RAY

NE RE a ses dimensions normales, Il confient un liquide grisätre à sa face interne offre des traces d’inflammaltion manifeste. Un. calcul jaune, grenu existe dans le bassinet.

Toute la partie supérieure de l'urèlhre el le bassinet sont entourés d’un épaississement lipomateux considérable, mesurant 5 centimètres sur/une coupe.

Le reste de l'atmosphère cellulo-adipeux périnéphrique n'est pas épaissi.

Le rein se décortique bien ; sa surface est. lisse, pâle avec quelques taches graisseuses. |

En trois points, on constate l'existence de petitsabeès miliaires du volume d’une tête d’épiogle. A la place du rein gauche on trouve une masse mesurant 18 centimètres dans sa plus grande hauteur, constituée par le. rein altéré entourée d'une masse graisseuse plus épaisse el plus résistante que l'atmosphère périnéphrique normale. Cet épaississement graisseux est surtout accusé au niveau du bassinet et se continue- tout Je long de l’uretère. Il prédomine à la partie postérieure de ce conduit. À la partie supérieure de l'uretère celte graisse indu-

rée mesure sur une coupe 2 cent. > ; au niveau du bassinet 4 et

‘même 5 centimètres par places. En arrière du rein, existe jus-

qu'au psoas une masse de lissus ramollis, grisâtres, putrilagineux où il est difficile de rien distinguer. Sur une coupe on constate,quele rein est presque complètement détruit. Les pyramides ont entièrement dissaru et sont remplacées par des cavités tapissées par places d'exsudats et correspondant aux calices dilatés. Le rein est ré luit à une sorte de coqu> mesurant 5 à 7 millimètres d'épaisseur. On ne le sépare que très difficilement de son atmosphère e2llulo-adipeuseindurée, alors qu'il est très

facile de le décapsuler, De la face interne de la coque que nous

venons de signaler, partentides cloisons qui séparent les cali- ‘ces dilatés.

Dans ces cloisons on trouve des vestiges de substance rénale qui disparissent à mesure qu'on se rapproche du bassinet el sont remplacés par un tissu d'apparence fibreuse grisâtre englobant quelques petits îlots graisseux et donnant un peu de suc à la coupe : dans le bassinet dont les parois sont épaissies, fibreuses, on trcuve un petit fragment de calcul.

La face externe du bassinet se confond avec le tissu fibro-

graisseux indiuré que nous avons signalé. Sa section a l’apparence d'un tissu fibreux grisâtre. Sa face interne, inégale, namelonnée, ulcérée est finement réticulée.

Les altérations s'étendent dans la partie supérieure de l'uretère, s'arrêtant brusquement à 10 centimètres de la vessie. Toute la partie inférieure de l’urelère est saine, de calibre normal. Laæ partie supérieure est dilatée irrégulièrement et présente des allérations rappelant celles du bassinet à un stade moins avancé

de développement. A la partie supérieure de l’uretère, la muqueuse est épaissie. Quelques points plus saillants sont ulcérés. d'apparence réticulée. Ces allérations occupent d'une façon continue les trois premiers centimètres de l’uretère. Plus bas les lésions, sont disséminées. On trouve par places de petites saillies ayant le volume de grains de chenevis. À leur niveau, la surface de la muqueuse n'offre rien de spécial, sur nne coupe, on constate qu'ils répondent à une substance grisâtre demifluide, immédialement sous-acente à la muqueuse. Une ou deux de ces saillies plus volumineuses sont exulcérées à leur sommet, et ont un aspect cratériforme. Par leur confluence, ces saillies donnent naissance à des plaques, à contours nette-

ment limilés, sailantes par rapport à la muqueuse qui les

A ét ss

entoure et dont la surface est spongieuse, très finement réticulée rappelant la disposition constatée sur toute la face interne du bassinet.

AU-Cessus du rein, existe .uue masse fibro-graisseuse parcourue par des tractus grisâtres, résistants, donnant un suc à la coupe et s'étendant jusqu'au diaphragme lui-même infiltré de tissu néoplasique. Notre ami Gilbert a bien voulu se charger de l'examen histologique et voici la note qu'il a remise:

L'examen à porté :

{ Sur un fragment du rein gauche d'apparence squirrheuse fournissant par le râclage une minime quantité de suc-cancéreux ;

% Sur un fragment du rein droit contenant un pelit abcès miliaire ;

3° Sur un fragment du bassinet gauche ayant subi la transformation carcinomateuse ;

%° Sur un fragment de l’uretère gauche montrant des saillles cancéreuses ;

5 Surun fragment du foie renfe rinant des petites no losilés néoplasiques.

Rein gauche. Il est constitué par un stroma épais, creusé d'alvéoles rares el irréguliers, remplis d'éléments cellulaires. Le stroma est essentiellement formé d’un tissu conjonc'il fibreux riche en vaisseaux, en cellules rondes, en vésieules adipeuses et en faisceaux de fibres musculaires lisses. Les éléments néoplasiques contenus dans les logeltes du stroma sont de forme variable et de dimensions peu considérables. Leur nuyau arrondi où ovalaire, peu volumineux, coloré en rose par le picrd-carmin, laisse voir parfois un nueléole plus vive-

ment teinté. Leur protoplasma est faiblement granuleux et,

D (0 par le picro-carmin, coloré en jaune rosé. Un certain nombre d'éléments nécrobiosés ne laissent plus voir de noyaux et, après l'imprégnation par le picro-carmin, prennent une teinte brun sale. Rein droit. Il contient un petit abcès cunéiforme dont la base répond à la surface du rein ; cet abcès est formé de celiulez rondes agminées autour des glomérules de Malpighi et interposées aux tubes sécrétoires du rein. Bassinet gauche.

Il offre les mêmes lésions histologiques que le rein gauche, avec cette différence toutefois qu'ici les alvéoles cancéreuxsont: plus larges et plus nombreux. De même que celle du rein gauche, Ja structure normale du bassinet gauche a complètement disparu, Urelère gauche. Les lésions de l’uretère gauche sont moins prononcées que celles du bassinet et du rein correspondant. Les différentes tuniques de ce conduit sont parfaitement reconnaissables. En dedans, la muqueuse est intacte et pourvue d’un épithélium inaltéré. En dehors, la tunique fibreuse apparait doublée de cellules adipeuses d'une grande épaisseur. Entre la muqueuse et la fibreuse se montre la musculeuse avec ses deux plans, le longitudinal et le circulaire. Les lésions carcinomateuses ne font cependant pas défaut dans l’uretère ; dans la tunique musculeuse et dans la fibreuse, on trouve de larges alvéoles remplis d'éléments néoplasiques possédant des caractères que nous avons précèdemment déerits.

Foie. — À côté de petites nodosilés carcinomateuses formées d'un stroma creusé d'alvéoles renfermant des éléments cellulaires, on trouve un certain nombre de ramifications de la veine-por'e obturées par des bouchons néoplasiques. De distance en distance l’on découvre également de petites embolies cancéreuses intra-capillaires. Enfin quelques ramifications des

veines sus-hépatiques contiennent elles-mêmes des éléments

ATOS cancéreux. Les travées hépatiques contiguës aux productions néoplasiques sont refoulées et tassées. Les lobules hépatiques éloignés de toute nodosité carcinomateuse, ne présentent d'au- “tre altération qu’un certain degrè de dégénérescence grais-

seuse périlobulaire,

f OBSERVATION V

Spilimann. Société de médecine de Nancy, séance du 10 novembre 1886.

Cancer encéphaloide du bassinet et du rein. Analyse dans Les Annales des maladies des organes génito-urinaires de , Guyon et Lanceraux, tome V, 1887, pagc 119.

La dégénérescence avait débuté par le bassinet et s'était développée vers les substances tubuleuses et corticales du rein, qui avaient été peu à peu refoulées et atrophiées. La capsule était elle-même infiltrée et avait trois centimètres d'épaisseur ; il existait de plus une généralisation aux ganglions mésentériques el au péritoine; les veines iliaques étaient trombosées el comprises dans les masses cancéreuses, qui deséendaient jusque dans la fosse iliaque el agglutinaient les intestins. L'uretère droit (côté malade) élait dilaté, la vessie inlacte; l'autre rein élait augmenté de volume par une hypertrophie compensatrice.

Durant la vie, le malade n'avait jamais eu d'hématuries, hi de douieurs lombaires; il S'étail présenté pour une hydrocèle qui s'était développée par compression de la veine spermatique

droite ; légère albuminurie ; œdèmes membres inférieurs,

Lie

OBSERVATION VI Tuffer. Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de

Paris, 1294, page 775.

Hémato-séphrose intermittente par épithélioma du hile, du rein et du bassinet.

Pr... Jacques, jardinier, 65 ans, entré le 1° juillet, pavillon Dolbeau, n°3, hôpital Beaujon. C’est un homme maigre, assez vigoureux, qui nous est adressé pour une hématurie persistante.

Ayant toujours eu uue santé parfaite, il fut pris brusquement, sans cause appréciable et sans aucun phénomène prémomitoire, d'une hémalurie, il y a trois mois. c'est. par hasard, le matin qu'il s'aperçul que son urine était colorée en rouge et déposail des caillots noirs. Get accident persista sans interruption complète, mais avec une intensité variable, depuis cette époque. Il , n'y eut aucun trouble physique ou fonctionnel du côté des voies urinaires. Jl y a un mois seulement il commenca à ressentir, dans la région du flanc droit quelques douleurs, sorte d’endolorissement, avec pesanteur de ce côté. les allures des douleurs et de l’hématurie furent assez remarquables. C’est pendant la nuit, alors que l’hématurie était le moins abondante, que le malade souffrait le plus. Dans la matinée, quand l'urine était beaucoup plus foncée, les douleurs disparaissaient. De même le malade ayant à deux reprises essayé de remédier à ces accidents, par le simple repos au lit, le sang disparut presque des urines pendant toute a période de repos, pour reparaître avec la même abondance dès qu’il reprenait son travail. Nous avons pu par nous-mêmes constater ces phénomènes.

Nous avons maintenu le malade, à son entrée à l’hôpilal, pen-

CAPHOUES dant trois jours au lil, et nous avons vu les urines devenir simplement rosées; mais l'examen micrographique y a toujours révélé la présence de globules sanguins. En même temps, les douleurs devenaient plus vives. Depuis le début de ces accidents, cet homme a notablement maigri, perdu ses forces,

et, c'est ce quil engagé à entrer à l'hôpital.

L'urine alors examinée est en quantité normale (1.600 gr. dans lés 24 heures), sa coloration est rouge foncé, elle dépose un éaillot noirâtre au fond du bocal ; par décantation, on voit que ces caillots sont formés par dépôt, après l'émission de l'urine il n'existe aucun long filament qui rappelle les coagula-

tions moulées dans l'urelère, el d’ailleurs le malade n'aurait

. jamais rendu aucun caillot de ce genre. L'examen de la pros-

tate et de la vessie est négatif. On trouve dans la région lombaire droite une tuméfaction volumineuse, très nettement appréciable par la palpation abdominale, el plus nette encore

ae le palper himanuel. Elle descend jusqu’à mi-chemin entre

: 1 crête iliaque et l'ombilic, en haut, elle se perd sous les faus-

ses côtes. Elle remplit tout l'hypocondre et alfleure en dedans à uue ligne siluée à 3 centimètres de la ligne médiane. Ses contours sont bien arrondis. Elle est ferme, résistante, lisse, sans bosselures, iudolente à la pression, peu mobile aussi bien transversalement que dans le sens antéro-postérieur. Elle est nettement au contact de la région lombaire. La percussion fait constater de la sonorité dans sa partie inférieure. En avant,

une bande de sonorité, la sépare de la matité hépatique.

Le reste de l'abdomen ne présente aucune induration et tout le reste du corps très minutieusement examiné ne présente au-

cun stigmate de néoplasie ganglionnaire. Le système artériel

le

est même d’une intégrité remarquable, étant donnés l'âge ot l'aspect du malade s

Dans ces conditions, j'ai pensé que le diagnostic devait être circonscrit entre un caleul du rein et un néoplasme. J'éliminai l'hypothèse d'un calcul, en me ‘basant sur les allures de la douleur, l'absence de tout antécédent lithiasique et la persistance de l'hématurie. Toutefois, l'examen clinique nous montrant que le repos diminuait l'abondance de l'hémorrhagie, nous aurions pu garder un doute à cet égard, si nous ne ‘savions que cette influence du repos et du mouvement, si nette - en général dans les calculs de la vessie, est beaucoup moins caractéristique dans les lésions rénales,et si, d ‘autre part, nous n'avions constaté rouen un phénomène remarquable ; pendant que le malade était en observation, nous constatämes ; que son hématurie diminuait, mais sa tumeur augmentait de volume absolument comme sil y avait une rétention du sang dans le rein. De plus, l’indolence était complète dans les efforts et dans la marche et pa’ la percussion de la tumeur, on n’amenait aucun phénomène douloureux. Je portai donc le diagnostic: néoplasme du rein, et j’attribuai sa fixation complète dans la région lombaire probablement une sclérose péri-rénale.

En tous cas, les accidents élaïent tels et les lésions si nellement iocalisées que je crus devoir recourir à une intervention. |

Le 5 juillet. — Je pratique l2 néphrectomie par la voie lombaire. Le rein était très peu mobile et très haut placé, je fais une incision très ohlique, parallèle à la douzième côte, et à un travers de doigt au-dessous. Cette incision, partant de la onzième côte, arrive jusqu'à trois travers de doigt en dehors

du-muscle grand droit, Les différents plans musculaires inci-

sès, ‘je trouve une capsule graisseuse, légèrement Solétosses mais {rès vasculaire, comme je l'ai signalé dans les cas de néo- | plasme du rein Je ne saurais mieux comparer son aspect qu'à celui d’un épiploon congestionné et sillonné de grosses veines. Je décortique facilement toute la face libre de la glande jusqu'au niveau du hile. Là je sens du côté du rein, une induration irrégulière dont la consistance me rappelle celle d’une tumeur. En haut, le rein remonté derrière les fausses côtes, il est doublé de volume. Après lavoir isolé et avoir largement écarté mon champ opératoire, je constate que la glande est violacée, amincie, nettement fluctuante, surtout de son tiers moyen.

Cette fluctuation était tellement évidente que je puis apprécier la très faible épaisseur de l'écorce rénale qui me sépare de la collection liquide. Avant de passer outre,-je résolus d’ouvrir celte cavité, ne voulant pas m’exposer à sacrifier d'emblée un rein qui eût pu être conservé.

J'incise l'organe sur le bord convexe et aussitôt une énorme quantité de sang noir, mélangé de quelques petits caillots, fit irruption dans le champ opératoire avec une abondance telle que je crus à la blessure d’une énorme veine et que je pinçais de suite entre mes doigts le pédicule vasculaire du rein, mais cet écoulement s'arrêta spontanément.

Je diminue progressivement la pression que j'exerçais sur le pédicule vasculaire et je constate qu'il «ne s'écoule plus de sang, l'hémorrhagie élait donc bien due à la seule ouverture de la poche, et c'était son contenu sanguin qui avait fait irruption au moment où je l’incisais.

Le rein revient sur lui-même prenant l'aspect d'une poche

peu tendue. J'introduis le doigt à travers mon incision et j'ex-

plore sa cavité et je trouve une surface analogue à celle d’une hydronéphrose, surface sillonnée de eulonnes, suivant la forme et la distribution descalices. Je sens ainsi au niveau du bassinet une infiltration dure, néoplastique, irrégulière, du volume d’une noix, et je m’assure que non seulement le bassinet, mais toute la région voisine du rein esi envahie. Dans ces conditions, l’ablation de la glande et du néoplasme était le seul : parti à prendre puisque la lésion siégeait au niveau du hile. Pour ce faire, j'aurais certainement recouru au morcellement qui, étant donnés le peu d'épaisseur et la sclérose de la poche rénale eut été indiquée, si la facilité relative sur laqeulle je. comptais pour extirper d’un seul coup Ja tumeur et si le désir de posséder la pièce complète ne m'eût engagé à l’extirper d'un seul tenant. Je libère complétement les deux extrémités de la

glande. Je dégage bien exactement tout le hile, j'applique une pince sur l’uretère que je sectionne assez bas. Au niveau du hile vasculaire, je tombe sur une masse de Lissu céllulaire absolament scléreuse et dure et qui ne me paraissait pas contenir de ganglions; j'applique deux nouvelles pinces sur les vaisseaux et j'enlève le tout.

Cette masse scléreuse m'engage à laisser les pinces à demeure, contrairement à mon habilude en cas de néoplasine. Je crois que les vaisseaux du hile doivent être plus ou moins étranglés dans cette gangue, que peut-être leur paroi soléronbe est friable, si bien que la constriction d'un fil de soie serait susceptible de couper les vaisseaux.

Fermelure de la plaie en étage, pansement iodoformé et ouaté, enlèvement des pinces au bout de quarante huil heures sans aucun incident. Aucune suite opératoire.

Les quantités d'urine émises ont été de :

ÉCOUTER AE de 400 gr.

AE TER NUS RO TE CE EE 600 gr.

STAR ana tr ne rh ir CAN pa A LOU ETe

: tn RP ere AE 127 141000 EE.

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6° — ,) MP es un no 0e DUO Dr:

Elles ne contiennent ni sang, ni éléments anormaux. Le rein enlevé présente un voiume double de celui du rein normal, sa surface est lobulée, le hile est déformé par une tumeur qui pénètre dans le bassinet, les calices sont très dis- Lendus mais d’aspect lisse et normal, comme dans les hydronéphroses, le parenchyme rénal est réduit à une coque de quelques millimètrès au niveau de la partie moyenne du bord convexe.

. La région du hile est envahie par une tumeur dure ayant le volume d’une grosse noix, elle oceupe exactement la région rénale du hile el du bassinet.

Le sang contenu dans la poche rénale recueilli avant son ouverture et examiné au laboratoire de l'hôpital par M.le D: Papillon, chef 4 laboratoire et par M. Lévi interne. du service,-a été reconnu après examen et ensemencements suspubiens appropriés, complétement stérile. L'examen histologique pratiqué par M. Lévi interne de service sous la direction de M. le D: Papillon, chef du liboraloire de l'hôpital, a porté sur les différents fragments du rein. Au niveau de la tumeur la suture du rein est très modifiée par la présence de boyaux épithéliaux d'épithélioma tubulé. On voit de ces traïînées épithéliales au milieu du Lissu conjonctif. En certains points on

peut voir l’envahissement du glomérule se faire par le tube

LME ürinifère qui en part.Un certain nombre de branches artérielles sont envahies et leur cavité est rétrécie. A un fort grossissement on constate que les cellules sont cylindriques. Quelques unes sont des cellules en raquettes {ypiques. Au milieu d'elles il y en a qui semblent dégénérer.

Coupe au niveau du hile au voisinage de la tumeur. À ce niveau il y a des vaisseaux dilalés atleints d’endartérite. Le tissu conjonctif intestinal est très développé ; il y a hypertrophie des colonnes musculaires du bassinet el du tissu élastique. À ce niveau on commence à voir apparaître les productions épithéliales: Les suites opératoires furent particulièrement simples et le quinzième jour le malade était guéri,

Le 17 août. — C'est-à-dire six semaines après sa guérison opératoire il fut pris de malaise avec perte d'appétit et un peu de dyspnée et il succomba le 23 avec tous les signes d’une broncho-pneumonie.

Autopsie le 24 août. — Du côté du rein enlevé, (rein droit) on trouve une masse extrêmement dure, fibreuse, très adhérente à la fosse iliaque et au muscle psoas iliaque dont on enlève des fibres en essayant de la disséquer. L’urelère droit se perd dans ce tissu et on peut en retrouver le trajet qu’en le de séquant à partir de la vessie, où il est normal. En haut il est complétement englobé dans cette masse fibreuse. Ce-tissu paraît fibreux et inflammatoire.

Le rein gauche n’& pas de néoplasme. Il est assez difficile à décortiquer, de volume normal assez fortement congestionné, mais sans autre lésion.

La vessie est normale, ainsi que’ uretère gauche et l’uretère

droit dens sa partie vésicale,

Le foie, assez volumineux, a un lobe gauche plus gros que f 1

normalement. À la surface convexe, on voil des noyaux blanchâtres, de cancer secondaire, de grosseur variable d’une len-

tille à une noisette. Il y en a une dizaine.

L'examen histologique de ces noyaux montre que l'épithé-

liome secondaire, (alvéoles avec grandes cellules cylindriques,

on trouve des cellules néoplastiques dans les espaces portes ;

congestion capillaire entre les travées hépatiques, et cellules néoplastiques entre ces travées).

La rate est normale.

Les poumons sont adhérents, on trouve des granulations tuberculeuses un peu caséuses, sans cavernes au sommet droit. La base est congeslionnée. Un peu de dilatation bronchique. |

Cœur, léger athérome valvulaire.