CONSIDERATIONS ANATOMIQUES
Nous n'avons pas l'intention de faire ici une étude détaillée de l’estomac, nous nous contenterons seulement d'envisager certains points anatomiques, qui nous paraissent susceptibles d'éclairer la pathologie et la thérapeutique chirurgicale du cancer de la grande courbure.
La grande courbure de l’estomac constitue le bord gauche de cet organe. Elle commence au cardia, remonte le long du bord gauche de l’œsophage, épouse ensuite la forme de la coupole diaphragmatique, croise la ligne médiane, pour se terminer au pylore, au-dessous de là petite courbure.
La forme générale de la grande courbure et son orientation varient avec la forme et l’orientation de l'estomac.
Comme certains auteurs l’ont montré (Grégoire, Villemin), l'estomac se dispose presque transversalement chez les sujets dont le thorax et l’abdomen sont larges, tandis qu’au contraire il tend à se disposer verticalement chez ceux dont le thorax et l’abdomen sont étroits et allongés, avec naturellement tous les intermédiaires entre ces deux positions extrêmes.
Dans tous les cas cependant, la grande courbure de l’estomac peut être divisée en deux parties.
ES: ee
Une supérieure, qui correspond à la grosse tuberosite et au corps de l’estomae, une inférieure, qui correspond à la petite tubérosité et aboutit à l'antre pylorique.
La première partie, profondément située sous la coupole diaphragmatique, est rendue difficilement accessible à l'exploration clinique par le gril costal.
La deuxième partie, au contraire, est superficiellement située derrière la museulature abdominale.
L'une, qui constitue les limites externes de l'espace de Traube, est en rapport avec le diaphragme, la rate, l'angle gauche du côlon.
L'autre, qui correspond à la limite inférieure du triangle de Labbe, est en rapport avee le mésocèlon et le cèlon transverse.
Ces rapports généraux de la grande courbure nous expliquent la difficulté de son exploration, Fabsence de tumeurs perceptibles à la palpation dans certaines de nos observations du cancer de la grande courbure, ce dernier, comme nous le verrons, siégeant habituellement au point où la grande courbure est en rapport avec le pôle inférieur de Ia rate et l'angle gauche du côlon.
La grande courbure de l'estomae est fixée en diaphragme par le ligament phrénico-gastrique, à la rate par l'épiplooen gastro-splénique, au côlon par le grand épiploon où épiploon gastro-colique.
Si la fixité de la grande courbure est complète au niveau de la grosse tubérosite (ligament phrénico-gastrique), elle est très relative au niveau de Ia rate et du côlon, ee qui permet vraisemblablement une exploration radioscopique plus parfaite si le sujet est examiné en position verticale, mais mieux encore en position de T rendelenburg.
La grande courbure de l'estomac est vaseularisée dans sa partie supérieure, c'est-à-dire sa partie fixe, comme la
grosse tubérosité dont elle forme la limite gauche, par les artères tubérositaires, branches de la coronaire stomachique et par les vaisseaux courts, branches de l’artère splénique.
Dans sa partie mobile, elle est vascularisée par le grand cercle artériel de l'estomac. Ce grand cercle artériel est constitué par des artères gastro-épiploïques droite et gauche. |
L’artère gastro-épiploïque droite se détache de l'artère gastro-duodénale sous le bord inférieur de la première portion du duodénum, légèrement en dehors du pylore. Elle décrit une petite anse en V, croise le bord inférieur du pylore et suit la grande courbure de lestomac, entre les deux feuillets de l’épiploon gastro-colique. Elle donne des branches à l’estomac et des branches au grand épiploon.
L’artère gastro-épiploïque gauche prend naissance sur l'artère splénique en arrière du corps de l’estomac. De l’épiploon gastro-splénique, elle passe dans l’épiploon gastro-colique et suit de gauche à droite la grande courbure de l’estomac, lui donnant des branches ainsi qu’au grand épiploon.
Pour la majorité des auteurs, les deux gastro-épiploïques s’anastomosent à la hauteur du pôle inférieur; pour certains, comme Descomps, Villemin, cette anastomose ne serait pas constante.
D’après Villemin, cette anastomose, même lorsqu'elle existe, n’est pas une anastomose par inosculation, mais par réseau; ce qui implique une pauvreté de vascularisation en cet endroit. Il y a peut-être là une raison anatomique prédisposante de la localisation habituelle du cancer de la grande courbure.
Quant aux veines, elles accompagnent les artères et
At
aboutissent à la veine porte, soit directement (veine coronaire stomachique, veine gastro-épiploïque droite), soit par l’intermédiaire de la veine splénique (veine gastro-épiploïque gauche et vaisseaux courts).
Les lympbhatiques de la grande courbure sont calqués sur les pédicules artério-veineux.
Ceux de la grosse tubérosité se rendent par la chaîne splénique à quelques ganglions situés au niveau du hile de la rate.
Ceux de la partie inférieure de la grande courbure (partie mobile) sont tributaires de la chaîne gastro-épiploïque droite, située dans l’épiploon gastro-colique et en arrière du pylore (ganglions sous-pyloriques).
Cette disposition des lymphatiques, bien mise en évidence par les travaux de Cunéo, explique la possibilité de métastases ganglionnaires, situées suivant les cas, soit au niveau du hile de la rate, soit dans l’épiploon gastro-colique, au voisinage du pylore.
ETIOLOGIE
Le cancer de la grande courbure de l'estomac est un cancer peu fréquent. Les statistiques, du reste, de Lebert, Brinton, Cunéo, le démontrent.
D’après Lebert, par ordre de fréquence, nous avons :
Cancer du pylore : 51 pour 100 des cas.
Cancer de la petite courbure : 16 à 20 pour 100.
Cancer du cardia : 9 pour 100.
Cancer de la grande courbure : 7 pour 100.
Cancer de la totalité de l’organe : 6 pour 100.
Monsieur le Professeur Leriche, de Strasbourg, à qui nous avons demandé l’avis sur cette localisation, nous dit l’avoir rencontré deux ou trois fois seulement dans son existence.
Monsieur le Professeur Hamant, de Nancy, nous dit ne l'avoir jamais trouvé comme localisation primitive.
Nous voyons donc que si l’homme paie un lourd tribut au cancer, et en particulier au cancer de l’estomac, qui paraît être le plus fréquent des cancers viscéraux, le cancer de la grande courbure n’en revendique pas moins la première place.
Dans tous les cas observés, il apparaît comme primitif. D’emblée son siège est localisé à la grande courbure. On élimine ainsi l’idée d’une métastase secondaire à un néoplasme d’un organe plus ou moins éloigné,
Moi
Il atteint à peu près également les deux sexes, peut-être cependant aurait-il une certaine prédominance dans le sexe masculin !
Il se rencontre plutôt dans l’âge mûr et nous n’avons aucune observation concernant des gens jeunes (30 à 35 ans).
L’hérédité ne semble ‘pas ‘démontrée et ne paraît pas jouer un rôle dans son apparition.
Enfin, il est non douteux que toutes les irritations de la muqueuse gastrique prédisposent et favorisent son apparition : traumatismes divers, gastrites chroniques, ulceres.
La disposition terminale des artères gastro-épiploïques droite et gauche que nous avons signalée plus haut peut vraisemblablement prédisposer à une localisation du Cancer sur la grande courbuüre,
