et il présentait (c’est là le point le plus intéressant de l’autopsie) une double tumeur : l’une siègeant précisément au niveau où la grosse tubérosité adhérait ainsi aux organes voisins ; l’autre occupent

LERRTIREE.

la région pylorique. En ouvrant l'estomac le long de la grande courbure, et en examinant l’organe par sa face interne, il était facile de voir que les deux tumeurs étaient tout à fait indépendantes l’une de l’autre.

Elles étaient toutes deux ulcérées, bourgeonnantes. Celle de la région cardiaque s’enfonçait dans la partie adjacente de la rate et avait envahi le diaphragme.

Celle de la région pylorique adhérait faiblement au foie ; -elle était franchement annulaire. L’orifice, rigide, était manifestement insuffisant. Outre ces deux tumeurs principales, on observait de toutes petites saillies villeuses de la grosseur d’une jentille, et résultant vraisemblablement de greffe cancéreux.

Il existait également quelques érosions superficielles banales.

Les autres organes ne présentaient rien de particulier.

Notons cependant que le poumon gauche avait contracté de très fortes adhérences dans toute la hauteur du thorax, sauf au niveau de la base où il existait des fausses membranes fibrineuses récentes.

Les poumons étaient ulcérés; non tuberculeux.

Le cœur, volumineux, présentait une valvule mitrale rigide, épaissie et dilatée.

Les reins étaient un peu scléreux.

Le foie, le système nerveux n’offraient aucune lésion remarquable.

Au microscope, la tumeur stomacale présentait toutes les apparences du cancer alvéolaire vulgaire, sans dégénérescences cellulaires spéciales.

Dans un grand nombre de points, les cellules avaient conservé leur forme cylindrique; ailleurs, elles étaient métatypiques.

OBsERvATION VII

(MM. Ménétrier et Aubertin.)

Er Louis, charretier, àgé de 43 ans, entre, le 20 novembre 1901, à l'hôpital Tenon, dans le service de M. Ménétrier. Il se plaint d'amaigrissement et de faiblesse générale.

Les antécédents du malade sont bons : il n'’accuse aucune maladie antérieure et ne semble pas éthylique.

Depuis un temps que le malade ne peut préciser, mais qui paraît remonter à cinq ou six mois environ, il s’est affaibli et a maigri notablement. Pourtant ses troubles digestifs étaient peu marqués : il n’a jamais eu de vomissements, et, malgré un dégoût d'ailleurs peu marqué pour les matières grasses et la viande, il s’alimentait à peu près normalement. Néanmoins, la faiblesse augmentait de jour en jour, et c’est à cause de cette faiblesse qu’il entre à l'hôpital.

Le malade est, en effet, considérablement affaibli et anémique. Il reste couché toute la journée sans pouvoir se lever ni descendre au jardin. Il est amaigri, mais c’est moins l’amaigrissement que l’anémie qui attire l’attention. Son teint est pâle, sans bouffissure, sans tcinte jaune paille. Il à quelquefois des vertiges quand il s’assied. Les muqueuses sont décolorées,

la conjonctive est presque blanche. Pas de souffle au cœur ni

dans les vaisseaux du cou. Rien aux poumons.

Du côté de l'appareil digestif, on ne constate pas de vomissements, pas d'hématémèses ni de mœæléna ; pas de diarrhée ni de constipation. Le malade, qui avait êté pendant les premiers jours mis au régime lacté, ne tarde pas à réclamer à manger ; il s’alimente comme les autres malades ; tous les alimenjs sont bien iolérés, même la viande.

La palpation, maintes fois répétée de la région hypogastrique, ne montre aucune tumeur, ni aucune dilatation de

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l'estomac; pas d'ondulations péristaltiques, pas de clapotage. Pas de ganglions sus-claviculaires, axillaires, ni inguinaux.

Les urines ne contiennent pas d'albumine.

Malgré cette absence presque complète de symptômes gasiriques, étant donnée la cachexie rapide et la dénutrition du malade, on porte le diagnostic probable de cancer de l'estomac.

L'examen du sang donne les résultats suivants :

Globules rouges 1.476.000 Globules blancs 9.300

Formule leucocytaire :

Polynucléaires 49.44 | Mononucléaires 42.22 | p: 100.

Lymphocytes 8.33

Pas de globules rouges à noyaux.

L'examen du suc gastrique, pratiqué après le repas d’épreuve, ‘montre l’absence complète d'acide chlorhydrique au réactif de Gunzbourg. Aussi, bien que la formule hématologique s’éloigne assez notablement de celle qu'on est accoutumé à trouver dans les cancers (anémie plus considérable. leucocytose moins intense, mononucléose notable), le diagnostic de néoplasme gastrique se trouve définitivement confirmé.

D'ailleurs, la cachexie fit des progrès de jour en jour ; l’anémie et l’affaiblissement augmentèrent, sans que le malade ne cessât de manger : la teinte de la peau devint jaune paille.

Toujours pas de tumeur, ni de dilatation, ni de ganglions. Mais le 20 décembre, le malade eut, pour la première fois, une hématémèse marc de café, peu abondante, qui resta d'ailleurs uniqueet nes’accompagna que de quelques rares vomissements alimentaires.

Un second examen de sang, pratiqué le 29 décembre, donna les résultats suivants :

Globules rouges 1.353.000 Globules blancs 11.780

an y

Formule leucocytaire:

Polynucléaires 57.71 | Monucléaires ‘e Le p. 100.

Grands mononucléaires 6.34 Lymphyocytes 4.49

L’anémie a augmenté, ainsi que la leucocytose. Le taux des polynucléaires est remontésans cependant revenir à la normale. On note de nombreuses formes de transition entre les monucléaires granuleux et les polyclunéaires.

Les grands monucléaires sont plus nombreux.

Pas de globules rouges à noyau.

La cachexie augmente de jour en jour, l'amaigrissement fait des progrès ; le malade accuse une certaine sensibilité à la région épigastrique, assez loin du pylore, toujours aucune tumeur perceptible.

Le malade meurt le6 janvier 1902.

Autopsie le 7 janvier. Ce qui frappe à l'ouverture du cadavre, c'est la pâleur cnnsidérable de tous les organes, le. foie est décoloré la rate elle-même est pâle. Les poumons sont absolument blancs, avec des taches anthracosiques qui paraissent plus nettes à cause de cette pâleur même; à la coupe tous les viscères sont vides de sang, le foie lui-même n'en laisse pas écouler.

Les muscles striés font contraste avec les viscères par leur coloration rouge, relativement assez intense ; ils semblent avoir conservé leur teneur normale en hémoglobine ; mais le muscle cardiaque ne présente pas les mêmes caractères ; il est décoloré assez notablement. Cette particularité avait déjà été notée par l’un de nous dans deux cas d’anémie pernicieuse primitive.

L'estomac est légèrement dilaté Un néoplasme volamineux, bourgeonnant, ulcéré, occupe la région pylorique entourant cet orifice sans l’obstruer notablement. I] fait saillie dans l’intérieur de la cavité gastrique. Ses limites sont nettes ; il se termine brusquement et du côté de l’estomac et du côté du duodénum.

On trouve, tout le long de Ja petite courbure, de nombreux ganglions qui remontent même !e long de la partie inférieure de l’œsophage ; pas d'autres ganglions abdominanx ; pas de ganglions sus-claviculaires ni inguinaux. Pas de noyaux néoplasiques secondaires dans le foie ni les autres organes.

Examen histologique. —- Ce néoplasme et un épithélioma atypique, d’origine glandulaire et présentant des formes cellulaires diverses selon les points examinés. Au centre du néoplasme dans les parties les plus anciennes ; ce sont des cellules très volumineuses et de formes irrégulières. Un grand nombre ont subi une véritable hypertrophie et atteignent un volume considérable ; 30 à 40 x. Elles sont de plus absolument irrégulières, arrondies, allongées, polyédriques ou en raquette.

L'hypertrophie ne porte pas que sur le protoplasme : en certaines cellules, le noyau est devenu énorme, vésicnleux, remplissant presque toute la cellule.

Quelques-uns de ces gros noyaux sont devenus plus pâles et prennent mal les colorants, mais souvent ils sont pourvus d'un nucléole très fortement coloré, assez volumineux qui dans certaines cellules, atteint presque le volume d’un globule blanc. Enfin un grand nombre de ces cellules sont bourrées de gouttelettes d’un liquide impossible à caractériser qui se voit soit sous forme de fines goutteiettes soit sous forme d’une grosse vêsicule qui tend à chasser le noyau à la périphérie. Quelques-uns forment de véritables inclusions cellulaires, simulent les figures pseudo-parasitaires qu’on voit souvent dans les cancers d’origine pavimenteuse. Ces cellules semblent donc avoir conservé une certaine activité sécrétoire: ces formes sont assez rares dans le cancer de l’estomac.

Celles dont les cellules constituent la partie centrale de la tumeur, et sa presque totalité, sont plongées dans un stroma peu abondant formé de tissu conjonctif jeune, riche en cellules rondes. Dans le stroma, elles sont disposées en amas pressés sans aucun ordre, ou bien pénètrent le tissu musculaire voisin en le dissociant.

VILLEBRUN ü

C’est le carcinome encephaloïde des classiques.

À la périphérie de la tumeur, on peut voir des alvéoles plus réguliers, formés de tissu conjonctif plus abondant, et qui contiennent des cellules rangées sur plusieurs rangs, ou même quelquefois sur un seul rang. Ce sont des cellules cylindriques, volumineuses, avec un noyau allongé, très fortement coloré. C’est la cellule métatypique, formant transition entre la forme que nous venons de décrire et la cellule glandulaire.

Celle-ci se voit en dehors de la tumeur, dans la muqueuse avoisinante. Elle n’est d’ailleurs pas normale, modifiée par

linflammation chronique, car la muqueuse est atteinte d’une

gastrite atrophique très avancée, qui a détruit en grande partie les glandes et transformé leur épithélium en épithélium cylindrique banal, à noyau volumineux et fortement coloré par les réactifs.

À la périphérie, la tumeur se termine brusquement; elle soulève en quelque sorte la muqueuse avoisinante en s’insinuant sous la muscularis mucosæ et en détruisant la muqueuse sous-jacente.

Les lésions de gastrite chronique ne sont pas loéataces au pourtour du cancer : des coupes pratiquées dans d’autres régions de l’estomac, et notamment dans le grand cul-de-sac, présentant exactement les mêmes altérations, tout aussi intenses.

Un ganglion de la petite courbure se montre complètement envahi par les cellules cancéreuses atypiques décrites plus haut, avec les même caractères morphologiques, mais contenue dans un stroma à plus petites loges que celui du cancer. À peine, en quelques points, trouve-t-on des amas de cellules lymphatiques, vestiges du tissu réticulé primitif.

Le foie présente peu de lésions, à part une anémie considérable; les capillaires sont absolument vides de sang. Les cellules se colorent assez faiblement; en certains points, on note un degré accentué de dégénérescence. Pas de retour du tissu hépatique à l’état fœtal. À

Le pancréas est absolument sain et trés bien conservé: les