OPERATIONS RADICALES

Etude critique de là technique opératoire

dans la résection du cæcum pour cancer.

Incision de la paroi.

Trois voies permettent d’aborder l’angle iléo-cœcal : 1° La voie médiane, 2° la voie latérale, 3° la voie lombaire.

Incision lombaire. — Cette dernière ne nous retiendra pas longtemps; elle fut dans les cas où elle est notée une voie d’exception. Les auteurs pensant avoir affaire à une lésion rénale suivirent la voie postérieure ; ils reconnurent alors leur erVeur, mais profitant de la brèche ouverte en arrière, ils attirèrent le cæcum et en firent l’ablation. Mais une telle incision ne peut être employée qu’en des cas exceptionnels. — Pour tous les autres cas, elle mérite d’être rejetée et Ton est surpris de voir que certains chirurgiens (Gilford 1893, Démons 1894), aient pu préconiser hautement cette voie d’abord, lui reconnaissant trois mérites :

1° Permettre une exploration facile des parties malades;

2° N’ouvrir que peu la cavité abdominale ;

3° Faciliter le drainage.

Ce dernier avantage seul pourrait, à la rigueur, être défendable.

Incision médiane. — Pratiquée par de nombreux chirurgiens, cette incision est incontestablement supérieure au point de vue de la solidité ultérieure de la paroi abdominale, mais

comme le fait justement remarquer Baillet et comme nous l’avons constaté, elle est à peu près constamment insuffisante pour aborder la tumeur cœcale. Sans doute Inexistence d’un méso-cæcum pourrait faciliter les manœuvres opératoires, mais n’avons-nous pas dit que le cæcum cancéreux n’était que rarement très mobile. On trouve cependant cette incision préconisée dans la thèse d’Alglave sur la tuberculose iléo-cœcale. Peut-être dans cette variété de tumeur, l’abord médiaiî présentet-il de réels avantages/, il ne parait pas en être de même dans le cancer du cæcum. Seules, le£ tumeurs invaginées dans le colon, surtout dans le colon transverse, sont justiciables de la laparotomie médiane sous-ombilicale. Elle retrouve sa place comme procédé de choix dans les cas d’opération palliative (iléo-sigmoïdostomie).

Incision latérale. — Reste la voie latérale, la plus fréquemment employée et à juste titre ; cependant il est nécessaire d’établir de suite une distinction. >

L’incision latérale se fait surtout en deux points :

Elle peut etre verticale sur le bord externe du muscle droit (incision de Jalaguier de l’appendicite). D’usage courant, si l’on relit les nombreuses observations permettant sans aucun doute d’aborder le cæcum mais peu propre aux manipulations que

nécessite la libération de la tumeur. Aussi les cas sont-ils rela-

tivement fréquents où, pour se donner plus $le jour, le chirurgien branchait une incision transversale divisant à angle droit toute la partie extérieure de la paroi abdominale antérieure.

Cette incision en T donne un jour énorme, mais elle n’est pas sans inconvénient au point de vue de la solidité ultérieure de la sangle abdominale. Machard dans sa thèse de Genève, inspirée par le professeur Julliard, préconise cette incision, qui ne présenterait d’après lui aucun inconvénient, surajouté à ceux des autrés incisions. Et cependant sur quatre fois où cette incision a été employée par lui, deux fois (soit 50 0/0) l’extrémité externe de la suture transversale a cédé, les fils tirant trop.

Quant à l’incision latérale oblique, d’emploi presque constant

et de valeur supérieure à notre sens à celle de toutes les autres incisions, elle présente de nombreuses variétés :

Tantôt elle est menée parallèle au ligament de Poupart, se rapprochant plus de l’épine iliaque antérieure et supérieure ;

Tantôt elle est faite oblique en bas et en dedans sur le point le plus saillant de la tumeur ;

Tantôt elle est pour ainsi dire à type inverse, c’est-à-dire oblique en bas et en dehors partant de l’ombilic pour se diriger vers l’épine iliaque antérieure et supérieure (Tokarenko 1899).

Baillet insiste à juste titre sur la nécessité de faire cette incision assez haute à mi-distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure et de la relever verticalement à sa partie supérieure.

Après lecture des nombreuses observations qui nous ont fourni des données comparatives, nous avons pensé que l’incision de choix pour mener à bien une résection iléo-cœcale devrait combiner l'incision latérale verticale et l’incision latérale oblique. Quelques recherches sur le cadavre nous ont conduit à préconiser l’incision suivante. Cette incision part en regard de l’extrémité de la dixième côte droite et descend verticale pour aboutir à deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure. A ce moment, on recourbe l’incision en bas et en dedans pour la rendre presque parallèle à la direction du ligament de Poupart. t De la sorte grâce à l’incision, verticale nous découvrons tout le colon ascendant, la partie oblique du tracé répond assez exactement à l’angle iléo-cœcal à l’extrémité terminale de l’iléon que l’œil voit et que les doigts saisissent dans la plaie avec la plus grande facilité. Baillet d’ailleurs n’avait-il pas vu le point faible de l’incision oblique, quand il recommandait de la prolonger en haut par une incision verticale.

En général le colon transverse, grâce à son méso, descend dans la partie supérieure de l’incision, s’offre de lui-même à l’anastomose.

Incisions rares. — Certaines modifications de l’incision peuvent être apportées du fait de circonstances un peu spéciales. La tumeur adhère-t-elle au plan superficiel indiquant l’envahissement néoplasique ou une fistule intestinale existe-t-elle au

moment de l’éventration ? Il est alors indiqué de circonscrire la

zône adhérente ou fistuleuse par une double incision, commen-

çant verticale encadrant la partie qui doit être réséquée et se terminant en bas unique et courbe. De la sorte la dissection et l’ablation de cette zône pourra se faire de dedans en dehors sans crainte d’infections venues de ce fait. Rappelons que dans le cas de fistule, nombre d’auteurs détruisent au thermocautère les parties superficielles infectées avant de prendre le bistouri.

Sur la division des plans superficiels rien à noter, sauf, dans les cas d’adhérence de la tumeur au péritoine pariétal, la nécessité d’ouvrir la cavité péritonéale loin de la zone adhérente, pour n|e pas s’exposer à intéresser la face antérieure du cæcum.

Exploration de là cavité abdominale. — Les quelques minutes que l’opérateur consacre à cet examen sont d’une importance capitale car d’elles dépend entièrement la conduite du chirurgien dans les temps suivants.

Il faut explorer non seulement avec l’œil qui permettra de se rendre compte de l’étendue de la tumeur, mais encore avec le doigt qui notera le degré d’adhérences postérieures, qui sentira les ganglions hypertrophiés au niveau de l’angle iléo-cœcal et qui s’assurera de la plus ou moins grande extension dans les voies lymphatiques.

Nous n’insistons pas sur les raisons qui militent en faveur de

l’opération radicale ou palliative, entre lesquelles l’opérateur devra choisir de suite, nous réservant d’étudier cette question dans le chapitre des indications opératoires. Admettant que le chirurgien s’est résolu à enlever d’emblée la tumeur, passons en revue les procédés opératoires mis en œuvre pour conduire à bonne fin cette résection de l’anse iléo-cœcale et tentons d’en dégager une application pratique.

Résection de l’anse cœcale. — Deux grandes méthodes sont adoptées par les divers chirurgiens :

A. Ou bien on sectionne, soit l’iléon, soit le colon et soulevant le bout inférieur de l’iléon, ou le bout supérieur du- colon, on décolle le cæcum de ses adhérences postérieures, on le fait basculer, et on termine parla section de l’intestin non ouvert (colon

ou iléon). Au cours de ces manœuvres, les vaisseaux sont pinces au fur et à mesure des besoins. Enfin le méso-colon ascendant et le mésentère sont réséqués ordinairement en coin.

B. Ou bien, on se propose de libérer la portion de 1 intestin qui doit être réséquée, de l'amener hors de la cavité abdominale et ceci fait, la section de l’intestin grêle et du colon est effectuée hors du ventre protégé par une barrière de compresses.

Pour libérer de la sorte l’anse iléo-cœcalc, on peut opérer de

deux façons :

On peut attaquer la tumeur par Son bord interne, assurer de suite hémostase en plaçant des pinces sur le méso-colon et le mésentère. Puis après section des mésos, le doigt ou l'instrument mousse, parfois même le bistouri, vont prudemment de dedans en dehors détacher les adhérences postérieures, jusqu’au niveau du feuillet externe du méso-colon ascendant et jusqu’au ligament pariéto-cœcal qui sont alors sectionnés.

On peut au contraire attaquer la tumeur par le côté externe, chercher à ce niveau le plan de clivage qui permettra le décollement postérieur et achever la libération de l’anse par la section du feuillet interne du méso-colon ascendant du ligament mésenterico-pariétal et du mésentère.

On peut enfin sectionner dès le début les deux feuillets du méso-colon en dedans et en dehors et amorcer ainsi le décollement (Arrou). V '

En résumé, l’opérateur peut libérer, la tumeur :

Soit après section de l’intestin ;

Soit avant toute section intestinale.

Les deux méthodes ont été et sont encore pratiquées par des opérateurs distingués avec un égal succès. Et cependant certains points ne sont peut-être pas exempts de toute critique. Et d’abord, il est un fait évident, c’est qu’on devra toujours si I on 'Sectionne l’intestin faire porter la section première sur l’iléon. L’anse est mobile facilement attirée au dehors, on peut la couper aisément après en avoir isolé un segment plus étendu entre deux pinces clamps. Mais cette section de l’intestin même après coprostase peut avoir quelques dangers, car si le bout supérieur de l’iléon

est/isolé dans une compresse hors du ventre, le bout inférieur deVra être forcément manipulé au cours de la libération et dans un mouvement intempestif le clamp peut glisser et permettre l’issue des matières contenues dans le petit intestin.

Au contraire la résection conduite tout entière hors de la cavité abdominale satisfait mieux l’esprit. Les chances d’infection sont de ce fait réduites au minimum. Mais la libération de la tumeur est en général difficile^ le plan de clivage surtout est presque impossible à trouver au niveau même du cæcum. C’est pourquoi nous avons été amené à rechercher sur le cadavre, un procédé qui facilite ce décollement postérieur, l’un des temps les plus importants de l’opération à notre avis. Nous inspirant des recherches publiées par Pierre Duval dans sa thèse sur le cancer du colon pelvien nous avons fait porter nos investigations sur le fascia qui double le colon ascendant et que l’on saitn’être que le reliquat de l’adossement du mésentère primitif. Il nous a été facile sur le cadavre de retrouver ce fascia et de nous rendre compte que cette couche celluleuse retro-colique pouvait être d’une grande utilité pour la mobilisation du colon ascendant.

Si en effet on incise le péritoine pariétal sur le bord externe du méso-colon ascendant et si soulevant le côté interne de l’incision on tend à entraîner le bord externe du colon, on aperçoit une même lame celluleuse qu’on peut dissocier par quelques 1 coups de sonde cannelée facilement sur le cadavre. C’est là que se trouve le bon plan du clivage. Poursuivant ce décollement on peut ainsi mobiliser tout le colon ascendant, en haut, jusqu’à son point de jonction avec le transverse, en bas jusqu’au ligament . externe du cæcum (ligament pariéto-cœcal) qu’il est facile de sectionner. Dès lors le colon ascendant qui n’est plus retenu que par le péritoine s’attachant à son bord interne est amené dans la plaie sans difficulté.

On objectera que ce procédé peut être bon sur le cadavre, mais qu’au cours d’une opération pour cancer, on trouve des adhérences solides qui ne permettent pas de dégager aussi facilement la face postérieure du cæcum. Cela est vrai, mais on nous accordera que partant haut près de l’angle hépatique là où rarement

le cancer a déjà envahi le plan profond, nous suivons la voie la meilleure. Peu à peu le doigt retrouve à travers toutes ces adhérences le plan de clivage, il se tient près du colon et du cæcum loin de la paroi profonde où est le danger. On peut s’aider des ciseaux quand l’adhérence est trop forte pour être rompue.

Mais alors les doigts qui décollent, soulèvent maintenant l’intestin, l’écartent, et tendent les adhérences que l'opérateur sectionne à ciel ouvert. Et ainsi avec des précautions incessantes le travail de libération s’achève lentement. Pour obtenir une plus grande mobilité, il est bon de pousser le décollement un peu en dedans. C’est à ce moment qu’il nè faut pas se laisser entraîner vers la profondeur ; plus encore qu’à la partie externe il faut tenir le contact avec l’intestin ; car si l’on s’égarait trop en arrière et en dedans, les doigts entraîneraient fatalement les vaisseaux spermatiques internes et plus loin même l’uretère. On sait en effet les connexions intimes de l’uretère dans sa traversée lombaire avec le péritoine pariétal. La mince couche graisseuse péri-uretérale qui isole Puretère du péritoine et permet de ne pas l’entraîner pendant les manœuvres du décollement n’existe pas toujours. Aussi faut-il avoir ces deux rapports présents à l’esprit pour savoir reconnaître les battements de la spermatique interne et le relief que forme Puretère. Le doigt avertit l’opérateur du danger que peuvent courir ces organes.

Le décollement postérieur achevé, Panse iléo-cœco-colique est toute entière amenée hors du ventre.

Ce décollement sur lequel nous avons insisté longuement a été pratiqué par nous surde nombreux cadavres ; il n’aurait qu’une valeur théorique, si nous n'avions pour appuyer cette étude quelques observations de résection iléo-colique pratiquée à l’aide de cette manœuvre. Déjà en 1904 Scudder avait reconnû mes avantages de ce procédé de libération de dehors en dedans.

Donnant le récit de l’opération qu’il pratiqua pour enlever un colon ascendant et un cæcum cancéreux. Scudder écrit qu’il lui paraît bon d’inciser le péritoine pariétal du côté externe du cæcum et du colon ascendant et de dégager le colon de son lit

jusqu’à ce que la main puisse passer au-delà de son bord interne sous le péritoine postérieur.

. Cavaillon dans sa thèse de Lyon parue au moment même où nous poursuivions nos recherches sur ce sujet, consacre quelques lignes au décollement du colon ascendant qu’il semble vouloir appliquer aux seuls cas du cancer du colon ascendant. En effet, v t nous lisons dans ce travail : « La mobilité de la partie du colon considérée a son importance au point de vue du pronostic d’une intervention. Plus le colon aura un péritoine libre, lâche, plus bénigne sera l’opération. Aussi voit-on les résections de la région cœcale et celles de la portion mobile de l’S iliaque être plus bénignes que celles des angles et des portions fixes du colon ascendant et descendant ». Et plus loin parlant du décollement, cet auteur écrit : « Nous l’avons recherché pour le cæcum et le colon ascendant, il est facile dans la majorité des cas dp mobiliser ce segment d’intestin. Anatomiquement cela est faisable, reste à savoir ce que ce procédé peut donner sur le vivant ».

A cette question posée par Cavaillon, il nous est possible de donner une réponse favorable. Car outre une observation parue dans l’article de Scudder nous apportons un cas inédit dans lequel le décollement a été fait de parti pris avec un plein succès (observation). En outre, M. Arrou au cours d’une conversation que nous avions récemment avec lui sur ce sujet nous a déclaré qu’il n’entreprenait jamais une résection du cæcum sans avoir auparavant libéré le colon ascendant en sectionnant le péritoine en dehors de son bord externe. M. Arrou y joint même une inci-. sion sur le bord interne du colon ascendant qui d’après lui faciliterait encore la manœuvre. Il a bien voulu nous communiquer deux observations dans lesquelles ce procédé fut employé avec un plein succès. Ce sont les observations jointes à ce mémoire.

Ces observations pous permettent donc d’apporter à l'appui du décollement du colon ascendant et du cæcum comme premier temps de la résection dans le cancer, non de simples recherches faites à l’amphithéâtre, mais des preuves réelles de la valeur de ce procédé.

> De l’entéro-anastomose après décollement et résection

du cæcum cancéreux.

Le décollement achevé et le champ opératoire garni, à 20 centimètres environ de l'embouchure de l'iléon dans le cæcum, les doigts expulsent par pression le contenu de hanse grêle sur laquelle portera l’anastomose. Deux clamps’en circonscrivent une partie. On pratique la même manœuvre au niveau du colon et on sectionne l’intestin en ces deux points.

Reste maintenant à établir la continuité du tube intestinal. L’opérateur peut alors faire appel à un grand nombre de procédés d’entéro-anastomose dont il nous faut maintenant entreprendre l’étude critique.

Exposé des divers procédés d’entéro-anastomose. — Deux

grands procédés se disputent la faveur des grands chirurgiens :

L’un, consiste à réunir les deux lumières intestinales par la suture au fil de soie ;

L’autre, consiste à obtenir la continuité du tube intestinal en introduisant dans les deux sections de l’intestin certains appareils spéciaux de coaptation tels que les plaques de Senn, les boutons métalliques, et surtout le boutonde Murphy, le seul à retenir.

L’énumération de ces appareils spéciaux serait trop longue, rappelons cependant que de nombreuses substances ont été employées comme tuteur des deux sections intestinales : bobines d’os décalcifié, tubes en sucre., morceaux de carotte, etc., etc. Le bouton de Murphy est surtout employé par les opérateurs allemands. 11 présente des avantages qui ne paraissent pas négligeables quand l’opération doit être conduite rapidement ou quand une opération de durée assez longue demande à être vivement terminée. Toutefois, pour avantageuse qu’elle soit la méthode offre quelques inconvénients qui ont pu, même après une opération très bien exécutée, entraîner la mort du malade. C’est ainsi que pour nous en tenir à une brève énumération du fait de la 'différence du calibre des deux lumières intestinales et de l’étroitesse de Tune d’elles, le bouton a pu comprimant un point de la

surface de l’iléon ou du\colon entraîner le sphacèle et la perforation de l'intestin (cas de Schiller, 1896).

Dans d’autres cas, bien que le contenu liquide de l'intestin grêle soit favorable à l’évacuation des matières à traversja lumière du bouton, l’écoulement a pu se trouver entravé et une occlusion intestinale s’en suivre nécessitant l’anus grêle secondaire. C’est par un mécanisme semblable que certains corps étrangers ont pu s’introduire, venir obturer le bouton et déterminer une occlusion mortelle. Enfin le séjour quelquefois prolongé de ce bouton dans l'anse sigmoïde où l’on a pu le retrouver à l’autopsie après un temps relativement long, ne parait pas devoir être exempt d’ennuis. Tous ces accidents ont été notés ; cependant il est juste d’ajouter qu’ils sont loin d’être fréquents et une méthode qui compte des défenseurs tels que Czerny, Krônlein, ne saurait être rejetée à la légère.

Cependant nous négligeons dans notre étude ce procédé d’entéro-anastomose qui n’est que peu employé en France, Si l’on parcourt les observations, on voit que seuls quelques chirurgiens : Chaput, Jaboulay et ses élèves, restent fidèles au bouton. Laissant donc de côté ces procédés qui nécessitent une expérience eiune technique un peu spéciale, nous nous en tiendrons à l’entéèo-anastomose par' le procédé des sutures le seul que nous ayons vu employer durant nos quatre années d’internat. ^ L'intestin grêle peut être uryi au gros intestin de trois façons : Soit par entérorraphie circulaire, les deux bouts de l’intestin étant suturés l’un à l’autre directement;

Soit par entérorraphie terminô-latérale, la lumière du colon étant fermée et le bout supérieur de l’iléon implanté dans le colon ; • v • ,

Soit par entérorraphie latéro -latérale qui nécessite la fermeturedu bout iléal, la fermeture du bout colique et l’anastomose de l'iléon et du colon à une certaine distance de leurs extrémités fermées-. f

I. — Entérorraphie circulaire, — Ce fut la première en date et celle qui de 1880 à 1900 fut le plus fréquemment employée./ Durant cette période nos observations portent sur 54 cas où le

mode d’anastomose était nettement indiqué, 38 entérorraphies circulaires. Après 1900 les méthodes suivante^ l’emportent de beaucoup et sur 69 cas, nous ne trouvons plus que 18 cas de suture bout à bout.

C’est qu’en effet les premiers opérateurs désireux de ne pas allonger la durée de l’opération ne faisaient porter leur section que bas sur la partie moyenne du colon ascendant. Us se trouvaient en présence de deux intestins qu’ils plaçaient avec la plus

grande facilité lumière contre lumière et que rapidement ils suturaient. .

Toutefois la différence de calibre des deux intestins mis en présence compliquait toujours un peu l'opération, car s’il est vrai que parfois chez le malade ayant eu avant l’opération des crises d’obstructions intestinales on peut trouver un intestin grêle de dimensions égales et même supérieures à celles du colon ascendant, il faut cependant reconnaître que les cas en sont rares.

En présence de ces difficultés on eut recours à des artifices pour rendre égaux les calibres du colon et du grêle.

On! peut en effet : ou rétrécir le colon, ou augmenter les dimensions du grêle.

Pour rétrécir le calibre du colon, deux procédés ont été employés : <■

L’un consiste à suturer l’extrémité de l’iléon à une partie de la circonférence du colon (la partie mésentérique de préférence) et à fermer la partie restante par un double surjet.

L’autre consiste à faire sur la paroi du colon au niveau du bord libre une excision triangulaire dont la base réponde à la circonférence de l’iléon.

Mais ces deux procédés laissent toujours au point où se rencontrent les deux lignes de suture, un petit espace mal fermé. Ainsi peuvent s’expliquer peut-être les complications péritonéales auxquelles succombèrent un certain nombre d’opérés.

Cependant la méthode circulaire avec fermeture d’üne partie du colon compte actuellement des défenseurs et Poirier déclarait à la séance de la Société de Chirurgie du 21 juin 1905 : « Dans toutes mes interventions sur le tube digestif, j’ai

toujours eu recours à lk suture bout à bout en réduisant par Suture le bout le plus large aux dimensions du bout le plus petit pour procéder ensuite comme tout le monde à la réunion des bouts en présence. Je n’ai jamais constaté d’échec, c’est pourquoi je me tiéns au procédé le plus simple qui est aussi le plus naturel ».

Pour augmenter les dimensions de l’ouverture du grand intestin, Madelung a proposé de sectionner obliquement son bord libre ; de la sorte, la nutrition de l’iléon est assurée par les vaisseaux arrivant au bord mésentérique et laissés intacts et la suture bout à bout devient possible. Ce procédé que nous relevons dans quelques-unes des premières observations (Hofmolck, Yon Bergmann) parait encore donner des résultats plus satisfaisants que les méthodes précédemment décrites. Toutefois l’iléon une fois remis en place doit avoir tendance, du fait de sa mobilité, à tirer vers la cavité pelvienne le colon ascendant qui lui est fixe. Les sutures 'semblent devoir souffrir de cette traction exercée sur elles par le petit intestin et les contractions intestinales ne peuvent qu’être défavorables à la cicatrisation. Aussi certains opérateurs proposèrent-ils d’invaginer l’iléon dans le colon et de le fixer dans cette situation.

Bassini en 1887 se fit le défenseur de ce procédé opératoire qu’il appliqua avec succès dans un cas de résection du cæcum pour cancer. Plus récemment M. Doyen a décrit un procédé de double invagination plus complet. M. Doyen retourne l’iléon, muqueuse en dehors, sur une longueur de 2 à 3 centimètres et introduit cette-portion d’intestin dans le colon préalablement rétréci. Les deux bords des sections au contact sont alors suturés. Puis l’iléon est enfoncé à nouveau de quelques centimètres dans la lumière du colon qu’il entraîne et qui se trouve de ce fait invaginé à son tour. De la sorte les tuniques séreuses de l’iléon et du colon sont au contact et un surjet les fixe en cette position. Une légère pression exercée sur le colon augmente encore de quelques centimètres l’invagination et une dernière rangée de sutures^séro-séreuses assure la fixité des deux portions de l’intestin dans cette situation.

LE CANCEft DU COECUM

Il y a quelques années (, Société de Chirurgie 21 juin 1905), M. Pierre Delbet a indiqué un procédé d'enterorraphie circulaire avec invagination différent de celui de M. Doyen. Ce procédé qui dans un cas de résection du cæcum pour tuberculose lui donna un très bon résultat consiste à affronter bout h bout par un surjet total les parois des deux intestins, puis à invaginer l’iléon dans le colon sur une longueur d’un centimètre et demi environ. Le collier de l’invagination est alors fixé au cylindre invaginé par un surjet.

Ce procédé reste au dire de M. Delbet lui-même un procédé d’exception, car il demande pour être applicable que le calibre des deux segments d’intestin à réunir soit inégal mais peu différent, le bout inférieur étant d’un diamètre un peu plus considérable que le bout supérieur ; que le bout inférieur soit mince et souple pour qu’il puisse se retourner aisément sans faire un trop gros bourrelet ; que le mésentère enfin soit mince et souple.

Quant au procédé de suture avec invagination indiqué par Maunsell et qui fut employé deux ou trois fois après résection du cæcum cancéreux, il est à notre avis inférieur aux précédents car il nécessite au cours de son exécution l’ouverture de la lumière du colon à six centimètres et demi du point de section. '

II. — Entérorraphie termino-latérale. — Rapidement on voit certains auteurs substituera la suture bout about, une deuxième méthode caractérisée par l’implantation latérale de l’iléon dans le colon dont la lumière a été préalablement fermée. La méthode est simple. Le colon sectionné, on ferme la surface de section par quelques points séparés comprenant toutes les tuniques intestinales. On é barbe légèrement avec de petits ciseaux les portions de muqueuse qui font hernie et on enfouit sous un surjet séroséreux la première suture totale. L’occlusion en deux plans suffit et il semble absolument superflu de fermer la muqueuse seule par un surjet ou des points séparés muco-muqueux. Puis à une distance variable de l’extrémité du colon sur le bord opposé au mésentère, on^adosse par un surjet la séreuse de l’iléon à celle du colon.

Sur le colon soulevé par deux pinces en un pTi vertical juste au

LE CANCËR DÜ COËCUM

point où sera le centre de la bouche, on ponctionne les tuniques intestinales, on repère la muqueuse en haut et en bas et on agrandit l’incision de l’intestin à droite et à gauche, jusqu’à ce que les dimensions de la bouche colique soient égales à celles de la section du grêle que l’aide étale au moyen de deux pinces fixées aux angles. Il ne reste plus qu’à terminer par un surjet total circulaire dont la partie antérieure sera enfouie définitivement par un plan de suture séro-séreuse.

A ce procédé une troisième méthode s’est substituée durant ces dix dernières années : l’entérorraphie latéro-latérale.

Entérorraphie latéro-latérale. — Il nous paraît superflu d’insister sur la technique opératoire si bien réglée de l’anastomose latéro-latérale de l’iléon avec le colon transverse ou FS iliaque.

Rapidement résumés les temps opératoires sont les suivants :

1° Fermeture du bout supérieur de l’iléon et du bout inférieur du colon; soit par un simple fil après écrasement des tuniques intestinales, soit par un surjet total ; l’occlusion est rendue plus parfaite par un surjet sérço-séreux enfouissant la première suture. Quelques chirurgiens y adjoignent même un deuxième surjet d’enfouissement. \

2° Accolement de Fanse grêle à la face antérieure du colon par un surjet séro-séreux postérieur.

On prendra soin de fixer Fanse grêle dans le sens de la contraction péristaltique. Dans une de nos observations, Fanse grêle fut anastomosé en sens inverse, le malade présenta une fistule intestinale mais rien ne prouve que cet abouchement à contrecourant ait été la cause de cette complication post -opératoire.

3° Ouverture des deux lumièresintestinales eu surjet total postérieur et antérieur. La bouche sera d’une longueur suffisante (4 à 5 cm.). Sur FS iliaque, il y aurait avantage à faire une ouverture plus petite qui permettrait d’obtenir la cessation rapide de la diarrhée (Gosset). Les surjets seront perrés avec le plus grand soin pour obtenir une hémostase parfaite.

Les points des angles sont comme dans toute anastomose intestinale ou gastro-intestinale particulièrement soignés de façon à

empêcher tout suintement du contenu intestinal et à s’opposer au rétrécissement de la bouche anastomotique.

A° Surjet d’enfouissement antérieur séro-séreux, destiné à renforcer la ligne de suture antérieure et empêcher toute issue des matières fécales.

Avantages et inconvénients de ces différents procédés :

Entérorraphie circulaire. — Les premiers inconvénients tiennent d’abord à la nécessité dans laquelle on se trouve d’unir des intestins de calibre différent et de pratiquer pour cette raison soit un plissement du colon, soit une résection triangulaire de la paroi de l’intestin grêle ce qui complique l’opération et ne donne pas une sécurité absolue au point de vue des sutures.

De plus l’entérorraphie circulaire favorise au maximum le rétrécissement du tube intestinal, au moment même de la suture et surtout après la cicatrisation.

Les procédés de suture circulaire avec invagination d’une part sont compliqués dans leur exécution, et d’autre part favorisent la pénjétration de l’intestin grêle dans le gros intestin sous l’influence dés contractions.

Entérorraphie termino-latérale . — L’entérorraphie terminolatérale, est une' opération très supérieure à l’anastomose bout à bout ; elle présente cependant quelques inconvénients.

Elle est d’une exécution plus difficile que l’entéro-anastomose latéro-latérale, car l’anse grêle ne se prête facilement aux sutures qu’à condition d’être très mobile. Or, au cours des manœuvres que nécessite l’anastomose on n’est pas absolument sûr qu’une petite quantité de liquide intestinal ne s’écoulera pas de la portion de l’intestin non fermée et ne viendra pas augmenter les chances d’infection déjà multiples au cours de la résection du cancer du cæcum.

On ne doit pas s’arrêter, un seul instant, aux reproches qui furent faits autrefois à l’anastomose termino-latérale, de laisser un cul-de-sac colique, une sorte de nouveau cæcum dans lequel les matières fécales pouvaient s’accumuler. Sur les animaux sacrifiés longtemps après entérorraphie termino-latérale et au

cours des autopsies on a reconnu que ces sortes de cul-de-sac avaient une tendance marquée^ à s'atrophier à la longue.

Nous rapportons une observation qui nous a été donnée par notre maître M. Quénu dans laquelle l’entérorraphie terminolatérale fut faite avec un plein succès. D’ailleurs, notre maître nous disait qu’il restait partisan de cette méthode qu’il regardait comme d’une exécution facile et rapide, et notre maître Legueu déclarait récemment à la Société de Chirurgie qu’a près résection du cæcum il avait toujours employé avec succès l’anastomose termino-latérale .

Entérorraphie latéro-latérale. — Toutefois l’entérorraphie latéro-latérale ne présente pas la difficulté minimum peut-être, mais réelle cependant, de l’entérorraphie termino-latérale.

En quelques minutes le bout iléal est fermé et ce temps n’allonge l’opération que d’une façon négligeable. En regard de ce mince inconvénient, la facilité d'exécution et le fonctionnement parfait de la bouche, qu'il est toujours possible de faire grande (5 à 6 cm.) peuvent être mis en parallèle. MM. Routier et Guinard ont insisté à plusieurs reprises sur ces avantages ( Société de Chirurgie , 1905).

C’est donc à ce mode d’e.ntérorraphie que nous conseillons de recourir après la résection de l’anse iléo-cœcale. Mais en y joignant cette recommandation, de ne jamais oublier de faire l'anastomose dans le sens du péristaltisme intestinal. L’anastomose iso péristaltique favorise l’écoulement des matières fécales vers le bout inférieur du gros intestin et diminue les chances de stase fécale dans le bout exclu du colon.

Siège de l’entéro-anastomose après resection du cæcum. — En quel point du colon doit-on faire cette anastomose ?

Il faut que la bouche soit faite loin de la région où se trouve la lésion primitive. Ce n’est pas à deux centimètres au-delà du bout colique près de l'angle hépatique qu’on unira le colon et l’anse grêle.

C’est à la partie moyenne du colon transverse, loin de la fosse iliaque et du flanc droit.

Cette pratique que nous recommandons est basée sur ce fait.

Desmarest . 6

LË CANCER DU COECUM

Un cancer du cæcum même après ablation large peut récidiver et récidive souvent sur place. Qqe la masse cancéreuse se développe dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque droite, ou qu’elle prenne naissance dans le colon ascendant même, ce dernier sera toujours intéressé, par l'envahissement progressif de la tumeur. Si l’anastomose a été faite près du cul-de-sac colique, le bon fonctionnement de la bouche anastomotique se trouve entravé soit par la grefle cancéreuse soit par des adhérences cancéreuses englobant l’anse grêle.

Des douleurs apparaîtront nécessitant une nouvelle anastomose ou l’établissement d’un anus artificiel.

L’existence du méso-colon transverse peu développé gêne parfois l’anastomose. Et il est possible surtout dans ce cas que l’anse intestinale ait tendance par son poids à abaisser le colon attaché de court. Dans ce cas la traction pourrait favoriser la coudure de l’anse et gêner le bon fonctionnement de la bouche.

Aussi aura- t-oij, avantage lorsqu'on se trouvera en présence du colon transverse qui ne descend pas facilement d'aller à l’S iliaque et de pratiquer une iléo-sigmoïdostomie. L'opération sera rendue un peu plus délicate, du fait de l’incision à droite, mais elle est possible. Dans ce cas, les sutures d’enfouissement du bout iléo-colique seront très soignées car la stase fécale, qui est presque de règle dans cette portion du colon exclu, pourrait entraîner de graves accidents.

Péritonisation,

L*anse anastomosée réduite, il faut retourner à la fosse iliaque droite que l’on avait abandonnée garnie de compresses. L’hématose sera achevée avec soin et la question de réparation se posera. L’opérateur^est en présence d’une surface cruentée dépouillée de revêtement séreux et de plus excavée. Il est des cas où, si l’opération a été pénible, si la résection du péritoine pariétal en dehors a dû être large, si l’ablation du feuillet interne et l’ablation du méso-colon a du être faite presque totalement à cause des adhérences, il faut alors assurer l’hémostase par un tamponnement

assez serré. Mais si le péritoine pariétal (feuillet externe du méso-colon ascendant) a pu être conservé, si cette belle bande péritonéale externe que Ton peut voir sur une de nos figures existe large et se laissant facilement attirer vers la ligne médiane, on peut par une simple suture l’unir au feuillet inlterne du mésocolon ascendant (péritoine pariétal inteçpe). On? comblera ainsi très facilement la partie supérieure de la plaie opératoire. Toutefois, au niveau de la fosse iliaque quand le lit du cancer est profond, on s’expose à ne faire qu’une restauration très imparfaite de la couverture séreuse. Le péritoine qui n’est plus appliqué sur les parties cruentées va former le couvercle d’une sorte de petite fosse qui sera difficile à drainer.

Si les suites opératoires ne laissent pas à désirer, si le drain peut être rapidement enlevé de cette cavité, tout se passera le mieux du monde. Mais si au contraire une fistule intestinale vient à se produire, si une infection légère détermine en ce point des phénomènes inflammatoires plus ou fhoins marqués, cette petite excavation va former une sorte de diverticule dans lequel s’accumulera le pus. Le drainage sera gêné par cette couverture séreuse qui ne deviendra plus une barrière protectrice contre l’infection, mais qui bien au contraire favorisera la stagnation du contenu de la poche. Ceci apparaît très nettement dans un des cas que nous rapportons au nombre de nos observations personnelles et il est permis de penser que si le mésentère répondant à la partie de l’iléon enlevée n’avait pas été suturé au péritoine pariétal, si l’on s’était contenté d'une moindre péritonisation le malade n’eut pas présenté cette poche rétro-péritonéale cloisonnée difficile à drainer qui nécessita une seconde intervention.

One méthojle n’est pas/partout conduite avec la même sécurité, et la péritonisation excellente en soi, qui dans les opérations sur le petit bassin présente de réels avantages ne nous paraît pas devoir être appliquée d'une manière systématique dans la résection du cæcum cancéreux. On péritonisera sans aucun doute toute la région du flanc droit, là où la réfection du péritoine pariétal directement accolé à la paroi est absolument indiquée, mais on ne s’acharnera pas à masquer la fosse iliaque par une

sorte de couverture qui nous a paru pouvoir être plus nuisible qu’utile. D’ailleurs il est des cas où le cancer adhère tellement au péritoine pariétal postérieur que toute péritonisation de ce fait devient impossible. Le suintement de ces adhérences nécessitait le tamponnement de la fosse iliaque qui devient, en présence de lésions si étendues, la seule méthode rationnelle.

Drainage du champ opératoire.

La question du drainage est une des plus controversées. Elle compte des partisans et des détracteurs car elle a des avantages et paraît avoir des inconvénients.

Avantages du drainage. — DeBovis écrit en 1900 que l’étude des cas de cancer du gros intestin publiés jusqu’à ce jour lui a permis de constater une plus-value de la mortalité égale à 1/3 dans les cas non drainés.

Des exemples de ces avantages nous sont fournis par l’étude de certaines statistiques. Kronlein, par exemple, est opposé au drainage, de parti pris. Zimmermann, son élève, en 1900, publie G cas de cancer opérés, en un temps, par Kronlein et non drainés.

De ces cas nous notons :

Une mort par péritonite ;

Deux abcès qui nécessitent une incision secondaire ;

Deux fistules intestinales donnant assez abondamment dans un cas pour nécessiter deux ou trois pansements par jour.

Les résultats ne parlent donc pas en faveur de la fermeture totale du ventre.

Fuchsig sur 6 cas de résection iléo-cœcale sans drainage compte deux morts par péritonite :

Une mort au 17e jour après péritonite localisée et occlusion intestinale.

Une suppuration de la plaie qu’il fallut débrider.

Schloffer rapporte l’historique d’un malade non drainé qui fit une péritonite localisée ; point de départ d’une infection générale à laquelle il succomba.

Guilloud de Lyon, dans un cas, ne draine pas et il se voit obligé de réinciser son malade pour évacuer un abcès.

Et les observations se multiplient de complications locales consécutives au cas où l’opération fut conduite pour ainsi dire idéalement et où le chirurgien ferma la paroi sans laisser un drain.

Dans 20 cas non drainés nous relevons :

7 morts ;

5 suppurations.

Dans ces conditions, la question parait jugée. Le drainage, eston tenté de dire, est indispensable, la discussion est|vaine. Mais les adversaires de cette méthode répondent par l'exposé des inconvénients qu’entraîne le drainage.

Inconvénients du drainage. — Il en est deux qui sont à retenir et à discuter : l’un est précoce, c’est la fistule intestinale ; l’autre tardif, c’est l'éventration.

Fistule intestinale. — Elles sont au dire des adversaires du drainage presque constantes, prolongeant le séjour du malade et devenant facteurs des complications septiques secondaires.

Cette affirmation est-elle rigoureusement exacte. L’étude seule des observations peut éclaircir ce point litigieux. Citons donc quelques exemples :

Nous avons d’abord les deux cas de Kronlein dans lesquels les malades non drainés présentent une fistule intestinale nette et de débit abondant.

Dans deux cas de Forgues, traités sans drainage, l’un des malades eut une fistule intestinale vers le 9e jour (Blanchard).

Guilloud draine dans quatre cas, trois guérissent sans fistule, le quatrième malade, dont l’intestin a été écrasé à la pince, présente une évacuation de matières par sa plaie et l’auteur n’hésite pas à mettre sur le compte de son procédé opératoire l’incident qui survient.

Nous pourrions comparativement multiplier les exemples. Nombreux sont les cas où le drainage fut suivi de fistule, et nombreux les cas où la fistule ne se manifeste pas.

Malgré l’établissement du drainage les chiffres ci -joints sont un résumé schématique qui parle plus nettement aux yeux que tous les arguments invoqués.

Eventration. — Quant à l’éventration, elle fut fréquente

autrefois dans la première période, quand le drainage était établi au moyen du large tamponnement à la Mickulicz.

La moitié ou le 1/3 de la plaie environ reste ouvert, la her- >. nie consécutive des viscères était fatale. Aujourd’hui elle est rare car le drainage établi de nos jours est un drainage plus localisé et plus restreint. La péritonisation a reculé les limites du drainage dans, les interventions abdominales. Dans l’hystérectomie abdominale susvaginale on ne draine plus et on ne drainerait plus dans la résection du cæcum cancéreux si l’on ne se trouvait pas au niveau de la fosse iliaque dans la nécessité absolue ou de laisser la partie inférieure non péritonisée ou d’étendre un simple voile sur une excavation qu’on ne peut combler.

Reste donc à conclure, et la question à résoudre est nette : Les avantages du drainage l’émportent-ils sur ses inconvénients ?

A ce sujet notre expérience personnelle comme on le conçoit est négligeable. Nous nous sommes donc adressé à nos maîtres et nous avons étudié, schématisé les résultats des 200 cas que nous apportons.

Deux faits se dégagent de ce double interrogatoire.

C’est qué, d’une part, les partisans du drainage sont les plus nombreux (Czerny, Billroth, Korte, Schloffer, etc.).

C’est que, d’autre part, Ja mortalité est plus élevée, quand on ne draine pas.

Je draine toujours, de parti pris, me disait mon maître Quénu, je rejette absolument cette opjnion, que les fistules intestinales sont dues à la présence d’une mèche ou d’un drain. C’est à l’insuffisance des sutures qu'il convient de rattacher ces accidents.

Ricart draine d'une façon systématique les opérés du cancer du cæcum. Lejars, Terrier et Çosset, défendent avec la sincère conviction le drainage. Drainer sera souvent, si l’opération a été facile et bien conduite, non point une nécessité mais une sécurité. En admettant meme que le drainage soit la cause des fistules intestinales observées, ces fistulçs, lorsque le libre

écoulement des matières ne permet pas une rétention septique locale empêchant le travail de réparation par rinflammation qu’elle détermine, ces fistules se ferment spontanément dans un temps relativement court, en moyenne quelques semaines, et ne retardent pâs ou peu la guérison.

Duret avait raison quand, au Congrès de Chirurgie de 1901 rapportant deux observations de résection du,' cæcum pour cancer, il concluait : « Le drainage bien fait est un facteur important de succès. Il donne lieu parfois à une plus-value de petites fistules stercorales, mais cette plus-value représente un certain nombre d’existence sauvées par la même ».

Conclusions. — Il faut donc drainer en plaçant un gros drain n° 40, sortant à la partie inférieure, et an besoin, une petite mèche de gaze stérilisée sur une partie cruentée qu’on a

dû abandonner sans pouvoir la recouvrir du péritoine.

Après ce long. exposé technique des divers temps opératoires que nécessite la résection du cæcum cancéreux, nous allons exposer sommairement résumée la technique que nous proposons.

Technique opératoire.

-Préparation du malade. — Le malade tenu en observation

depuis quelques jours doit être purgé l’avant-veille du jour de *

l’opération.

La veille on administrera un lavement pour vider totalement l’intestin. /

L’abdomen sera soigneusement désinfecté par la balnéation et ^application durant une journée d’un large pansement humide.

Après anesthésie, désinfection du champ opératoire comme pour toute, laparotomie.

Deux aides sont nécessaires, F un face à l’opérateur, l’autre sur son côté droit.

Position du malade. — Le malade est en position déclive

Premier temps. — Ouverture de la cavité péritonéale. L’incision part de l’extrémité de la dixième côte droite et descend verticalement jusqu’à deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure.

En regard de cette épine, elle se recourbe parallèlement à

Fig. 1

l’arcade de Fallope pour venir se terminer à un travers de doigt environ du bord externe du muscle' droit (fîg. 1).

Rapidement les plans sous-cutanés et l’aponévrose du grand oblique sont sectionnés ; les muscles petit oblique et transverse

divisés laissent apparaître le fascia transversalis recouvrant le péritoine. Deux pinces soulèvent le fascia transversalis puis le péritoine en un pli transversal qu’on incise prudemment.

Si on tombe sur un cæcum adhérent au péritoine pariétal, on ne s’acharnera pas à ouvrir la cavité péritonéale au centre même de l’incision. Il est préférable de se porter de suite à la partie supérieure de l’incision, là où il n’existe point d’adhérences. De la sorte la cafvité péritonéale est ouverte sans danger.

Sur les doigts qui soulèvent la paroi, lés ciseaux peuvent impunément sectionner toute l’épaisseur des plans musculo-aponévro-

tiques jusqu’aux limites de l'incision cutanée. Il ne faut pas craindre de remonter haut jusqu’à la côte ; c’est là qu’il faut se donner le plus de jour. L’abdomen ouvert, tout le colon ascendant, le cæcum et la fin de l’ileon apparaissent profondément entre les lèvres de l'incision (fig. 2).

Deuxième temps. — Libération des adhérences épiploïques. — SiTépiploon adhère à la tumeur, ce qui est le cas le plus fréquent/les doigts le libèrent au maximum. Souvent les adhérences seront trop fortes. Il nous paraît alors préférable de sectionner l’épiploon à une certaine distance de la zone adhérente et d’en abandonner de la sorte une plus ou moins grande portion qui sera réséquée avec la tumeur.

Il faut de suite se rendre autant que possible compte du degré d’adhérence du cæcum en arrière et le doigt descendant vers l’angle iléo-cæcal accrochera la partie terminale de l’intestin grêle. On dévidera au moins 20 centimètres d’intestin grêle et une fois choisi, le point où sera faite la résection, on isolera un segment assez large de l’anse entre deux clamps, légèrement courbes.

Alors l’épiploon (si on l’a lié de suite ou s’il est sain) et les anses grêles seront refoulés vers la ligne médiane au moyen de quelques compresses de toile formant barrière. Le petit bassin sera protégé de la même façon.

A ce moment l’écarteur placé sur la lèvre externe de l’incision étale le péritoine pariétal et met bien en évidence le colon ascendant.

Troisième temps. — Décollement du colon ascendant et libération de la tumeur.

A la partie toute supérieure du colon ascendant, aussi prêt dé son bord externe que possible, presque sur l’intestin, l’opéèateur trace au bistouri avec une grande légèreté de main une incision verticale qui n’intéresse que la couverture péritonéale (fig. 3).

La lèvre interne de l’incision relevée à l’aide d’une pince, on amorce à la sonde cannelée le décollement du colon ascendant. Le doigt achève lentement ce décollement qui, facile au niveau du colon, devient beaucoup plus délicat dès qu’on atteint la face

postérieure du cæcum. Le doigt décolle prudemment les adhérences en se tenant près de la face postérieure du cæcum.

Une fois achevé le décollement qui sera poussé en haut jusqu’à

Fig. 3

l’angle hépatique du colon, tout le colon ascendant et le cæcum seront attirés hors du ventre, et quelques compresses seront glissées dans la fosse lombaire et dans la fosse iliaque (fig. 4).

Quatrième temps. — Section de l’intestin et résection du mésentère.

Entre les clamps compresseurs placés, ies uns sur le colon ascendant près de l’angle hépatique, les autres sur l’iléon à 15 ou 20 centimètres de la terminaison (fig. 5) l’intestin grêle et le

gros intestin seront divisés au bistouri et les deux lèvres des sections sont alors rapidement essuyées au moyen de quelques petits tampons humides. Quelques chirurgiens pratiquent l’écrasement des tuniques intestinales, puis placent deux ligatures au niveau du point écrasé et sectionnent l’intestin entre les deux ligatures.

Quelle que soit la méthode employée, les deux extrémités de l’intestin seront fenpées par un surjet total et par un double sur-

Fig. 4

jet séro-séreux. Le feuillet interne du méso-èolon ascendant et le mésentère seront alors sectionnés. Au niveau de l’angle iléocœcal, on enlèvera le coin du mésentère dans lequel sont compris les ganglions lorsqu’il en existe. Cette résection triangulaire

ne sera pas poussée trop loin vers la ligne médiane, les ganglions mésentériques n’étant pas ordinairement envahis.

Des pinces de Kocher assureront l’hémostase de la tranche

mésentérique et les vaisseaux seront liés aussitôt.

La tumeur complètement libre est alors enlevée.

Fig. 5

Cinquième temps. — Entéro-anastomose latéro-latérale

(lis- <•>!•

L’hémostase assurée, on pratiquera l’anastomose latéro-latérale de l’iléon dans le colon transverse. (Si l’on se décidait en faveur de l’anastomose termino- latérale il est évident que le bout iléal

ne serait pas fermé).

L’anastomose doit être faite dans le sens des contractions péristaltiques. Elle serp^conduite suivant la méthode aujourd’hui classique, que nous avons rapidement esquissée pour l’iléosigmoïdostomie.

Sixième temps. — Péritonisation.

L'anastomose est achevée, Panse est réduite dans le ventre après avoir été soigneusement essuyée avec quelques -tampons

Fig. 6

LE C4NCER OU COËCUM

humides. Les compresses placées dans la fosse lombaire et dans la fosse iliaque sont enlevées, le fond de la plaie est étanche.

La lèvre externe de l’incision péritonéale postérieure forme une longue bande concave en dedans qui va servir au travail de péritonisation. Quelques points d’union au catgut ou un surjet unissent le feuillet interne du méso-colon ascendant ou ce qu’il

Fig. 7

en reste, à cette bande saillante (fig. 7). La partie supérieure se péritonise assez facilement, plus bas au niveau de la fosse iliaque le travail de recouvrement est plus difficile, le bord du

mésentère peut être uni au reste de la bande péritonéale externe pour achever la réfection de la couverture séreuse.

Toutefois, cette manœuvre ne va pas sans quelque difficulté et elle a, comme nous Pavons précédemment montré, le désavantage de laisser souvent derrière le rideau séreux ainsi formé une cavité plus ou moins grande (l’ancien lit de la tumeur cœcale)

Fig. 8

dans laquelle il est nécessaire de placer un gros grain destiné à assurer 1 écoulement des liquides septiques qui peuvent s,accumuler en ce point (fig. 8).

Ceci fait quelques tampons assèchent toute cette partie de la

cavité péritonéale et la fermeture de la paroi est faite par une suture à trois étages comme dans les laparotomies ordinaires.

Suites opératoires. — Le malade sera réchauffé dès qu’il aura été replacé dans son lit et on lui fera de suite une petite injection de 500 grammes de sérum, ces malades étant d'ordinaire faiblement résistants.

Diète absolue durant les 24 premières heures. Morphine le soir.

Généralement, dès de second jour, le malade rend spontanément des gaz.

Le drain sera retiré le 2e ou 3e jour après qu’on se sera assuré par aspiration que la cavité rétro-péritonéale ne contient aucun liquide. ^ ‘

Fréquemment le 4e jour, le malade aura une selle spontanée liquide ou molle d’ordinaire qui devra être facilitée par une légère purgation.

Le 21e jour, le malade est levé et avant un mois accompli, si aucune complication ne survient la guérison opératoire est obtenue.

Üesinarest

RESECTION DU CCECUM POUR CANCER