TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX

Souvent les premiers en date, précédant même l’apparition des douleurs, ces troubles digestifs revêtent parfois le masque de certaines affections stomacales. Le malade se plaint de troubles gastriques, inappétence, digestions difficiles, nausées et même vomissements alimentaires, parfois bilieux et un tel tableau cli- * nique égare le diagnostic. Lé malade est traité durant une période assez longue pour des troubles stomacaux. D’ordinaire, ces symptômes n’existent pas seuls et des troubles du côté de l’intestin coexistent. Tel malade qui jusque-là avait présenté une régularité parfaite de ses fonctions voit s’établir une constipation

LE CANCER DU COECÜM ' lU5

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marquée. Les selles sont plus rares et durant deux ou trois jours même elles font défaut. Il faut recourir aux laxatifs pour les provoquer et quelquefois la défécation s’accompagne de crises douloureuses dans le flanc droit. Souvent les garde-robes qui terminent cette période de constipation au lieu d’être constituées par des matières dures, sont molles, presque diarrhéiques. On voit la diarrhée alterner avec la constipation, ces alternatives n’échappent pas aux malades et sont un bon signe clinique que l’on trouve rapporté dans nombre d’observations.

Cependant la constipation tend à devenir plus marquée, elle dure plus longtemps et se termine par des débâcles. La petite occlusion est constituée.

Si l’affection est livrée à elle-même, les crises d’obstruction se multiplient et aboutissent à la plus grave des complications: l’occlusion aiguë qui sera étudiée dans un chapitre spécial.

Dans quelques cas, la constipation cède le pas à une diarrhée tenace, résistant à toutes les médications. 'Ces diarrhées affaiblissent considérablement le malade. On ne les a notées d’ailleurs que dans la période terminale. Point de doute qu’il ne s’agisse dans ces cas de diarrhées toxi-infectieuses dues à la résorption des produits septiques au niveau de l’ulcération cancéreuse. Dans quelques cas on peut noter des glaires et surtout du mueo-pus dans les selles, mais ce fait est rare et n’a rien de spécial.

Cette diarrhée s’accompagne aussi souvent d’un ténesme douloureux. Cramer le déclare peu fréquent dans le cancer du cæcum.

Les hémorragies sont également rares.

Elles revêtent deux types cliniques :

La grande hémorragie est exceptionnelle, on ne la trouve signalée que deux fois sur 98 observations (Kettley et Duret). Elle peut être la première manifestation d’un cancer jusque-là latent.

Les petites hémorragies (7 cas sur 98 observations). Ce sont •parfois de petites stries rougeâtres enrobant les matières fécales. Parfois le sang digéré après un séjour plus ou moins long dans le

LE GANCER DU COECUM

colon est rendu sons forme de boudins noirâtres ou de matières poisseuses et noires. Les malades que cet aspect ne frappe pas déclarent n'avoir jamais présenté de sang dans leurs garderobes (Observation).

L’état général est assez lentement atteint. Le malade s'amaigrit peu à peu et sent progressivement diminuer sa résistance physique. Les troubles digestifs, les douleurs Abdominales et surtout la diarrhée quand elle existe achèvent d’altérej* rapidement la santé du sujet. Peu à peu l'amaigrissement devient considérable et on le trouve relaté assez notable dans la plupart des observations. Un malade de Mayo avait perdu' 40 livres en moins de 6 mois. Le pouls7 et la température ne présentent aucune modification. — Quand la fièvre apparait elle traduit les phénomènes inflammatoires locaux et souvent l’apparition d’une suppuration péri-cœcale,. -

Signes physiques. — Leur apparition caractérise la deuxième période de l'affection et le signe le plus essentiel est l’existence d’une tumeur siégeant dans la région iléo-cœcale. Chez tout malade soupçonné porteur d’un cancer iléo-cœcal, l’examen méthodique de l’abdomen doit être pratiqué avec le plus grand soin.

A l’inspection. — L’abdomen présente en général un léger degré de ballonnement dû à la distension des anses intestinales grêles-, ainsi s’explique la voussure que forme la région ombilicale et la sonorité plus marquée presque tympanique à ce niveau contrastant avec la légère submatité de la région iléo-cœcale. De plus, il est fréquent, si le malade est en période de constipation même légère sous l’influence d’un petit choc ou même spontanément de voir une anse grêle se gonfler et dessiner sa. saillie sur les plans superficiels de la paroi abdominale. Sous la main qui la palpe, cette anse chemine dure comme contracturée, se dirigeant de 1 ombilic vers la fosse iliaque droite. Cette contracture décrite par Nothnagel dans les tumeurs du gros intestin sous le nom de(darmsteifung) est un bon signe de l’existence d’un rétrécissement du calibre de l’intestin. — Elle traduit l’effort de, l anse grêle pour forcer l’obstacle s’opposant au cours des matiè-

res féales et son intensité est d’autant plus grande que l’hypertrophie de la paroi intestinale est plus accusée. Mais si le malade a déjà présenté quelques crises d’obstruction, si l’intestin est épuisé par ses efforts constants, la contraction péristaltique ne se produit plus ou se produit en un point éloigné de l’obstacle là où le musclé intestinal a gardé une certaine puissance. — Cramer dans un article paru dans le Deutsche Medizinische Wochenschrift de 1901 sur le diagnostic du cancer du gros intestin a bien insisté sur ce fait qui nous paraît pouvoir s’appliquer à l’anse iléo-cœcale. —Cette contraction intestinale se réduit avec un bruit de gargouillement qui peut être perçu à distance et s’accompagne d’une sensation de torsion assez spéciale que les malades n’omettent pas de signaler.

Palpation. — Mode d’ exploration de l'anse iléo-cœcale. — La palpation méthodique de la fosse iliaque a été discutée en 1890 par Obraztsow (de Kiew). Les données de cet auteur ont été confirmées par les recherches d’Artus et consignées dans sa thèse de 1894. Nous avons retrouvé cette description dans l’article de Cumston de 1902 qui n’a d’ailleurs fait que copier Artus, et nous tenons à la reproduire, avec cette simple restriction, c’est qu’elle ne s’applique qu’au cas où le cæcum occupe sa situation normale et où le malade ne présente aucun ballonnement du ventre. Elle serait surtout applicable aux cas où l’examen du malade est fait sous chloroforme. Depuis bientôt 4 ans dit Obraztsow, je me suis aperçu en palpant la fosse iliaque qu’il était possible de sentir outre le cæcum, une anse intestinale présentant à peu près la grosseur de l’index. Cette anse située au fond de la fosse iliaque droite, offre1" unë longueur de 6 à 8 centimètres et se dirige obliquement de haut en bas, de dehors en dedans; son bout supérieur est en rapport avec la partie de laiurface extérieure du cæcum ; l’inférieur se trouve près du détroit supérieur du bassin, dans le voisinage du bord externe du muscle droit de l’abdomen.

Une ligne menée d’une épine iliaque antéro-supérieure à l’autre, divise cette anse en deux parties égales et le point de rencontre de l’anse et de cette ligne inter-épineuse est situé à une

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distance de 7 centimètres de l'épine iliaque antéro-supérieure du côté droit.

Cette anse intestinale appréciable à la palpation est la partie

terminale de l’iléon qui vient s’aboucher dans le cæcum. M. Obraztsow a également découvert au fond de la cavité abdominale, en pressant sur la région limitée en dedans par le bord externe du muscle droit et en dehors par le bord interne du colon ascendant, la présence de plusieurs ganglions mésentériques dont on peut apprécier le volume. Pour palper l’iléon, on se sert des quatre derniers doigts de la main droite, tenus perpendiculairement au grand axe de l’anse intestinale à explorer. Comme le grand axe de l’iléon se dirige du bassin vers le cæcum, à peifprès parallèlement au ligament de Poupart, la ligne de direction des doigts qui palpent doit être perpendiculaire à ce ligament. Puisque l’on sait qu’il existe, comme il a été dit plus haut, une distance de 7 centimètres entre l’épine iliaque antéro-supérieure droite et l’iléon, au point où cette anse rencontre la ligne inter-épineuse, il suffit de mesurer cette distance et de plonger les doigts dans la fosse iliaque droite, au niveau du point ainsi déterminé pour trouver l’anse intestinale en question.

La palpation doit être pratiquée avec douceur et délicatesse^ pendant que le malade fait des inspirations profondes afin d’éviter la contraction des muscles de la paroi abdominale.

Pour la recherche des ganglions mésentériques, les quatre doigts de la main droite placés près du bord externe du muscle droit de l’abdomen au niveau de l’ombilic, plongent au moment d’une inspiration profonde jusqu’ 'i la face postérieure de la cavité abdominale en palpant soigneusement la moitié droite de la région verticale lombaire ; en dirigeant les doigts en bas et en dehors du muscle droit, toujours au niveau de l’ombilic, on arrive à l’angle formé par l’iléon et le colon, au point où se trouvent les ganglions hypertrophiés du mésentère.

La palpation faite avec soin suivant la méthode que nous venons d’indiquer permet de découvrir dans la fosse iliaque l’existence d’une tumeur, souvent d’ailleurs le malade a déjà* reconnu sa présence et indique lui-même son siège exact.

La tumeur. — Siège. — Elle siège le plus ordinairement dans la fosse iliaque droite (95 fois sur 98 cas), mais ce n’est pas là la seule situation qu’elle puisse occuper. Le cæcum peut se trouver anormalement soit dans le flanc droit, soit même presque sous le foie. Plus ou moins longs peuvent être les ligaments qui rattachent à la paroi. Ces deux conditions expliquent les différents sièges que peut occuper la tumeur cœcale. On la rencontre mais très rarement dans la fosse lombaire (2 cas sur 98) ou au niveau de l’ombilic (1 cas sur 98). ;«

Mobilité. — D’ailleurs c’est au début une tumeur mobile,

parfois même si son amarre postérieure est longue, très mobile on peut déplacer la tumeur facilement de dehors en dedans, mais on la mobilise avec beaucoup plus de. difficulté de bas en haut. Ce qu’il est donné mais très raiæment d’observer, c’est une sorte de réduction de la tumeur dans la fosse lombaire sous la pression de la main qui la palpe. Cette mobilité est importante au point de vue du diagnostic et explique certaines erreurs (cas de Gilford et de Lawson où la tumeur fut prise pour un rein mobile).

Dès que des phénomènes inflammatoires se surajoutent, la- . tumeur se fixe à la fosse iliaque et perd sa mobilité. De Bovis déclare que les cancers du cæcum présentent avec une fréquence à peu près égale la mobilité ou la fixité relative. D’ailleurs Icette mobilité ne permet pas de conclure à l’absence d’adhérences de la tumeur et parfois une tumeur qui jouissait de mouvements assez étendus fut trouvée presque soudée à la paroi.

Caractères de la tumeur. — - Dans presque toutes les observations les mêmes caractères se retrouvent.

C’est une tumeur dure, inégale comme bosselée. Sa pression ne détermine en général qu’une douleur assez faible. Ses limites parfois nettes se confondent dans d’autres cas avec les plans environnants. Quant aux dimensions de la tumeur, elles varient suivant les cas.

Parfois assez petite, elle a :

Dans 28 observations, le volume d’un noix, d’un œuf, d’une mandarine.

Dans 30 observations, le volume du poing.

Dans 9 observations, le volume de deux poings d’adujte.

Dans quelques cas, vraiment considérable, elle s’étend du bord inférieur du foie au ligament de Poupart dans le sens vertical, et de l’épine iliaque antériefire et supérieure à l’ombilic transversalement ; mais une tumeur d’un tel volume est rare.

En résumé : tumeur de la fosse iliaque douée d’une certaine mobilité, de volume variable, de consistance dure, inégale le plus ordinairement, indolore, tels sont les caractères cliniques du cancer du cæcum.

Mais il faudra toujours se rappeler que ces caractères ne répondent pas absolument à la réalité et que telle tumeur, de volumex petit, sera retrouvée au cours de l’opération, d’un volume double ou triple ou inversement. Et cette variété dans le volume de la tumeur qui est parfois notée dans les jours qui précèdent l’intervention s’explique aisément par l’hypertrophie musculaire et la dilatation de l’anse située en amont de la tumeur.

De plus, on ne percevra pas toujours une tumeur aussi nette, les sensations^seront plus diffuses, le clinicien ne parlera pas de tumeur à limites plus ou moins nettes, mais d’une sorte de résistance ou d'empâtement profond qui lui fera supçonner l’existence d’une tumeur caecale ; c’est la sensation parfois résumée au lit dü malade par ces mots : « La fosse iliaque droite n’est pas libre ».

Le toucher rectal chez l’homme, le toucher vaginal chez la femme, ne sont d’aucune espèce d’utilité au point de vue séméiologique. On ne saurait apprécier le cæcum par le toucher rectal que dans les cas de ptose de l’organe dans le petit bassin, mais il ne faut jamais négliger ces méthodes d’investigation car leur importance diagnostique ne saurait dans certains cas être mise en doute.

En résumé , pris à part, chacun de ces symptômes fonctionnels ou physiques ne présente une valeur absolue ; la tumeur ellemême comme nous le verrons au chapitre diagnostic n’a rien de bien caractéristique.

C’est le groupement de ces signes qui peut diriger l’attention

sur le cæcum et qui, une fois la tumeur reconnue, peut mettre sur la yoie du diagnostic.

Cependant la prédominance de certains d’entre eux pourrait permettre de décrire quelques variétés de cancer du cæcum ; il n'est pas exagéré dans certains cas de parler comme le fait Jouffray (Thèse Lyon, 1907).

1° De cancer à type diarrhéique, type très fréquent, d’après Jouffray.

2° De cancers à type gastrique ou dyspeptique,

3° De cancers à type douloureuy,

4° De cancers à type occlusif beaucoup et rarement observé que dans le cancer de i'S iliaque.

Dans quelques cas même, c’est le type appendiculaire que revêt Tafïection néoplasique. Comme dans l’appendicite, le début en est brusque, avec vomissements, constipation, douleurs localisées s’accompagnant de défense musculaire de la région de la fosse iliaque et si le"s quelques symptômes antérieurement existants, si l'absence complète de fièvre ne sont pas relevés avec soin, on croit à une attaque d’appendicite vraie* et on opère. Enfin tout récemment MM. Lereboullet et Tixier apportaient à la Société Médicale des Hôpitaux une observation de cancer latent

du cæcum à type anémique qui parait d'ailleurs pouvoir être

considérée comme un rareté mais qui n’en est pas moins intéressante. Ce type serait à rapprocher du type cachectique que Jouffray tente d’individualiser moins pour le cancer du cæcum que pour le cancer du gros intestin en général.