I. — Complications mécaniques
L’occlusion chronique n'est pas une Complication, c’est un symptôme ; c’est un trait d’union entre le symptôme constipation et la complication occlusion aiguë. Tel malade voit sa constipation, qui d’abord ne durait que 2 ou 3 jours, augmenter peu à peu ; c’est maintenant 5 et 6 jours, puis une grande semaine, 15 et 20 jours même qu’il reste sans se présenter à la garderobe. L occlusion chronique est constituée.
A quel moment prend-elle exactement naissance ? Ceci est impossible à fixer.
En général cependant, on peut saisir le point critique. La constipation devenant opiniâtre, le ventre se balonner c’est une sensation de plénitude douloureuse dans tout l’abdomen avec persistance du maximum de la souffrance dans la fosse iliaque droite. Ce sont également des troubles1 digestifs très caractéristiques : inappétence absolue, langue sale, avec un goût mauvais qui persiste dans la bouche, qui parfois même détermine une odeur spéciale de l’haleine. Després a insisté sur l’importance de ce goût particulier des matières fécales qu’ont dans la bouche certains malades et qui serait selon lui un bon signe de présomption en faveur du cancer intestinal. Les nausées sont de règle et peuvent ou non s’accompagner de vomissements alimentaires ou bilieux, rares du reste quand ils existent. Les éructations, les borborygmes sont fréquents.
A ce moment l’abdomen est déjà trop distendu pour que la
palpation soit possible et un seul signe indique 1 existence d’un obstacle, les contractions péristaltiques d’ordinaire nettement accusées et sur la valeur desquelles nous avons déjà insisté en étudiant les symptômes physiques du cancer du cæcum.
Mais ce qui domine le tableau clinique, c’est 1 atteinte de la santé générale. Les malades ont une sensation de faiblesse spéciale qui les force à se mettre au lit. L’exercice leur devient insupportable. Rapidement le faciès s’altère, le visage prend une teinte terreuse qui trahit la résorption du contenu intestinal. Aux souffrances physiques du. malade s’ajoutent les souffrances morales, le malade est anxieux, il s’efïorce d’évacuer quelques gaz, il tente par tous les moyens possibles de lutter contre cette constipation chaque jour plus opiniâtre ; lavements, purgatifs divers, sont mis en œuvre et ou bien ne produisent qu’une évacuation insignifiante de quelques matières dures ou bien déterminent l’éclosion brutale de la complication vraie, l’occlusion aiguë.
C’est dans ce même cadre qu’il faut faire rentrer ces cas d’occlusion aiguë dus à l’ingestion de corps étrangers. En relisant les observations, il est facile de noter que ces corps étrangers sont le plus souvent des noyaux de fruits (cerises, pruneaux, etc.). Ces fruits paraissent avoir des propriétés laxatives et le malade les ingère dans l’espoir d’un résultat favorable.
L’obstruction évolue donc par crises, séparées par des intervalles plus ou moins longs. Après une seule crise d’obstruction si le malade a pu être débouché (suivant l’expression vulgaire mais consentie par l’usage) on ne devra pas laisser échapper le moment, propice pour une intervention chirurgicale, car ces crises vont se renouvelant et aboutissent presque fatalement à l’occlusion aiguë c’est-à-dire à l’opération d'urgence avec ses conséquences si désastreuses comme nous le verrons.
L’étude des chiffres suivants prouve la fréquence de l’occlusion chronique au cours du cancer du cæcum.
Sur 220 cas on note dans l’histoire des malades 20 fois l’existence d’une ou plusieurs crises d’obstruction. L’obstruction existe donc dans 10 0/0 des cas.
Occlusion aiguë. — L’occlusion aiguë, complication à la fois fréquente et grave, peut donc succéder à une série de crises d’occlusion chronique ou quelquefois comme nous l’avons déjà signalé, s’établir d’emblée, annoncer et compliquer à la fois, un cancer jusque-là ignoré.
Sur notre relevé de 220 observations, nous la trouvons signalée :
6 fois comme 1er signe,
14 fois comme faisant suite à l’obstruction.
Il nous paraît superflu de tracer le tableau clinique de l’occlusion aiguë que caractérisent :
Les douleurs abdominales toujours vives souvent atroces, manifestation de l’irritation des nerfs splanchniques, dont la réponse se traduit par des contractions péristaltiques, l’intestin luttant contre l’obstacle à vaincre. , .
Les vômissements de matières brunâtres, d’odeur infecte, de nature fécale.
L’absence complète de toute émission de matières et de gaz. ^
Le ballonnement abdominal, surtout médian, rapidement très marqué. f
L’état général si profondément altéré du malade dont le faciès péritonéal frappe les yeux, la température au-dessous de 37°, le pouls augmentant de fréquence.
A ce moment cette complication évolue fatalement vers la mort ; seule une intervention rapide et de courte durée peut sauver le malade.
En résumé. — L’occlusion aiguë est la plus fréquente des complications du cancer iléo-cœcal, mais elle est cependant comparativement moins fréquente que dans toutes les autres localisations cancéreuses du gros intestin. La plus fréquente, elle est aussi la plus grave de ces pomplications.
L’invagination. — Si l’occlusion aiguë est moins fréquente dans le cancer iléo-cœcal que dans les autres cancers du colon, l’invagination par contre y est moins rare.
Fréquence de l’invagination du cancer du cæcum. — Les cancers de l’S iliaque n’arrivent dans l’étude statistique que loin
derrière celui de la valvule iléo -caecale. Il nous faut cependant ajouter que pour plus fréquentes qu’elles soient au niveau du cæcum, ces invaginations s’y rencontrent encore en nombre assez restreint.
En 1897 notre maître Lejars basait son étude de l’invagination du cæcum cancéreux sur 10 cas recueillis dans la littérature médicale et sur un onzième cas personnel. Depuis cette date, nous avons retrouvé 10 autres cas, ce qui fait un ensemble de 21 cas. Sur 220 cas de cancer du cæcum rapportés dans les tableaux qui constituent la deuxième partie de notre travail ; on voit donc qu’il existe 21 cas avec invagination soit 10,4 0/0 en moyenne.
Causer de l’invagination. — La fréquence de l'invagination
varie d’ailleurs avec le siège de la lésion.
Il est évident qu’un cancer du cæcum débutant sur la face postérieure, tend à envahir les parties profondes. Très vite sous l’influence de l’irritation chronique due à la stase fécale, il détermine une réaction inflammatoire locale quilè fixe aux plans profonds par une zône d’adhérences. Ainsi fixé le cancer ne peut plus s’invaginer. De même les cancers à forme infiltrante, qui épaississent la paroi Caecale, déterminant une sorte de tumeur dure comme cartonnée, que tous avons déjà signalée, ne permettent plus le retournement de la paroi cœcale et s’opposent à l’invagination du cæcum.
Au contraire les tumeurs de la valvule iléo-cœcale restent libres pendant un temps plus long. Par leur simple développement elles tendent à attirer le cæcum, à le retourner dans la lumière du colon ascendant. Si l'on joint à cela que la contraction intestinale chassant les matières fécales, chasse du même coup la tumeur comprimée par les fèces accumulées dans le cæcum, on compiend que le maximum des causes favorables à l’invagination se trouve réuni. Reportons-nous aux observations de cancer invaginé, et nous voyons que sur lès 11 cas de Lejars, la tumeur siégeait six fois sur la valvule de Bauhin, et dans les cinq.autres cas, les auteurs n’indiquent pas exactement le siège du néoplasme.
Dans les KLcas recueillis depuis 1897, 3 fois la tumeur siégeait nettement sur la valvule iléo-coçcale. Dans le 7 autres cas, le siège exact de la tumeur n’est pas consigné dans les observations.
Soit : 9 cas de cancers valvulaires.
12 cas de cancers à siège inconnu.
Je ne reviens pas sur l’étudejmatomo-pathologique qui a été faite dans ce chapitre.
Signes de l’invagination. — L’histoire clinique des cancers invaginés a été complètement étudiée par M. Lejars dans l’article déjà cité. Nous ne pouvoi/s donc après étude des cas publiés de 1897 à 1906 que confirmer sa description symptomatique.
Le début, difficile à préciser paraît cependant coïncider avec des crises douloureuses d’une violence de plus en plus marquée, imposant quelquefois au malade des attitudes particulières (attitude genu-pectorale dans le cas de Yon Baracz).
Douleurs. — Les douleurs que provoquent l'invagination sont parfois caractéristiques, c’est ainsi que dans une des observations (cas de Fuchsig), elles débutaient nettement/dans la fosse iliaque droite sous forme de coliques qui suivaient le trajet du cplon ascendant et du colon transverse. Le plus ordinairement ces douleurs' ne siègent pas exactement dans la fosse iliaque, on les
trouve localisées, tantôt dans la région ombilicale et péri-ombilicale, tantôt dans le flanc droit, répondant approximativement au point où se trouve « la tête de l’invagination n..
Il est inutile d’insister sur les crises d’obstruction chronique que peuvent déterminer les tumeurs invaginées, elles ne diffèrent en rien de l’occlusion déterminée par un cancer non invaginé. ) - , • .
Deux signes sont à retenir : k
L’un par sa plus grande fréquence : c’est l’hémorragie intestinale.
L’autre par ses caractères spéciaux à l’invagination : c’est la
tumeur.
Hémorragies intestinales. — Peu fréquentes au cours de Dévolution du cancer du cæcum comme nous l’avons noté dans l’étude symptomatologique, elles sont au contraire presque la
fO
règle dans les cas d’invagination ; elles revêtent rarement le type d’hémorragies abondantes pouvant affaiblir le malade (cas de Gzerny). Ce sont plutôt des traces de sang rouge, des stries sanguinolentes que le patient remarque dans ses garde-robes. Parfois le sang a séjourné plus longtemps et les selles sont poisseuses et noirâtres pouvant contenir du pus ou des débris de tumeur. Les selles muco-purulentes sont fréquentes dans les cas d’invagination. M. Lejars note 5 fois la présence de sang sur les 11 cas qu’il publie, mais il faut dire, vu le peu de fréquence que semble indiquer ce chiffre, que certaines observations sont tellement incomplètes qu’on ne peut pas les faire enJtrer en ligne de compte
Dans les divers cas recueillis après 1897, l’hémorragie se trouve notée 4 fois dans les seules observations d’ailleurs où les signes cliniques sont complètement étudiés.
Si nous avons tant insisté sur ces hémorragies, c’est que nous aurons à mettre en relief leur valeur en étudiant le diagnostic.
Tumeur. — Les douleurs paraissent avoir leur siège au niveau même de la tête de l'invagination, et la tumeur apparaît souvent un peu en deçà de ce point dans la zone douloureuse, c’est dire qu’elle aura deux sièges principaux, soit le flanc droit, soit la région sus-ombilicale ou ombilicale, soit même le flanc gauche.
Ses caractères. — Variable dans son siège, elle est presque constante dans ses caractères.
Tumeur, soit verticalement soit transversalement, allongée suivant son siège, ayant la forme classique d’un boudin.
De longueur variable elle présente deux caractères principaux :
Elle est essentiellement mobilisable dans tous les sens, surtout quand elle siège sur le colon transverse (observation de Lejars).
Elle présente des déplacements spontanés, très, intéressants ; telle tumeur notée vers l’ombilic disparaît pour reparaître à quelque temps de là dans le flanc droit.
Ces deux caractères sont indiqués dans la plupart des’ observations (Gzerny, Von Baracz, etc.) et ont un intérêt capital au point de vue diagnostic.
Pour compléter ces caractères de la tumeur, résumons-les avec M. Lejars de la façon suivante : « fumeur allongée de surface à
peu près régulière, lisse, sans bosselures, de consistance élasti-
que, plutôt dure, caractères que l’on perçoit très facilement du fait du considérable amaigrissement de la paroi abdominale ».
Complications septiques. — A l’étude de cette variété de complications se rattache celle des suppurations péri-cancéreuses au cours des néoplasmes intestinaux. Déjà dans l’étude anatomo-pathologique nous avons noté la fréquence de ces suppurations qui paraissent se manifester avec une sorte de prédilection au niveau du cæcum. ^
On les observe principalement dans les cancers ayant débuté sur la face postérieure, ou dans les cancers englobant tout l’organe. Le mécanisme de leur production est double :
Ou bien l’infection s’est propagée de la surface ulcérée au tissu cellulaire de la fosse iliaque. <
Ou bien le processus ulcératif a détruit une partie des parois du cæcum aboutissant à la formation d’un abcès, premier stade d’une fistule intestinale.
Ce double mécanisme pourrait en réalité être réduit, car qu’il y ait ou non fjstule intestinale, l’abcès reste limité comme nous l’avons vu par une zone d’adhérences qui trace pour ainsi dire le chemin aux matières fécales.
Signes des abcès développés autour du cancer du cæcum. — On peut noter dans nombre d'observations révolution torpide de ces abcès péri- cancéreux. La masse dure du néoplasme masque la suppuration rétro-cœcale que l’opérateur découvre en libérant la tumeur en arrière.
A dire vrai, il serait exagéré de prétendre qu’une telle évolution est la règle, et si l’existence d’un abcès n’est pas soupçonnée, c’est que quelques symptômes ont passé inaperçus.
De l’importance de la fièvre comme signe précurseur de Tabcès péri-cœcal. — Après avoir étudié le grand nombre d’observations qui constitue la base de ce travail, nous croyons pouvoir affirmer que dans la majorité des cas, il est un signe qui doit toujours faire soupçonner la suppuration. C’est l’existence de la fièvre pouvant parfois atteindre 39 et 39°o, au cours
\de l’évolution du cancer du cæcum. Elle est l'indice d'une poussée infectieuse aiguë qui bien souvent aboutit à la suppuration.
Sur l’ensemble des cas recueillis, nous en relevons 8 absolument positifs à cet égard. Dans ces cas de (Kôrté, Dowd, Kessler, Schloffer, Haberer), la fièvre précéda durant un temps plus ou moins long la suppuration. L'abcès fut incisé et drainé; peu de . jours après une fistule intestinale s’établit dans ces différents cas. Il est vrai que l’on aurait tort de pousser à l’extrême cette conclusion que l’apparition de la fièvre précède ou accompagne toujours fa formation d’un abcès, car dans un cas de Fuchsig, le malade présentait une température assez élevée et cependant il n’est pas fait mention de l’existence ' d’une cavité purulente dans la relation de l’opération. Dans un autre cas (Schiller) la paroi antérieure était gangrénée et tellement amincie qu’elle permettait le passage des gaz. La fièvre dans ce cas traduisait la gangrène et l'inflammation gangréneuse péri-cœcale.
Par contre, dans toutes les observations où il est noté que la température ne s’éleva pas au-dessus de la normale, on trouve à l’opération un cæcum plus ou moins adhérent mais sans traces de suppuration.
La fièvre est donc un signe clinique de toute valeur, son apparition ou son existence antérieure doit mettre le chirurgien, en garde; c'est plus soigneusement encore que les précautions seront prises au cours de l’opération pour éviter toute diffusion de la supputation péri-cœcale, toujours très virulente.
Si l’abcès siège en avant, rapidement les parois abdominales se blindent, un plastron inflammatoire que caractérisent la rougeur et la chaleur du revêtement cutané masque la lésion profonde. La collection s’é%vacue ou est évacuée et 2 ou 3 jours après la fistule intestinale s’établit, fistule persistante que seule une opération radicale pourra guérir. — Dès lors l’étude de la fistule intestinale trouve sa place dans l’étude du traite ment du cancer iléo-cœcal.
Complications rares. — Sous ce titre, nous ne ferons que signaler : ( . '
1° Les cas de péritonite généralisée due à l’ouverture dans
la grande cavité péritonéale d’un abcès péri-cœcal ; cas tout à fait exceptionnel. ^
2° Les cas de communication du foyer cancéreux avec un organe voisin et les plus fréquentes sont les fistules entéro-entériques et les fistules entéro-vésicafes (cas de Haberer).
3° Les cas très rares de thrombose des veines iliaques soit < primitive, soit externe avec œdème très marqué du membre inférieur droit, dont l’étude ne saurait nous arrêter plus longtemps. f
