LES OPERATIONS PALLIATIVES

Les opérations palliatives pratiquées dans le cancer du cæcum se rangent en deux groupes suivant qu’il existe ou non des signes d'occlusion :

1° Si'le malade se présente en état d’occlusion aiguë, la seule intervention possible, est l’anus contre-nature ;

2° Si les phénomènes d’occlusion n’existent pas et que le cancer soit inopérable, on a le choix entre deux méthodes qu’il nous faut étudier : l'entéro-anastomose et l’exclusion de l’anse iléocœcale. ' . r.

l’anus contre-nature

1° Ses indications. — La seule indication de l’anus contrenature, c’est l’occlusion aiguë. Chez tout malade présentant des phénomènes d’occlusion complète, la laparotomie entraîne presque fatalement la mort. La distension des anses intestinales gêne l’opérateur et rend toute exploration presque impossible. — Récemment notre ami le docteur Herbet nous disait la grande difficulté qu’il avait eue chez un malade atteint d’occlusion intestinale au cours du cancer du colon ascendant pour trouver le siège de l’obstacle. — Le malade affaibli par les souffrances, intoxiqué par la résorption du contenu intestinal septique ne supporta pas l’anesthésie et succomba quelques heures après l’intervention.

L’anus établi à temps en débarrassant l’intestin de son contenu, en permettant aux matières de reprendre leur cours agit favorablement sur l’état du malade et a pu dans quelques cas permettre une intervention radicale ultérieure.

2° Inconvénients. — L’inconvénient de l’entérostomie dans

le cancer du cæcum, c’est que l’anus est placé nécessairement sur une anse grêle. Il faut aller au plus pressé ; l’opérateur par une laparotomie latérale droite faite après une simple anesthésie locale dans les cas graves, prend la première anse grêle dilatée qui se présente au niveau de la plaie et la fixe* Tout se pas^e bien si cette anse appartient à la dernière portion de l’iléon, mais si. l’anse grêle appartient à une région plus élevée, le malade vide son intestin distendu, mais privé-d’une grande partie de l’intestin grêle, il ne tarde pas à s’amaigrir et à tomber dans un état de cachexie très marqué pour finalement succomber du fait de la dénutrition rapide qu’entraine la non-absorption des aliments digérés.

Technique opératoire. — Le seul point un peu spécial c’est la difficulté où l’on se trouve de savoir où établir l’anus artificiel. Si l’on a qiïelques soupçons sur l’existence du cancer de l’intestin comme cause de l’occlusion, il est plus prudent d'aller droit au cæcum,» étant donnée la fréquence plus grande des can-

cers de 1S iliaque. Une fois le cæcum reconnu cancéreux, on

sera en mesure d’amener une anse grêle dans la plaie et de l’y • »

fixer.

Rien de particulier à signaler sur la technique de l’anus grêle ; le seul intérêt est de faire une bouche aussi étroite que possible, les matières liquides s’échappant facilement par un orifice même petit. L’anus sera ouvert de suite car l’état général du sujet ne permettra pas d’ordinaire d’attendre 24 heures pour débarrasser l’intestin de son contenu.

( Suites opératoires. — Elles sont variables suivant la résistance du sujet. En général les résultats immédiats sont excellents et si nous nous reportons aux quelques cas signalés Hans la littérature médicale depuis 1889, nous trouvons que d’ordinaire le malade, soustrait aux dangers de l’occlusion aiguë, voit diminuer ses souffrances et son état général s'amende rapidement.

Toutefois l’existence de cette fistule intestinale est une source d’ennuis pour le malade qui ne tarde pas en général à réclamer un traitement plus radical.

Bien soqvent il sera possible à une date plus éloignée de réo-

pérer le patient et de s’efforcer par une des opérations palliatives que nous allons proposer de parer aux inconvénients de la fistule intestinale. C’est ainsi que dans un cas de Czerny (1903), 17 jours après l’établissement d’un anus artificiel pour parer à des accidents d’occlusion, on put pratiquer une iléo-colostomie qui fut suivie de guérison.

l’entéro-anastomose

L’entéro-anastomose appliquée au traitement du cancer du cæcum peut être établie dans deux conditions un peu différentes :

Elle peut n’être qu’une intervention palliative définitive ;

Elle peut dans certains cas précéder la résection du cancer du cæcum et constituer le premier temps d’une opération en deux temps. g

L’étude historique de l’entéro -anastomose ne saurait rentrer

dans le cadre de notre question. Elle ne pourrait être que le

résumé des données historiques que Ton trouve dans les nombreux mémoires et thèses parus sqr cette question depuis le jour où Maisonneuve vint apporter devant la Société de Chirurgie le résultat de ses premières tentatives. Plus particulièrement appliquée au cancer du cæcum cette méthode d’anastomose intestinale ne prend rang qu’avec les expériences de Senn en 1887. Nous relevons dans la thèse de Lardennois un cas d’anastomose intestinale faite par MM. Chaput et Terrillon en 1891. [Elle

paraît être l’une des premières entéro-anastomoses faites en

France pour un cancer du cæcum inopérable. Lardennois rapporte dix opérations palliatives pour cancer du cæcum. De 1900 à 1908, nous en avons retrouvé 21 cas dans la littérature médicale.

Les divers sièges d’entéro-anastomose. — L’anastomose simple sera forcément l’abouchement latéral d’une anse grêle dans une des parties du colon.

Pour l’anse grêle la chose est facile ; l’angle iléo-cœcal reconnu, il est recommandé à juste titre de dévider 20 cm. de l’intestin grêle. C’est en ce point que sera placée la bouche anastomotique. Quant au colon, le lieu où doit se faire l’abouche-

ment n’est pas indifférent. Nous avons en effet retrouvé des iléocolostomies faites sur toutes les parties du colon sauf le colon descendant que sa situation profonde à gauche de la ligne médiane et sa fixité rendent peu apte aux manœuvres que nécessité l’anastomose.

L’iléo-colostomie peut donc être faite :

Soit sur le colon ascendant ;

Soit sur le colon transverse ;

Soit sur l’S iliaque.

Entéro-anastomose sur le. colon ascendant. — Pour le cancer du cæcum, nous n’hésitons pas à rejeter l’entéro-anastomose pratiquée sur le colon ascendant, et ceci pour des raisons qui nous paraissent très convaincantes. Tout d’abord le colon ascendant fixé dans la plupart des cas profonds se prête mal à l’anastomose, ce n’est qu’une difficulté opératoire digne sans doute d’être signalée mais qui ne saurait suffire à faire condamner l’iléo-colostomie ascendante. Quel eét le but exact de l’entéroanastomose pratiquée comme opération palliative ?

Ce but est double :

Eviter les phénomènes d’occlusion.

Dériver les matières d’une partie de l’intestin et ainsi diminuer les phénomènes inflammatoires que détermine leur passage constant sur la surface ulcérée du cancer.

La première de ces indications, l’anastomose sur le colon ascendant la remplit, nous le reconnaissons sans aucun doute. Mais nous faisons quelques réserves pour l’avenir du malade, carie cancer pour lent qu’il soit dans son évolution, tend cependant peu à peu à envahir les parties voisines et se propage presque toujours sur le colon ascendant. Il est exceptionnel de rencontrer en même temps des tumeurs du cæcum et de la terminaison de l’intestin grêle. Il est fréquent dans les observations de

voir le cancer envahir le cæcum, et le colon ascendant. Dès lors

qu’adviendra- t-il si l’anastomose a été pratiquée à la partie moyenne du colon ascendant? Le cancer envahira la bouche anastomotique, les matières à nouveau se trouveront arrêtées dans leur cours et l’occlusion aiguë sera l’aboutissant presque

fatal de la nouvelle lésion. N’est-ce pas assez pour condamner comme insuffisante cette anastomose haute?

La deuxième indication ci-dessus énoncéeme saurait en aucune façon être remplie par l’anastomose portant sur le colon ascendant. DaUs aucun des cas où cette anastomose fut faite soit chez tes animaux soit chez l'homme, on n’obtint l’exclusion complète du segment iléo-cœcal. Rejetée par les expérimentateurs à qui les autopsies des animaux opérés par ce procédé, montrèrent constamment un cæcum contenant des matières fécales, la

méthode doit l’être aussi chez l’homme, car son insuffisance est

facile à établir.

En effet, sur un malade atteint du cancer du cæcum compliqué de fistule, dont l’histoire est rapportée par Ilaberer, une entéro-anastomose fut pratiquée sur le colon ascendant. Pendant quelques semaines tout parut rentrer dans l’ordre et après ce temps les fistules s’ouvrirent à nouveau laissant échapper des matières fécales en abondance.

Nous condamnons donc comme insuffisante et illusoire toute anastomose établie entre l'iléon et le colon ascendant.

L’entéro-anastomose sur le colon trans verse. — L’implantation de l’iléon peut se faire sur le colon transverse, loin par conséquent des lésions cancéreuses ; c’est une opération facile grâce à la mobilité des anses mises en contact.

Remplit-elle les deux conditions de toute bonne anastomose 9

Sans aucun doute elle supprime tout phénomène d’occlusion et met le patient à 1 abri de cette complication. Mais les résultat^ sont contradictoires au sujet de l’exclusion du segment sous-jacent a 1 anastomose. Dans certains cas, ce segment fut trouvé vide de toute matière, dans d’autres cas, au contraire, une fistule cœcale persistante après s'être fermée s,e rouvrit. (cas de Kessler).

C’est cependant à cette méthode d’entéro anastomose qu’ont recours la plupart dçs chirurgiens. Dans les cas rapportés par Lardennois sur le cancer du cæcum deux fois l’anastomose fut faite sur le colon transverse. Dans les 62 cas que nous avo'ns recueillis depuis 1900 nous trouvons huit entéro-anastomoses pratiqués sur le colon transverse.

En résumé Tentéro-anastoînose faite au niveau du colon transverse reste une bonne opération, mais qui met peu à l’abri du reflux des matières vers l’anse iléo-cœcale. Elle doit céder le pas à la dernière méthode : l’iléo-si^moïdostomie.

L’iléo-sigmoïdostomie. — L’abouchement de la partie terminale de l’iléon et de l’S iliaque est une opération relativement facile grâce au méso que présente ordinairement le colon iléopelvien. On peut extérioriser l’anse colique et pratiquer l’anastomose hors du ventre. Même dans les cas où le colon iléo-p'elvien présente un mésp court, il est encore aisé de l’atteindre par la laparotomie médiane sous-ombilicale. Son exécution facile explique la faveur dont jouit ce procédé depuis quelques années. Elle est apte à parer à tous les phénomènes d’occlusion, et elle exclut complètement l’anse iléo-cœcale du 'cours des matières fécales. Ce dernier fait a été mis en évidence par de nombreuses expérimentations ; et Drucbert de Lille, 1903 ; CavaiLlon de Lyon, 1905., s’accordent dans leurs thèses à reconnaître qu elle, l’emporte sur les anastomoses faites sur le colon transverse.

A côté de ces avantages, cette méthode, il faut le reconnaître, présente quelques inconvénients*. Elle supprime, disent ses détracteurs, toute l’étendue du colon et de ce fait elle expose les malades à une diarrhée persistante. L’argument a une certaine valeur. Les matières liquides se déverseut dans l’S iliaque et sont rapidement évacuées, les malades présentent non seulement delà diarrhée mais des besoins impérieux qui peuvent être une gêne dans la vie ordinaire.

En réalité cette objection n’a pas une valeur aussi grande qu’on pourrait le croire, car si de tels inconvénients sont notés durant les premiers mois, bientôt la fonction se régularise comme l’ont montré les données expérimentales et les faits d’observation clinique. Drucbert voit chez le chien après iléo-sigmoïdostomie les matières liquides durant les quatre ou cinq premiers jours redevenir en général progressivement moulées. Haberer cite le cas d’un malade atteint de cancer du cæcum chez qui fut pratiquée Tiléo -sigmoïdostomie et qui, après un certain temps, présentait chaque jour une selle normale. Nous apportons un fait

identique : le malade opéré par MM. Terrier et Gosset présenta durant 4 années des garde-robes normales. Cette régularisation de la fonction paraît tenir à ce que les matières refluent dans le colon descendant, s’y déshydratent et prennent les caractères des fèces normales.

L’iléo-sigmoïdostomie est donc la meilleure entéro-anastomose qui puisse être appliquée au cours du cancer du cæcum inopérable. C’est cette même opinion que nous avons trouvée exposée dans la thèse de Gazés (Montpellier 1905-1906).

Elle sera conduite suivant le procédé sur lequel nous insisterons ultérieurement en étudiant l’enterorrphie latéro-latérale. — Toutefois, il faudra la faire avec le plus grand soin, de préférence un peu haut, à la partie supérieure de l’S iliaque là où l’anse est maintenue plus fixe par sa continuation avec le colon descendant. Si nous insistons sur ce point de détail, c’est que dans un cas d’iléo-sigmoïdostomie que notre maître M. Souligoux pratiqua pour un cancer du colon, il lui fut donné de voir son malade succomber à des phénomènes d’occlusion aiguë. A l’autopsie on nota une coudure de l’anse grêle qui s’était produite au niveau du promontoire. Le colon iléo-pelvien par son poids avait attiré l’anse grêle vers le promontoire et l’avait coudée. Nul doute qu’une anastomose placée àla partie supérieure de l’S iliaque eut prévenu cet accident.

Malgré les inconvénients rares d’ailleurs d’une diarrhée assez abondante après iléo-sigmoïdostomie, nous pouvons regarder cette opération comme préférable à toutes les autres entéro-anastomoses dans les cas de cancer du cæcum inopérable et il n’est point douteux que l’entéro-anastomose basse, est infiniment supérieure à l’anus contre-nature.

Mortalité opératoire. — Sur 31 cas, nous relevons 8 morts dues à une péritonite diffuse, soit une mortalité de 25,80 0/0.

l’exclusion de l’intestin

L’entéro-anastomose du fait même des inconvénients qu’elle présente lorsqu’elle est pratiquée sur le colon ascendant ou sur

le colon transverse conduisait les chirurgiens à modifier certains points de l’opération. C’est ainsi que pour détourner les matières de l’anse iléo-cœcale, pn essaya de rétrécir le bout du gros intestin sus-jacent à l’anastomose. Yon Hacker plissait transversalement au moyen de quelques sutures les tuniques du colon. — Chaput tenta de lier le colon sans succès. Le procédé

de la valvule préconisé par Moseteg-Movrhof qui ligaturait le

gros intestin et le grêle au-dessous de l’anastomose et réunissait les séreuses des deux anses ainsi accolées n’a donné que des résultats passagers. En effet, durant quelques semaines, la fistule se tarissait mais pour rapidement s’ouvrir à nouveau. Cependant en 1885 Trendelenburg (de Bonn) réalisait dans un cas de cancer du cæcum fistulisé une opération nouvelle. Ne pouvant extirper l’anse iléo-cœcale à cause des adhérences de la tumeur et de la généralisation péritonéale déjà nette, Trendelenburg sectionna l’iléon et le colon à distance de la tumeur, ferma le bout afférent de l’iléon et le bout afférent du colon et anastomosa circulairement le boht supérieur de l’iléon au bout inférieur du colon. — La première exclusion de l’intestin venait d'être réalisée en 1885 pour un cancer du cæcum, mais l’auteur n’appelà pas l’attention sur son procédé opératoire et l’observation ne parut qu’en 1894 dans un travail de Becker.

En 1891, Jessett, pour un cancer du cæcum, ferme le boutinférieur de l’iléon et implante le bout supérieur dans le colon, réalisant à son tour une deuxième variété d’exclusion. Cependant Salzer étudiait et expérimentait la valeur de l’exclusion intestinale et dans une série de travaux apportait les résultats de cette méthode qu’Hochnegg et Yon Eiselberg appliquaient à l’homme avec succès. Dès lors, les travaux se multiplient. L’exclusion de l’intestin prend place dans la chirurgie intestinale et appliquée primitivement au cancer du cæcum, elle étend bientôt son domaine.

En 1902, Langemack, dans un article paru dans les Archiv fur Klinische Chirurgie, reprend l’étude de l’exclusion intestinale comme traitement palliatif du cancer iléo-cœcal et apporte les observations de son maître Grasseie

LE CANCEtt LU COECUM

Indication de l’exclusion intestinale. — L’exclusion intestinale reconnaît les memes indications que l’entéro-anastomose.

Gomme cette dernière :

Elle assure le cours normal des matières et empêche toute obstruction ;

Elle s’oppose au passage des matières dans toute une partie de l’intestin, représentée ici par le colon ascendant, le cæcum et une partie de l’iléon.

C’est une méthode dérivée de la précédente mais plus complète qu’elle. En effet, théoriquement l’entéro-anastomose met bien au repos l’anse iléo-cœcale mais nous avons vu que l’asSè- ' chement de la partie ainsi exclue était pratiquement incomplet. Après un temps plus ou moins long, les matières jusque-là détournées, refluent dans le cæcum, comme le prouvent les observations de cancers fistulisés traités par la simple entéroanastomose.' Sans doute l’iléo-sigmoïdostomie pare à de tels inconvénients, mais il fa ut se rappeler que dans un cas- de Korte, malgré l’iléo-sigmoïdostomie, les fistules se rouvrirent après 6 mois. L’exclusion vraie peut donc venir seconder favorablement l’entéro-anastomose ; c’est une sorte de perfectionnement qui réalise parfaitement la mise au répos d’un cæcum cancéreux.

Opération palliative simple, l’exclusion peut être aü même titre que l'anastomose employée comme premier temps d’une opération radicale pratiquée en deux temps. C’est un point que nous indiquons simplement ici. Sa valeur sera discutée dans l’étude

que nous ferons de l’ablation du cancer du cæcum en deux temps^.

Procédés d’exclusion intestinale. — L’exclusion peut être uni ou bilatérale.

1° Elle est dite unilatérale quand 'l’intestin grêle étant sectionné comme pour une résection, le bout inférieur est fermé par un double surjet et le bout supérieur est fixé dans le colon soit par une suture termino-latérale, soit par une suture latërolatérale après fermeture de sa lumière.

!2° Elle est dite bilatérale quand 1 anse iléo-cœcale est complè¬

tement séparée du reste de 1 intestin par une double section^ portant l’une sur l’iléon, l’autre sur le colon.

Après rétablissement de la continuité du tube intestinal.

À) Si les deux lumières de l’anse exclue sont fermées, l’exclusion est dite bilatérale avec occlusion totale.

B) Si les deux lumières de l’anse exclue sont fixées à la paroi, l’exclusion est dite bilatérale sans occlusion.

C) Si l’une des deux lumières seule (celle de l’iléon le plus ordinairement) est laissée ouverte et abouchée à la peau, l’exclusion est dite bilatérale avec occlusion partielle.

De cette longue série rentéro-anastomose simple et l’exclusion bilatérale avec occlusion totale constituent les deux ternies extrêmes.

Dans ia technique chirurgicale rien à noter. Elle a été toute entière réglée dans le remarquable article de MM. Terrier et Gosset (1900) dans la thèse de Drucbert de Lille (1901) et dans la thèse dé Lance (Paris, 1903). <-

Inconvénients et avantages. — Mais par contre il faut parler un peu des-avantages. de cette méthode et essayer d'établir un parallèle entre l’entéro-anastomose simple et l’exclusion intestinale.

Si l’entéro-anastomose ne parvenait pas à détourner complètement les matières de l’anse iléo-cœcale, la question serait jugée et l’exclusion devrait supplanter cette opération. Mais nous avons vu que l’iléo-sigmoïdostomie permet dans le plus grand nombre des cas de réaliser la mise au repos complet du cæcum cancéreux. Toutefois, il est juste d’admettre que l’exclusion unilatérale simple ne complique pas beaucoup l’intervention. Il n’est point long de fermer les deux bouts de l’anse grêle avant de pratiquer la bouche anastomotique. Cette méthode, simple perfectionnement de l’entéro-anastomose, mérite donc d’être employée. Cependant ses avantages sur l’éntéro-anastomose sont plus théoriques que réels, car sur les animaux traités par ^ntéro-anastomosè simple et réopérés ou sacrifiés après un temps variable, on retrouva vide là portion de l’anse grêle sous-jacente à l'anastomose ; souvent même il est noté qu'elle était légèrement atrophiée (thèse de Drucbert et de Crespin. Lille 1901 et 1903). Au contraire la présence des matières dans la lumière du colon sus-

jacente à l'anastomose est presque la règle. Ces faits prouvent bien que c’est par la voie colique que s’établit le reflux dans le cæcum et dès lors pour mettre l’anse iléo-cœcale totalement à l’abri de semblables inconvénients, c’est à l’exclusion bilatérale qu’il faut avoir recours.

Des diverses méthodes d’exclusion bilatérale, celle qui consiste à fermer les deux bouts de l’anse exclue est jugée trop dangereuse ; elle doit être et elle est universellement abandonnée. Est-il besoin de rapporter qu’elle fut pratiquée trois fois (Yon Eiselberg, Grasser et Delagenière). Les malades] de Grasser et Delagenière succombèrent et le malade de Von Eiselberg ne dut la vie qu a ce que l’anse fixée à la paroi fut ouverte le quatrième jour pour parer à des accidents de péritonite locale.

L’exclusion bilatérale sans occlusion ne présente aucun danger. Que celte exclusion bilatérale soit faite totale ou partielle, elle a le grave inconvénient de laisser une fistule gênante, qui incommode le malade et qui ne se fermera jamais. Or l’anse iléo-cœcale cancéreuse produit un suintement abondant souvent fétide qui constitue pour. le malade une infirmité moindre que celle d’un anus grêle mais cependant très appréciable. Il est vrai que si les deux extrémités ont été abouchées à la peau, il est possible de désinfecter l’anse iléo-cœcale par des lavages journaliers et par conséquent d’agir directement sur l’ulcération cancéreuse. Cet avantage serait à retenir, si de tels lavages étaient sans danger. Mais ils pourraient entraîner une perforation de l’anse exclue dans les cas où la sténose valvulaire ne permettrait pas le libre écoulement du liquide de l’anse grêle vers le colon.

Enfin, cette exclusion bilatérale est une opération longue beaucoup plus délicate que l’iléo-sigmoïdostomie, fait qui doit entrer en ligne de compte quand l’état du sujet nécessite une intervention palliative.

En résumé, les indications de l’exclusion sont toutes différentes suivant que cette exclusion est pratiquée en tant qu’opération palliative définitive, ou en tant qu’opération précédant la résection du cancer du cæcum.

Gomme opération palliative :

1) L'exclusion unilatérale n’otfre aucun avantage sur l’iléosigmoïdostomie, qu'on lui doit préférer ;

2) L’exclusion bilatérale ouverte, est une opération longue que souvent ne permet pas l’état général du sujet, elle laisse après elle une fistule persistante, infirmité que le malade ne supporte pas sans contrainte morale.

A ce titre, elle est inférieure à l’iléo-sigmoïdostomie.

En tant qu’opération préliminaire (premier temps de la résection en deux temps), la valeur de l’exclusion intestinale sera étudiée dans le chapitre consacré à ce mode opératoire.

Résultats d’exclusion pour cancer du cæcum. — Les cas sont peu nombreux et ne méritent d’être rapportés que pour mémoire.

Exclusion unilatérale : 5 cas avec 2 morts et 3 guérisons ;

Exclusion bilatérale fermée : 3 cas avec 2 morts ;

Exclusion bilatérale ouverte : 3 cas avec 2 morts et une guérison.

Le malade de Von Eiselberg succombe de péritonite par suite de la mauvaise application du bouton de Murphy ;

Le malade de Monprofit fut traité par une méthode très élégante que nous avons jusque-là négligée et qui appartient en propre à cet auteur.

Pour éviter les inconvénients de l’abouchement à la peau, M. Monprofit eut l’ingénieuse idée après implantation du bout supérieur dans le transverse, de venir anastomoser le bout inférieur avec l’S iliaque. De la sorte, les produits secrétés au niveau du cancer du cæcum se déversent dans l’S iliaque et sont rejetés par l’anus ; il donne à ce procédé le nom de drainage à l’intestin, ou d’exclusion bilatérale avec « tout à l’intestin ».

Son malade guérit, mais conserva du ténesme et une diarrhée rebelle permettant de faire quelques réserves sur la valeur de ce procédé. Et Cavaillon fait remarquer avec justesse que ce drainage est plus illusoire que réel car la valvule empêche le reflux du, contenu du gros intestin dans l’intestin grêle et ne permet pas son libre écoulement vers l’S iliaque.

Desmarest '