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l'application de sangsues et, après quinze jours de lit, il était à peu près remis. Depuis cette époque il à toujours été sujet à des douleurs de reins peu intenses, revenant de temps à autre, sans rien de régulier. Dans ces 4 à 5 dernières années, les urines se sont troublées, et depuis deux ans et demi environ il se plaint de douleurs lombaires plus fortes et plus continues qu'auparavant. Peu de temps après l’aggravation de sa douleur, il fut un jour pris, sans cause aucune, d'une hématurie. Celle-ci ne s'accompagna d'aucun symptôme vésical. Le sang était mêlé à l'urine, sans caillot et coulait tout le temps de la miction.

Au bout de deux jours, l’'hématurie cessa brusquement et pendant les semaines qui suivirent les douleurs lombaires furent moins intenses. Depuis trois mois, elles ont reparu plus fortes que jamais, et l'ont obligé à s’aliter. Elles se sont accompagnées dans ces derniers temps de coliques et de douleurs abdominales continuelles, d’amaigrissement, de perte de l’appéüut, du sommeil et des forces. Dans ces derniers temps, l’état général s’est aggravé de plus en plus; depuis une dizaine de jours la voix est voilée el de la dyspnée est survenue, Cest-en présence de ces accidents nouveaux que le malade s’est décidé à se faire transporter à l'hôpital. Nous le voyons le 21 seplembre au soir. La face est terreuse, la respiration fréquente, le pouls petit et régulier, à 110 ; la température est de 37°.La voix est faible, enrouée, entrecoupée, le malade se plaint de ne pouvoir respirer, il accuse un besoin d’air continuel et passe son: temps à s'éventer. On ne trouve rien à l'examen du cœur ni à: l’auscultation des poumons en avant.

Le malade criant au moindre mouvement, nous ne le bond pas asseoir,

La langue est sèche, rouge, la soif continuelle, des vomisse-

à ménts suivent loute ingestion d'aliments autres que le bouillon. Il y a de l’insomnie. Outre sa gêne respiratoire, le malade accuse des douleurs abdoïninales généralisées, sous forme de coliques et des douleurs lombaires intenses continuelles, un peu plus marquées à gauche qu’à droite, augmentant par le moindre mouvement.

: Le ventre est souple, partout douloureux. Dans la partie latérale gauche on trouve, émergeant des profondeurs de l'hypochondre et se dirigeant obliquement en bas et en avant, une. tumeur volumineuse qui occupe le flanc, empiète sur la fosse iliaque et la partie voisine de la région ombilicale. Gelte tumeur est douloureuse, arrondie, dure, tendue, sans fluctuation perceptible. Au devant d'elle, on sent rouler une anse intestinale. À la percussion superficielle tout le ventre est sonore ; mais, en déprimant fortement la paroi avec le doigt, on consate au niveau de la tumeur de la submatité. Rien à l'examen de la région lombaire correspondante. En soulevant cette région avec une main pendant qu'avec l’autre on palpe la tumeur abdominale, on constate qu’on la renvoie parfaitement d'une main à l’autre, et qu’elle s’étend en arrière à la région lombaire. Toute cette exploration est un peu difficile, vu la fréquence des mouvements resniratoires et les contractions désordonnées de la paroi abdominale qui les accompagnent. Les urines ont leur couleur normale, sont un peu troubles, et laissent déposer quelques flocons purulents ; ceux-ci auraient été plus abondants à diverses reprises, au dire du malade, en particulier dans les périodes pendant lesquelles les douleurs lombaires étaient plus intenses.

23 septembre. — L'état général devient de plus en plus mauvais; la bouche se couvre de fuliginosilés. Les respirations

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sont fréquentes, s’accompagnent de râle trachéal perceptible à distance.

La face à une légère teinte cyanique. Le pouls est très faible à 108. |

La température est de 37° matin el soir. 1,200 grammes d’urine. En présence de ces accidents alarmants et ayant porté le diagnostic de pyélite calculeuse avec obstruction de l’uretère notre excellent maître, M. Brun, se décide à faire l'incision de la poche purulente rénale afin de soulager tout au moins le malade et peut être en décongeslionnant les reins, de diminuer la dyspnée. On pensait en effet à la possibilité d'accidents urémiques. Vu l'absence de signes à l'auscultation en avant el la ehper ture de 37% qu'on nolait malgré existence certaine d’une collection purulente intra-rénale.

Le malade est anesthésié et couché sur le flanc droit, celui-ci étant soutenu parun traversin afin de bien faire bomber la région opposée M. Brun fait, en fekors de la masse sacro-lombaire une longue incision verticale empiétant largement d’une part sur le thorax, d'autre part sur la fesse. La crète iliaque se montre dans la partie inférieure de l’incision, le port inférieur du grand dorsal avparaît dans la partie supérieure. Un aide le relève avec un écarceur, et en quelques coups de bistouri. M. Brau tombe sur la graisse jaunâtre qui double le péritoine, en arrière. Faisant maintenir les lèvres de la plaie écartées par de grands rétracteurs en forme de râteaux à longues dents (écarteurs Trélat), il déchire avec une sonde cannelée la graisse jaune et tombe sur une masse grise, un peu violacée,au devant de laquelle on {rouve des veines bleuâtres et qui correspond bien à la tumeur constastée car un aide déprimant la tumeur

antérieure par la paroi abdominale antérieure, fait saillir dans

nu 2 es +:

la plaie la poche bleuâtre signalée. Une ponction aspiratrics faite avec le gros trocart Potain donne du pus. Immédiatement on cesse l'évacuation et M. Brun fait le long du trocart avec le bistouri une ponction. qu’il agrandit, pendant qu'un aide soutient la tumeur par le palper abdominal antérieur. Un flot de pus rougeûtre coule alors. Par l’incision, le doigt pénetre dans une vaste poche rénale cloisonnée. Déchirant les cloissons, il arrive sur un calcul urique ramifié qu'on extrait avec des tennettes. ; /

Deux autres fragments sont encore extraits. Un petit fragment qu’on sent mais qu'en ne peut retirer facilement est laissé, Deux gros drains sont placés dans la plaie et permettent de faire de larges lavages à l’acide borique jusqu’à ce que le liquide ressorte clair, On suture la plaie en prenant toule l'épais sour de la paroi abdominale postérieure dans l’anse de fil, ne laissant lire que son angle inférieur par lequel sortent les deux gros drains placés dans la poche rénale. Pansement de Lister. L'opération s'est faite en quelques minutes et, pour ainsi dire, sans écoulement sanguin. Deux ligatures seulement ont été placées dans l'angle supérieur de la plaie. Aucune amélioration à la suite de l'opération. L'asphyxie continue et le matade meurt dans la journée du 26.

| Autopsie. — À l'ouverture de la cavité abdominaie, pas de li-

quide ascétique, pas de traces de péritonite. Dans le flanc gau-

che on constat? quelques adhérences de lépiploon au côlon

descendant. Le péritoine qui double la partie postérieure gauche de l'abdomen est soulevé par une masse graisseuse développée au niveau du rein et s'étendant le long de l’uretère correspondant. A la partie supérieure de la région rénale le péri-

toine est un peu enflammé et l’on constate en ce point l’exis-

k Le es tence de granulalions saillantes gris-blanchâtres dont quelquesunes ont un sommet déprimé en godet. Le pancréas est sain, la rate pelite est saine, le foie esl augmenté de volume, il pèse 2.080 grammes; à sa surface on constate l'existence de’ tache blanche faisant une saillie à peine appréciable dont le volume varie d’un grain de chenevis à une lentille et qui correspondent à de petits nodules arrondis pénétrant dans le parenchyme hépatique. Sur une coupe le foie est gras, congestionné et l’on Fo trouve, disséminés jusque dans la profondeur, de pelits noyaux blancs analogues à ceux signalés à la superficie. Pas de calcul dans la vésicule biliaire qui contient dans son fond faisant saillie à la surface néritonéale un noyau blanc du volume d’un pois. L'intestin est sain. |

A l'ouverture de la cavité thoracique : À droite, quelques adhérences pleurales, emphysème pulmonaire, A gauche épanchement pleural très fibrineux dont le caillot pèse 70grammes. La plèvre de ce côté est dans loute sa hauteur, surtout dans la gouttière costo-vertébrale remplie d'une masse de granula tions blanches, saillantes, de dimensions variant d’une tête d'épingle à une lentille, semblables à des gouttes de bougie

Les plus grandes sont alcérées à leur sommet, ont un aspect cratériforme, ces granulations confluentes dans la région cos-

to-vertébrale, surtout dans sa moitié inférieure, sont entourées

d’une vascularisation considérable.

Le poumon, de ce côté est carnifié sa surface pleurale pré-

sente quelques granulations, mais on n'en trouve nas à la coupe du tissu. Le cœur est surchargé de graisse, dégénéré ; un peu d’athérome valvülaire, Appareil urinaire. L'urèthre est sain la vessie est petite, à parois épaissies ; sa face interne est vas-

cularisée et offre quelques colonnes saillantes, L'urèthre droit