DIAGNOSTIC

Il est dans le diagnostic du cancer du cæcum deux périodes :

Dans la première période, période de signes fonctionnels.

On peut soupçonner le cancer de l’intestin.

• On ne peut pas l’affirmer et encore moins le localiser :

Dans la deuxième période, la tumeur est palpable ; elle permet de dire que l’affection siège au niveau de l’anse iléo-cœcale mais sans qu’il soit possible d’affirmer sa nature cancéreuse.

Quand chez un sujet de 40 à 50 ans, s’établit une constipation assez marquée, s’accompagnant de troubles gastriques et de phénomènes douloureux vagues dans la fosse iliaque droite, si l’état général semble péricliter, le malade s’amaigrissant légèrement et perdant ses forces, on doit toujours soupçonner le néoplasme intestinal. A fortiori si le malade a présenté dans ses garde-robes quelques traces de sang que n’explique point l’existence d’hémorrhoïdes et si la constipation alterne avec une légère diarrhée, il ne faudra jamais négliger de faire un examen méthodique et approfondi de la cavité abdominale. La palpation pourra permettre de déceler dans la fosse iliaque droite quelque chose d’imprécis mais d’anormal. Ce quelque chose, ni les purgatifs, ni les lavements ne parviendront à le faire disparaître. Et de plus cette résistance profonde sera légèrement sensible. Enfin il reste encore deux autres méthodes d’investigation qui peuvent fournir des indications importantes :

L'insufflation du colon préconisé par Kôrtc et Sonnenburg et l’injection d’eau dans le gros intestin. .

L’insufflation du gros intestin dans le cas de tumeur de l’anse iléo-cœcale fera saillir en avant le cæcum dont on pourra mieux apprécier les caractères.

L’injection d’eau dans le gros intestin permet d’éliminer l’existence d'un rétrécissement en un point quelconque de la lumière du colon. On admet que normalement on peut faire pénétrer deux litres d’eau environ dans le tube colique. S’il existe un obstacle en un point quelconque, cette quantité ne peut être injectée sans difficulté et sans douleurs. Il y a arrêt du liquide au niveau du point sténosant et douleurs vives en ce point. Dans le cancer du cæcum l’injection peut être faite sans difficulté mais ajoutons que dilatant le cæcum elle gêne plus la palpation de l’organe qu’elle ne la favorise et elle rend peu évidents les contours de la t,umeur (flofmolck).

Pour préciser le diagnostic, il est nécessaire d’éliminer de suite dès le début deux affections qui par leurs symptômes se rapprochent beaucoup du néoplasme iléo-cœcal : l'appendicite et la tuberculose iléo-cœcale.

L’appendicite. — L’appendicite chronique offre les mêmes douleurs vagues, les mêmes troubles intestinaux, peut-être moins accentués que dans le cancer. Procédant par sorte de crises subaiguës, comme on en rencontre dans le cours de l’évolution du cancer du cæcum, son diagnostic devient parfois très délicat. Ce que l’on sent dans la fosse iliaque droite est rapporté au reliquat de la première poussée aiguë, et peu à peu l’on est conduit à poser le diagnostic d’appendicite chronique. Cependant l'état général est toujours beaucoup plus atteint, l’amaigrissement, la perte des forces appartiennent au cancer, et si l’on interroge avec soin le malade on ne retrouve pas en général le début de l’affection par une crise d’appendicite nette.

Toutefois il est des cas où le cancer du cæcum présente une sorte de phase aiguë. Le malade est pris d’une crise douloureuse avec vomissements et constipation, localement le ventre devient dur, la défense musculaire est évidente et gêne toute exploration profonde. Le malade est mis à la glace et à la diète absolue, l’état local s’amende ; il reste dans la fosse iliaque une masse sensible, mal limitée, immobile. Point de doute, l’appendicite refroidit lentement, les adhérences vont diminuer peu à peu et l’opération sera faite à froid. Mais on est très surpris de voir une

telle crise évoluer presque apyrétique et le mauvais état général du malade n’est pas efi rapport avec la lésion locale. Cependant on attend 15 jours, 3 semaines et la tumeur reste stationnaire, ou au contraire elle augmente peu à peu de volume, la fièvre s’allume, l’abcès péri-cœcal cancéreux est en voie d’évolution. Korte a insisté depuis longtemps sur cette tendance fâcheuse qu’ont les cancers du cæcum à déterminer îa formation d’abcès de la fosse iliaque, car désireux d’opérer à froid, on laisse échapper le moment propice à la résection du cæcum. Les poussées aiguës simulent donc l’appendicite aiguë et seule l’existence d& troubles intestinaux antérieurs et le mauvais état général peuvent faire songer au cancer du cæcum. D’ailleurs peut-être s’agit-il bien dans ces cas de véritables appendicites ? N’est- il pas logique de penser que les germes infectieux, si nombreux dans la cavité du cæcum cancéreux, peuvent s’engager dans la lumière de l’appendice et déterminer une réaction locale qui va se traduire par tous les symptômes d’une appendicite aiguë ? M. Guinard nous déclarait qu’à son avis, telle était la pathogénie de ces crises d’appendicite si fréquentes au cours de l’évolution du cancer de cæcum , et l’on conçoit dé ce fait que le diagnostic devient très difficile. Cependant ces crises appendiculaires n’ont ^as, chez le cancéreux, la même netteté, la même allure franche qu’à l’état normal et surtout la fièvre fait défaut et ne marche pas de pair avec l’intensité des symptômes locaux.

La tuberculose iléo-cœcale. — Moins fréquente que le cancer, la tuberculose iléo-cœcale est parfois d’un diagnostic encore plus difficile. Sans doute il existe des signes de probabilités :

L’àge du sujet, les antécédents familiaux, une tumeur plus lisse, plus fixe que dans le cancer, une hypertrophie ganglionnaire qui double parfois le volume de cette tumeur cœcale et dont le palper permet de reconnaître l’existence.

Mais les signes intestinaux sont les mêmes, l’état général est atteint au même degré et la tumeur n’a pas de caractères tellement spéciaux qu’elle entraîne la conviction. D’ailleurs on n’arrivera le plus ordinairement après une analyse minutieus^ des symptômes qu’à déclarer l’impossibilité dans laquelle on se

trouve de se prononcer avant l’opération. Durant l’opération même l’aspect du cæcum tuberculeux est parfois tellement identique à celui du cæcum cancéreux que l’on est obligé d’attendre le résultat de l’examen microscopique pour classer le diagnostic. Notre maître Legueu dernièrement encore rapportait un de ces cas de tuberculose où la tumeur sous les yeux il avoua n’avoir pas pu la ranger parmi les cancers ou les tuberculosesj N’y a-t-il pas là une sorte de rapprochement intéressant avec les cas de rétrécissement du rectum dont la nature tuberculeuse, syphilitique ou néoplasique ne peut être assurée qu’après une étude microscopique attentive des lésions.

C’est plutôt avec la tuberculose iléo-cœcale qu’avec le cancer que prêteront à confusion les grosses adénopathies tuberculeuses dans la fosse iliaque droite.

A côté de ces deux diagnostics les plus importants, il est k’autres affections qui ne doivent pas être omises, car s’il est plus rare de les confondre avec un cancer du cæcum, l’erreur a été cependant commise.

Une tumeur du rein droit peut être prise pour un cancer du cæcum et l’on s’étonne au premier abord qu’une tumeur rénale qui a pour elle ses signes fonctionnels qui esHogée plus profondément dans le flanc droit, plus en rapport avec les lombes qu'avec la paroi pelvienne, puisse être confondue avec une tumeur cœcale si facilement accessible au palper. Aussi n’est-ce point avec les affections confirmées du rein (cancer ou tuberculose) mais avec le rein mobile que le cancer a été confondu. Dans les cas de Gilford et de Démons la tumeur était mobile, indolore, elle se réduisait ou paraissait se réduire par la pression et il n’existait aucun signe fonctionnel du côté de l’intestin. Ce n’est que dans de tels cas qu’une semblable erreur peut être commise, et elle, est assez importante à éviter, car la voie d’abord diffère et l’erreur entraine des difficultés opératoires fâcheuses pour le malade.

Parfois un néoplasme du colon transverse entraîné par le poids de la tumeur a pu venir s’accoler à la paroi interne du cæcum, y adhérer et faire croire à la dégénérescence de cet organe,

Diagnostic d’exception mais très difficile car les signes intestinaux sont les mêmes ; l’erreur est peu préjudiciable au malade, le traitement ne variant pas. C’est dans un tel cas que l’injection d’eau et l’insufflation peuvent aider au diagnostic.

Un cancer du cæcum a pu être confondu avec un cancer du pylore, mais il s’agissait d'un cancer invaginé occupant la région épigastrique (Leube). A dire vrai l’erreur nous paraît des plus faciles à éviter grâce à l’ensemble des signes gastriques qui fixent le diagnostic.

Est-il besoin de dire (jue la tumeur cœcale mobile pourrait parfois faire songer aux tumeurs de l’epiploon, du mésentère ou ded’intestin grêle, mais de telles atlections ne sauraient arrêter le clinicien sauf peut-être dans le cas de cancer invaginé.

La tumeur épiploique et médiane s’accompagne ordinairement d’ascite.

La tumeur du mésentère très mobile transversalement l’est beaucoup moins de bas en haut.

La tumeur de l’anse grêle est bosselée et jouit d’une mobilité beaucoup plus grande que le cancer invaginé.

Enfin citons pour être complet les tumeurs du cæcum en situation haute prises parfois pour des tumeurs de la vésicule biliaire.

Le cancer du cæcum en ectopie pelvienne fut quelquefois confondu avec des salpingites ou des fibromes, l’erreur est facilement réparable ; récemment, il nous a été donné d’observer un de ces cæcum durs et hypertrophiés atteints soit de dégénérescence cancéreuse soit de lésions inflammatoires chroniques qu’on ne peut reconnaître cliniquement. — On crut à un fibrome de l’utérus et on s’aperçut après oqverture de l’abdomen qu’il s’agissait d’une tumeur cœcale tombée dans le petit bassin. La malade ne consentit pas à l’ablation du cæcum et la natjure de cette affection ne put être déterminée.

L’actinomycose du cæcum est trop rare pour être diagnostiquée ; d’ailleurs son évolution rapide vers la suppuration froide et la présence de grains jaunes dans le pus de l’abcè$ qui s’est ouvert spontanément à la paroi, fixent le diagnostic.

Diagnostic des complications. — Nous ne saurions reprendre ici toute la question du diagnostic de Tocclusion intestinale aiguë. C'est par l’analyse des symptômes fonctionnels persistants et des troubles de la santé générale qu’on est amené à soupçonner le cancer de l’intestin. — C’est le ballonnement surtout médian contrastant ave'c l’affaissement du flanc droit qui fera présumer le cancer iléo-cœcal.

L’invagination a pour elle ses crises douloureuses, la fréquence des hémorragies qu’elle détermine et l’élimination de débris sphacélés qui pourraient servir à établir la nature de la tumeur invaginée.

Diagnostic de la nature de la tumeur. — Quant à reconnaître si le néoplasme appartient au cancer vrai ou au sarcome, le plus ordinairement on ne s’arrêtera pas à ce diagnostic, l’examen microscopique devant après la résection fixer l’opérateur sur ce point. Ici, comme dans tous les organes, le sarcome se rencontre surtout chez les sujets jeunes et la tumeur qu’il détermine évolue en général très rapidement. Ce sont là les seules données cliniques ; elles sont vraiment insuffisantes pour établir un diagnostic

que confirmera ou infirmera le microscope.

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Desmarest - 4