OBSERVATIONS PERSONNELLES

RESECTION POUR CANCER DU CŒCUM

Observation 1. — Cancer du cæcum. Résection de la tumeur en deux temps iléo-sigmoïdostomie, suivie d’ablation deux mois après. Guérison maintenue quatre ans. Observation due à l’obligeance des docteurs1 Terrier et Gosset. — A. R., âgé de 45 ans, a été examiné pour une tumeur occupant le flanc droit. Le début de l’affection remonte à février 1902. A cette époque, le malade se plaignait de digestion pénible avev sensation de barre quatre à cinq heures après le repas. M. Mathieu porte en juin 1903, lé diagnostic de dyspepsie. MM. Soupault et Robin font en février 1904 le diagnostic d'entéro-colite et envoient le malade faire une saison à Plombières. Déjà, au mois de mars 1904, M. Robin avait reconnu l’existence dansle flanc droit d’une tumeur qu'il crut être le rein abaissé.

Le malade présente un état habituel de constipation qui remonte à 3 ou 4 ans. Il n'a jamais eu de diarrhée ni de sang dans les matières. En novembre 1904 il consulte M. Gosset qui porte le diagnostic de néoplasme du colon ascendant. Le malade était amaigri, il présentait dans Thypochondre droit une tumeur - du volume du çoing irrégulière, bosselée, mobile transversalement et verticalement.

Première opération , 5' décembre 1904. — On fait une laparotomie médiane sus-ombilicale, on trouve un néoplasme du cæcum et du colon ascendant peu adhérent qu’on peut facilement abaisser. On, pratique alors une iléo-sigmoïdostomie latérale à 25 centimètres de la terminaison de l’iléon.

Les suites opératoires furent excellentes. L’anastomose fonctionnait bien. Le malade quittait la maison de santé au bout de 5 semaines après avoir engraissé de 2 ou 3 kilogs.

Deuxième opération , 4 février 1905. — 2 mois après la première opération, on pratique le deuxième temps delà résection du cæcum. L’abdomen est ouvert par une incision latérale droite. La tumeur avait légèrement grossi mais était encore mobile. L’iléon est écrasé puis sectionné entre deux pinces à 10 centimètres de la valvule et le colon à la partie médiane du colon transverse. La fermeture des deux lumières intestinales est effectuée au moyen d'un fil placé au point écrasé. On enfouit le moignon sous un double surjet séro-séreux.

La péritonisation achevée,, on laisse un gros drain et on ferme l’abdomen par une suture à trois étages au fil de soie. .

Suites opératoires. — Normales, la température ne s’élève pas audessus de 37,5.

Toutefois, le malade présente vers le sixième jour une petite fistule stercorale qui était fermée .5 semaines après quand le malade quitta la maison de santé.

Le malade est revu dans un parfait état de santé en décembre 1905.

Il faut remarquer qu’il n’a aucune tendance à la diarrhée. Au contraire, il lui faut tous les 4 ou 5 jours prendre quelques capsules d’huile de ricin pour combattre une légère constipation.

Examen macroscopique de la tumeur. — Le cæcum non incisé palpé extérieurement offre à sa partie moyenne une tumeur qui semble annulaire et occupe surtout la partie postérieure de l'organe.

Il présente un appendice très long et rétro-cœcal, et une graisse péritonéale très abondante et de nombreux ganglions. L’incision latérale droite fait apercevoir une lésion néoplasique ulcérée formant un canal étroit de deux centimètres environ de largeur, la valvule iléo-cœcale saine en constitue la limite inférieure. Cette ulcération est à bords végétants et indurés. L’induration forme une tumeur du volume d’un œuf, elle est très perceptible à travers les parois de l’organe et se prolonge sur la face postérieure jusqu’à une seconde masse néoplasique susjacente qui fait saillie sur la muqueuse mais ici sans l’ulcérer. Trois travers de dougts de tissus sains séparent la partie supérieure (ou plus clairement la résection a été faite à 3 travers de doigts au-dessus du point le plus élevé des lésions) .

La valvule iléo-cœcale, les portions sous-jacentes sont absolument saines.

Le cæcum est entouré d’une graisse (mésentérique, méso-appendiculaire, rétro-cœcale) abondante. Dans cette graisse on trouve de nombreux ganglions (une douzaine environ) arrondis, irréguliers, variant du volume d’un pois à celui d'une noix (un seul présente ce volume). Les plus petits sont rétro-cœcaux, les plus gros sont dans l’angle iléocœcal. Iis n’offrent rien d’anormal à la coupe sauf un seul, le plus volumineux situé à la hauteur de la sténose néoplasique, un peu postérieurement et enfoui profondément dans la graisse. Celui-ci présente à la coupe un aspect caséeux, il est creusé de petites cavités qui ne laissent guère subsister qu’une coque périphérique et des tractus transversaux, les cavités ainsi limitées sont remplies d’une matière de l'aspect et de la consistance du mastic.

Examen microscopique (dû à l’obligeance du docteur Legros). — Les prélèvements histologiques sont faits :

Le CANCEÎt DU COECÜM

Pour la tumeur primitive :

Au niveau de la limite supérieure : muqueuse non ulcérée.

Au niveau de l’ulcération sténosante : muqueuse détruite.

Pour les ganglions ; on examina :

3 ganglions du mésentère ;

1 ganglion d’aspect caséeux (le plus volumineux) ;

2 ganglions rétro -cœcaux ;

1 ganglion mésentérique très près de la paroi cœcale.

La tumeur primitive montre les caractères suivants :

1° A la partie supérieure du cæcum (là où elle constitue une néoplasie ayant soulevé la muqueuse sans l’ulcérer) on trouve l’épithélioma normal de l’intestin bien conservé sans solution de continuité avec ses

glandes de Lieberkükn et sa muscularis mucosæ. Immédiatement au-dessous de cette dernière, on aperçoit quelques cavités irrégulières en général plutôt arrondies, tapissées d’un épithélium cylindrique peu élevé à une seule assise ; ces sortes de tubes larges sont remplis de mucus, ils sont entourés d’un stroma infiltre de cellules lymphatiques et à vaisseaux dilatés nombreux. Les tubes épithéliaux sont directement implantés sur le stroma sans membrane sous-jacente. Plus profondément, au-dessous de la muqueuse, dans la musculeuse, les cavités épithéliales se multiplient, décrivent des sinuosités qui s’épousent les unes les autres ; elles sont revêtues d’un épithélium plus haut à noyau volumineux, vivement coloré par les réactifs, présentant parfois plusieurs assises. Le tissu normal disparaît complètement entre ces productions néoplasiques. Celles-ci se continuent dans toute l’épaisseur des parois intestinales qu’elles transforment et uniformisent aussi complètement.

2° Au niveau delà tumeur principale, la muqueuse est ulcérée et l’épithélium est disparu. Les tubes épithéliomateux viennent directement au contact de la surface anfractueuse et irrégulière et y constituent de la même manière toute l’épaisseur des parois.

Examen des ganglions. — 6 des ganglions furent trouvés atteints de lésions inflammatoires sans trace de dégénérescence cancéreuse.

Les coupes passant par le ganglion d’aspect caséeux montrent que le ganglion est complètement carcinomateux et dégénéré, et déjà nécrosé dans toutes ses parties ce qui rend les coupes difficiles et peu intéressantes ; on y trouve cependant encore au milieu des débris cellulaires et des masses protoplasmiques en voie de nécrose quelques grandes cavités épithéliales à revêtement cylindrique haut, exactement semblable aux cavités épithéliomateuses de la tumeur primitive.

Diagnostic histologique . — Adéno carcinome du cæcum.

Le malade dans les derniers mois de 1907 présenta des troubles d’obstruction. Il fut opéré par M. Hartmann qui trouva l’anse grêle légèrement tordue au niveau de l’iléo-sigmoïdostomie. La bouche fut

LE CANCEEi DU COECUM

agrandie, mais le malade succomba quelques semaines après avec tous les signes d’une insuffisance hépatique. Pas de récidive locale, mais l’autopsie ne put pas être faite.

Observation 2. — Cancer du cæcum et du colon ascendant. Résection de la tumeur. Entérorraphie latéro-latérale. Guérison, mais persistance d’une fistule qui nécessite une deuxième intervention. Observation due à l’obligeance du Docteur Lenormant. — François M. âgé de 42 ans; entre à l’hôpital le 31 août 1905 pour des douleurs vives à forme de coliques, dans la fosse iliaque droite, datant de deux ans ; depuis quelques semaines il maigrit et son médecin lui a signalé l’existence d’une grosseur dans la fosse iliaque droite .

En janvier 1903, les douleurs apparurent sous forme de coliques, qui, parties du cæcum suivirent le trajet du colon ascendant, jusque vers l’estomac. Elles revenaient par crises et se terminaient par une abondante émission dé gaz qui soulageait le malade. Pas de vomissements, selles irrégulières, parfois un peu de diarrhée, jusqu’à ce moment le malade n’a jamais noté la présence de sang dans les matières.

Ces coliques disparaissent pendant un mois, puis reparaissent tous les mois avec les mêmes caractères. Pas de balonnement du ventre. Le malade raconte que plus il était serré, plus il se sentait soulagé. Depuis quelques mois les crises se rapprochent et deviennent journalières. La constipation apparaît obligeant le malade à prendre un lavement tous les deux jours. Depuis peu de temps les matières sont noires comme de la poix et fétides.

Il n’a pu travailler qu’à de rares intervalles. Les forces diminuent, il a maigri de 14 kilogrammes (de 136 livres, le poids est tombé à 102).

L'état général est resté assez bon, l’appétit n’est pas diminué.

Le malade a remarqué que, depuis quelque temps au moment des crises douloureuses, quelque chose comme une grosseur se soulevait, puis s'abaissait dans son côté droit. Depuis un mois, il a du ténesme rectal avec sensation de brûlure calmé par des .applications de vaseline. Il se plaint également de traîner la jambe droite, depuis 15 jours, sans avoir de véritables douleurs.

Fait intéressant, le père de notre malade a succombé en deux jours à des accidents d’ofcclusion intestinale après avoir souffert pendant longtemps de coliques.

D’autre part, le fils du malade âgé de 12 ans soutire dans le côtê^roit. Examiné par notre maître et ami Lenormant, ce jeune garçon fut trouvé atteint d’appendicite chronique.

A l’examen on reconnaît dans le liane droit au-dessous du foie, une tumeur du volume d’un œuf, paraissant très mobile ; lorsque l’intestin se contracte cette masse devient plus apparente, plus superficielle ; elle se

réduit avec un bruit de gargouillement. La température oscille de 38,2 à 37,6 ou 37,7.

Le diagnostic porté est : cancer ou tuberculose du cæcum.

Opération le 8 septembre 1905 . —Chloroformisation. Position légèrement déclive. Laparotomie latérale droite. L’incision commence à la hauteur du rebord du costal et se termine en bas sur le bord externe du muscle droit dont elle ouvre la gaine. La tumeur occupe la partie inférieure du colon ascendant et tend à envahir le cæcum. On incise alors le péritoine pariétal en dehors du gros intestin, qu’on décolle péniblement à cause des adhérences qui l’unissent à la paroi postérieure. En haut, on coupe quelques brides qui vont delà paroi au colon. Le segment malade de l’intestin est ainsi mobilisé et peut être attiré hors de l’abdomen, on l’isole sur des compresses puis on sectionne entre deux clamps, l’iléon d’abord puis le colon, le premier à 4 centimètres du cæcum, le deuxième à deux centimètres au-dessus de la tumeur. Les deux extrémités sectionnées Je l’intestin sont fermées par deux plans de suture au fil de lin ; la suture du bout colique qui ne se laisse pas abaisser est difficile. Enfin on sectionne en coin le mésentère et on enlève en masse la tumeur ; pas de ganglions, on pince trois ou quatre artères qui saignent sur la tranche mésentérique, on suture cette dernière au reste du péritoine de la fosse iliaque. Il reste là une sürface cruentée au niveau de laquelle sera placée un gros drain. Puis on fait une anastomose latérolatérale entre l’iléon dans sa portion terminale et la partie moyenne du colon transverse (anastomose anisopéristaltique).

Durée de l’opération : 2 heures.

Examen macroscopique. — Le cæcum et le colon ascendant .forment une tumeur volumineuse. La paroi externe du cæcum est infiltrée de masses graisseuses. A la coupe une large ulcération fougueuse, bourgeonnante occupe presque tout le colon ascendant et envahit la partie supérieure du cæcum . La valvule iléo-cœcale est saine . Les ganglions de l’angle iléo-cœcal ne paraissent pas envahis, car on ne les trouve pas.

Examen microscopique. — L’examen histologique pratiqué dans le service du Docteur Letulle démontre que la tumeur est de nature cancéreuse.

Suites opératoires . — Le malade se réveille bien son état est satisfaisant. Température 38°, pouls 90, la journée se passe sans incident particulier.

Le 10 septembre on fait le pansement. On constate un suintement très abondant, mais le liquide est séreux et sans odeur. Le drain est raccourci, le malade rend des gaz par l’anus.

Le 11 septembre, état général satisfaisant, on pratique par le drain, Desmarest 1 8

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une aspiration et on retire une petite quantité de pus d’odeur un peü fétide.

Le jour suivant, même état, les fils d’argent sont enlevés, le drain est retiré le 17 septembre.

Du 17 au 25, pansement journalier, le trajet du drain suppure assez abondamment. Le pus a une odeur intestinale nette, mais on ne trouve pàs trace de matière fécale .

Le 20 septembre même état mais on trouve dans le pus une lentille * le malade avait mangé des lentilles trois jours auparavant.

Le 27, le pansement contient un petite quantité de matière fécale, en même temps, la température qui était restée aux environs de 38 tombe à la normale. A partir de ce moment, le pansement est fait deux fois par jour, la fistule n’ayant aucune tendance à se fermer. La plaie est complètement cicatrisée, il ne reste plus que deux ou trois petits orifices, qui, paraissent alternativement le siège de la suppuration.

Au début de novembre, on incise ces différents trajets, il ne reste qu’un orifice par où sortent les matières et le pus.

Pendant novembre et décembre, l’état reste le même l’anastomose intestinale fonctionne très bien. Le malade augmente progressivement de poids. 11 persiste localement une fistule de débit variable. Les jours où la fistule ne donne pas la température s’élève.

Le 28 décembre, en palpant la paroi, on découvre du côté externe de l’incision une induration diffuse dont la pression fait sourdre une abondante quantité de matière., on pense à une récidive du cancer.

Depuis le 24 décembre, l’anastomose fonctionnait moins bien : du 24 au 29 le malade n’a qu’une seule selle obtenue au moyen d’un lavement. La fistule donne plus abondamment. On se décide à intervenir.

Le 29 décembre, unè nouvelle intervention est pratiquée sous le chloroforme. On débride au-dessus et au-dessous de la fistule, on décolle les adhérences et on tombe sur une poche de pus qui conduit jusqu’au fond de la fosse iliaque. Cette poche remonte jusqu’à l’angle hépatique : en dehors les tissus sont enflammés non néoplaàiques, en dedans les anses intestinales sont souples. Il fut impossible de retrouver la bouche anastomotique. On tamponne la plaie qu’on laisse largement ouverte.

En mars 1906, le malade vint retrouver le Dr Lenormant, il était dans un état très précaire, perdait abondamment ses matières par la fistule et se cachectisait rapidement. Le 6 mars, M. Lenormant par voie médiane aboucha après écrasement de l’anse iléale le bout supérieur dans l’S iliaque. Le malade se remit rapidement de cette opération et parut pendant trois semaines absolument guéri par cette exclusion unilatérale; mais après ce temps, la fistule qui ne donnait que du mucus, laissa passer quelques matières fœcales. Depuis ce temps le malade en

LE CANCEÊ DU COECUM

excellente santé ne garde que cet ennui de voir sa fistule donner quelques matières tous les 6 ou 8 jours. Nousd^avons revu tout dernièrement, l’état général est parfait, localement on note une petite hernie d’une anse grêle. Le malade ne parait pas décidé à accepter une nouvelle intervention. • (

Observation 3. — Cancer du cæcum. Résection de la tumeur. EntérorrapJiie latéro- latérale. Survie datant de 16 mois. Récidive englobant une anse grêle. 2e entéro-anastomôse. Mort opératoire (Observation due à l’obligeance du Docteur Arrou). — Paul D..., âgé de 54 ans, entre à l’hôpital Saint- Antoine, en juin 1904, dans un service de médecine pour une appendicite. C’est avec ce diagnostic qu’il nous est envoyé par un médecin .

A ce moment il présente des phénomènes nets d’obstruction intestinale avec sensibilité dans la fosse iliaque, un peu de fièvre qui firent penser à une appendicite ou à une péritonite tuberculeuse. L’on met au malade une sonde rectale, glace sur F abdomen, et diète. Malgré ce traitement, la température resta élevée 38 à 38,5, le ventre demeure balonné et sensible ; au bout de 8 jours, débâcle intestinale très abondante. L’intestin une fois évacué, on sent nettement dans le flanc droit une tumeur assez mobile, peu douloureuse, haut située. Peu après les phénomènes d’obstruction reparaissent et durent six jours. Le diagnostic s’oriente vers une tumeur du cæcum, une seconde débâcle intestinale permet de retrouver la même tumeur après évacuaatidn de l’intestin et d’affirmer le diagnostic.

Opération. — * Laparotomie latérale droite. Le cæcum est fusionné avec la paroi antérieure de l’abdomen. Il faut recourir à une incision elliptique pour enlever les muscles profonds et le péritoine pariétal antérieur. En arrière le cæcum adhère fortement ; on enlève une tranche de parties molles rétro-cœcales.

On résèque tout le colon ascendant jusqu’au transverse, puis on fait une anastomose latéro-latérale entre l'iléon et l’angle droit du colon transverse.

Drainage par un gros drain et deux mèches sur les points cruentés*

Suites opératoires. — La quatrième nuit, le malade se lève et se promène dans la salle avec son drain et ses mèches. On le recouche, le lendemain il présente un état général très marqué ; les syncopes se succèdent et font croire à une mort prochaine. Malgré ces symptômes alarmants le malade guérite

Il rentre le 11 novembre 1905, chez M. Guinard pour des douleurs très violentés et des phénomènes d’obstruction.

Pour parer aux phénomènes d’occlusion chronique qu’on pense

dus au mauvais fonctionnement de la bouche anastomotique, on pratique une intervention le 15 novembre 1905.

Laparotomie longue. Les anses grêles sont dilatées et rendent l’opération très laborieuse. Croyant qu’il s’agit d’un rétrécissement de la bouche anastomotique, on la cherche sous le foie sans la trouver. Finalement on parvient à la découvrir difficilement. L’anse grêle est fixée dans la fosse iliaque droite. La bouche anastomotique est fermée en partie par les productions néoplasiques. On anastomose l’anse dilatée en amont de ce point avec l’S iliaque. Le malade succombe 24 heures après l’opération malgré le bon fonctionnement de l’anastomose.

A V autopsie, on reconnaît que l’anastomose pratiquée par M. Arrou est en parfait état. L envahissement du grêle par le néoplasme récidivé siégeait à trente centimètres de cette ouverture.

Observation 4. — Cancer du cæcum . Résection et entérorràphie latéro-latérale. Mort subite un an après (Ob§. duè à l’obligeance du Docteur Arrou). — La malade âgée de 50 ans, qui souffrait depuis longtemps de douleurs dans la fosse iliaque droite ne fut envoyée à l'hôpital qu’en mars 1900. Le peu d’intelligence de la malade ne permet pas d’avoir de renseignements précis sur ses antécédents pathologiques.

L’examen fait reconnaître l’existence, dans la fosse iliaque droite d’une tumeur, peu volumineuse, dure, très douloureuse, assez superficielle et qui n’adhère pas aux plans profonds. La température est normale, la malade n’a pas maigri d’une manière sensible, la digestion se fait normalement, il n’y a pas eu de phénomènes d’obstruction 'et jamais il n’y a eu de sang dans les matières.

Dans ces conditions, le diagnostic qui paraît s'imposer est celui d'appendicite chronique, refroidie. La malade est mise à la diète avec glace sur le ventre pendant quelques jours, sans que la tumeur se modifie. L’insistance de la malade décide l’opération.

Opération. — Incision latérale droite sur le cæcum, ouverture de l’abdomen, on trouve un néoplasme d'une dureté excessive, localisé nettement au niveau de la valvule de Bauhin. La tumeur peu adhérente est facilement libérée, on résèque 10 centimètres d’iléon et la moitié inférieure du colon ascendant. Puis on pratique une entéroanastomose latéro-latérale entre l’iléon et le colon transverse dans le sens du péristaltisme intestinal. Drainage au moyen d’un gros drain (n° 40).

Les suites opératoires furent très simples. La malade sortit complètement guérie au bout de 4 semaines. Revue^deux mois après, elle avait engraissé de 14 livres. L’état général était excellent. L’examen de la pièce fait par M. Schœfîer montre qu’il s’agissait bien d'un cancer du cæcum.

La malade rentra dans le service un an après avec des phénomènes d’occlusion ; un grand lavage amena une évacuation abondante de l’intestin. Le lendemain elle succombait subitement.

L’opposition mise par la famille à l’autopsie de la malade ne permit paè d’établir la cause de la mort subite.

Observation 4. — Cancer du cæcum. Résection du cæcum et de la partie afférente de l’iléon* Iléo-sigmoïdostomie. Guérison (Observation due à l’obligeance du Docteur Souligoux) — Désiré L., âgé de 45 ans. Garçon de Bureau. Entrera l’hôpital Lariboisière pour des troubles intestinaux.

Le malade a toujours joui d'une bonne santé jusqu’à ces derniers mois. A ce moment, on note une légère tendance à là constipation avec quelques douleurs abdominales. Depuis deux mois la constipation a fait place à une* diarrhée légère. Le malade a consulté plusieurs médecins qui ont reconnu l’existence d’une tumeur très mobile qui fut prise pour un rein flottant.

A l'examen . — Le malade est en effet porteur d’une tumeur occupant la région sous-ombilicale. Cette tumeur lisse, allongée dans le sens transversal. était nettement mobile de haut en bas, mais paraissait au contraire à peu près immobile de gauche à droite ou inversement.

Sous chloroforme, la mobilité de la tumeur était encore plus grande. On pouvait la promener dans tout l’abdomen et elle paraissait réductible dans l’hypochondre droit. Cependant en raison de l’absence de tout signe du côté des voies urinaires et surtout de l’amaigrissement et du mauvais état général, on porta le diagnostic de tumeur du colon transverse.

Opération. — Laparotomie médiane sous-ombilicale.

La tumeur se présente d’elle- môme à l’examen, on pense tout d’abord à une invagination iléo-cœcale mais la dureté delà tumeur, l’induration des parois cœcales sont en faveur du cancer.

Section de l’iléon à 4 centimètres environ delà valvule iléo-cœcale après écrasement.

Section du colon suivant le môme procédé .

Implantation latérale de l’iléon dansl’S iliaque.

Fermeture du ventre sans drainage.

Suites opératoires. — Parfaites, seul un petit hématome intra-pariétal suppuré sans fièvre ; aucun incident à noter.

Le malade sortit guéri.

, Diagnostic anatomique. — Cancer du cæcum.

Observation 5. — Cancer du cæcum. Résection de la tumeur. Anastomose latéro-latérale . Mort (Observation due à l’obligeance du doc-

teur J. L. Faure). — Homme âgé de 47 ans. Pas de renseignements cliniques, sauf la présence dans le flanc droit d’une tumeur volumineuse, faiblement mobile et douloureuse.

Opération le 21 octobre 1899.

Laparotomie sur le bord externe du grand droit.

On tombe sur la tumeur qui est plus adhérente en arrière qu'on le supposait.

On sectionne l’iléon à 20 centimètres de la valvule.

On sectionne le colon ascendant à quelques centimètres au-dessus de la tumeur, les extrémités des deux intestins sont fermées par une ligature en bourse et enfouies.

On place une ligature en chaîne sur le mésentère.

La tumeur extirpée, on pratique une anastomose latéro-latérale entre l’iléon et l’extrémité supérieure du colon ascendant.

Drainage. Fermeture de la paroi.

Le malade succombe dans la nuit du 25 octobre 1899.

A l'autopsie. — < Cancer de la face postérieure siégeant juste â l’union du cæcum avec le colon ascendant.

Diagnostic histologique. — Cancer du cæcum.

Observation 6. — Cancer du cæcum. Résection. Iléo-sigmoïdostomie. Guéridon datant de deux ans. Observation due à l’obligeance du docteur Souligoux. — François E. âgé de 41 ans, entre à l’hôpital Lariboisière pour des phénomènes d’occlusion chronique. Le malade souiïre depuis un certain temps de phénomènes douloureux plus particulièrement localisés à la région iléo-cæcale. Il se plaint d'une constipation opiniâtre qui à son entrée dure depuis plusieurs jours et s’accompagne de vomissements.

A la palpation, la fosse iliaque est occupée par une masse imprécise. La palpation est gênée par une légère défense musculaire et elle provoque de la douleur. Le diagnostic hésite entre une appendicite et une occlusion intestinale due soit à une bride, soit à un cancer.

Opération le 21 septembre 1899.

Laparatomie sur le bord externe du droit.

Section de l’iléon et du colon ascendant sans écrasement.

Résection de la tumeur.

Anastomose latéro-latérale entre l’iléon et l’S iliaque.

Drainage. Fermeture de la paroi .

Suites opératoires. — Fistule stercorale qui n’eut qu’une très courte durée. . "

Le malade quitta l’hôpital après un mois.

Le malade fut revu deux ans après. Il ne présentait pas de diarrhée. Les fonctions intestinales étaient normales.

Observation 8. — Cancer du cæcum. Résection de la tumeur. Lntéro-anastomose au bouton de Murphy. Mort immédiatement après l’opération, (due à l’obligeance du docteur J. -L. Faure) . - La malade, âgée de 48 ans^ entre à l’hôpital Laennec le 2 septembre 1895 pour des douleurs abdominales vagues siégeant dans tout l’abdomen avec prédominance marquée à droite.

Dans la fosse iliaque droite, la palpation permet de déceler une tumeur dure, mobile, du volume du poing, la malade a présenté des troubles intestinaux, marqués depuis quelques mois, la constipation est opiniâtre. Pas de sang dans les selles.

Le 5 septembre 1905, l’opération est pratiquée sous le chloroforme.

Par une incision parallèle à l’arcade crurale, on tombe sur une tumeur dure mobile plus volumineuse que ne l’avait montré la palpation.

L’épiploon adhère à la tumeur dont il faut le dégager. On libère de suite quelques anses grêles adhérentes à la tumeur. On peut alors reconnaître un paquet ganglionnaire occupant l’angle iléo-cœcal.

^ Après libération de l’épiploon, et des anses, on pratique lg résection de 10 centimètres du colon et de l’iléon et on sectionne un coin mésentérique avec la masse ganglionnaire.

L’anastomose est faite entre la partie terminale des sections intestinales au moyen du bouton de Murphy. Le bouton placé, on pratique un surjet séro-séreux qui aide à la fixation.

Le malade dont l’état général est défectueux supporte mal l’éther. Au bout d’une heure, on est obligé de pratiquer la respiration artificielle pour une syncope.

Quelques heures après l’opération la malade succombe.

A F autopsie. — On ne trouve rien de particulier. L’anastomose est

parfaite, mais il existe dans le foie un noyau métastique.

Observation 9. — Cancer du cæcum. Résection de la tumeur en un temps. Guérison (due à l’obligeance du docteur Souligoux) — ProsperP., âgé de 44 ans, entre à l’hôpital Lariboisière pour des douleurs abdominales dans la fosse iliaque.

Rien à relever dans ses antécédents familiaux, ni dans ses antécédents personnels.

Le début de l’affection remonte à 14 mois environ. A cette date le malade aurait fait une chute, Huit mois après, il commence à souffrir dans la fosse iliaque droite, encore éprouve-t-il plutôt une sensation de gêne dans la région cœcale que des douleurs vraies. Le malade n’a rien noté de particulier dans ses fonctions intestinales jusqu’à il y a quinze jours. A ce moment, il fut pris de coliques et de diarrhée qui dura plu-

sieurs jours. Le malade aurait noté à ce moment la présence de quelques filets de sang dans ses crachats .

. Elut du malade à f entrée. — Le ventre n'est pas anormalement distendu. /

A la palpation. — On sent au niveau du point de Mac-Burney une tuméfaction diffuse qui paraît être le cæcum. Cette tuméfaction ne descend pas à plus de deux travers de doigts au-dessus de l'arcade de Fallope. La pression de la tumeur détermine une légère douleur. La tuméfaction est sonore à la percussion. La paroi abdominale est souple.

Le malade est amaigri et se plaint d’ètre sans forces.

A l'auscultation. — Quelques signes suspects au sommet droit. Augmentation des vibrations. Submatité, rudesse respiratoire.

Opération le 3 août 1901 . — Incision de Houx pour l'appendicite.

Le ventre ouvert, on voit que le cæcum est le siège d’une tumeur dure, du volume d’une mandarine adhérente à la fosse iliaque en dehors et en arrière. On prend immédiatement le parti d'enlever cette tumeur.

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On sectionne l'iléon à 3 centimètres du cæcum après écrasement des tuniques. Qn place quelques pinces sur le mésentère.

On décolle alors la tumeur cœcale de ses adhérences postérieures.

Puis le colon ascendant est sectionné à 4 ou 5 centimètres de la tumeur

après écrasement.

Quelques pinces sont placées sur le méso-colon ascendant. L’hémostase des mésos est faite avec assez de difficulté.

On applique l’iléon contre le colon ascendant sur une longueur de 6 centimètres par un surjet séro-séreux.

Qn ouvre l'iléon et le colon qui sont suturés par le procédé ordinaire.

La bouche anastomotique est très large. Un drain est placé au contact de la fosse iliaque et sort par l’angle supérieur de la plaie.

Durée de l opération : Une heure et demie.

Les suites opératoires qui n’ont pas été notées en détail furent absolument régulières. Le malade quitte l’hôpital guéri.

Observation 10. — Cancer du cæcum ayant débutépar une appendicite à froid. Résection iléo-cœcale. Mort (due à l’obligeance duô docteur Guinard). — Henri T., âgé de 32 ans, bijoutier, entre à la Mai- x son Municipale de santé pour une crise d'appendicite aiguë très nette. On le met au traitement ordinaire et désireux de n’ètre opéré qu’à froid, le malade quitte l’hôpital. Trois semaines après, le malade rentre parce qu’il a toujours continué depuis son départ à souffrir du côté droit de l'abdomen. Les douleurs étaient toujours plus vives après le repos.

Antérieurement, le malade n'a jamais souffert du ventre.

Opération le 18 février 1904. — Incision dans la fosse iliaque.

On tombe sur une masse consécutive par l'épiploon qui recouvre tout le cæcum.

Au centre de ce magma on sent une induration et tout un chapelet de ganglions très durs.

On libère l’épiploon en le sectionnant après ligature au catgut.

Résection de la tumeur iléo-cœcàle.

Anastomose latéro-latérale de l’iléon et du colon ascendant.

Drainage. — Fermeture de la paroi abdominale.

Suites opératoires. — Dans la nuit qui suit l’intervention, hémorragie intestinale très abondante.

Le lendemain matin le pouls est très faible, le malade très bas, il succombe dans la journée.

Examen macroscopique de la tumeur. — A la coupe on voit que l’iléon a le volume du gros intestin avec des parois très hypertrophiées tandis que le colon est très rétréci..

Le néoplasme est développé sur le cæcum juste en face de l’embouchure de l’iléon. IlaPaspect d’un papillome avec une série de petites saillies végétantes. Par places des folliculités suppurées forment dans la paroi des petits abcès du volume d’un pois. En cherchant l'appendice on s’aperçoit qu’il est de la grosseur du petit doigt accolé à la face inférieure du cæcum et qu’il y a eu en réalité une 1 crise d'appendicite sur un malade atteint de cancer végétant du cæcum.

Observation 11. — Due à l’obligeance du Docteur Gu inard. — Cette observation a trait à une femme âgée de 30 ans qui a été opérée 7 ans auparavant à l’hôpital Lariboisière pour un cancer du cæcum. Cette malade était restée parfaitement guérie pendant 7 ans. Elle revient à l’hôpital Saint-Louis avec un très bon état général, mais au niveau de sa cicatrice une éventration est manifeste. De plus, au niveau de la cicatrice siègent une tumeur du volume d’une petite orange et d’autres petites masses dures qui font craindre une récidive.

La malade souffre de douleurs vives au niveau de son éventration mais

fr

ne présente aucun signe d’obstruction intestinale.

Laparotomie le 16 Novembre 1904. — Tout autour de l’orifice herniaire sur le péritoine pariétal, de nombreux noyaux épithéliomateux.

« Une anse grêle recouverte d’épiploon est envahie par le cancer et adhère à la partie supérieure de l’orifice herniaire. En explorant du côté de la fosse lombaire, on sent une masse du volume d’une orange. On se borne à faire l’occlusion de l’anneau herniaire mais sans pratiquer d’entéroanastomose.

La malade sort de l’hôpital sans être améliorée.

Opérations palliatives

Observation 1. — Cancer de la valvule iléo-cœcale. Iléo sigmoïdostomie latéro-latérale. Mort au sixième jour (Observation due à l’obligeance du Docteur J.-L. Faure). — Homme 58 ans. Entre à l’hôpital Laennec pour des douleurs abdominales siégeant dans la fosse iliaque droite*

Le début remonte à plus d’un an, le malade présente de la constipation chronique avec parfois des petites crises d’obstruction. Il a perdu un poids considérable.

Au moment de l’entrée, le malade extrêmement amaigri est en crise d'obstruction intestinale. La constipation depuis plusieurs jours est absolue, le malade a des vomissements mais sans caractères fécaloïdes. Dans la fosse iliaque on sent une masse dure, douloureuse, du volume du poing et complètement immobile.

Le 17 septembre 1890, on pratiqua une laparotomie médiane sousombilicale.' La tumeur trop adhérente est reconnue inextirpable. On procède alors à l’anastomose iléo-sigmoïdienne qui est placée à la partie inférieure de l’S iliaque.

On emploie la méthode de la cautérisation à. la potasse suivant le procédé de Souligoux.

Drainage. Suture de la paroi.

L’opération a duré 20 minutes.

Après 48 heures, le malade a une selle spontanée; mais l’état général ne se remonte pas, le malade s’affaiblit progressivement et il succombe le 24 septembre.

A F autopsie. — Le péritoine est intact, l’orifice anastomotique a les dimensions d’une pièce de deux francs.

Le cancer siège sur la valvule et a envahi le cæcum. *

Diagnostic anatomique. — Ëpithélioma cylindrique.

Observation 2 — Cancer du cæcum. Occlusion intestinale. Laparotomie. Entérostomie. Mort. — Femme âgée de 55 ans, entre à l’hôpital le 22 février 1905, en pleine crise d’occlusion intestinale Depuis 5jours, elle n’a rendu ni matières, ni gaz. Les vomissements sont fécaloïdes. Les coliques sont violentes. La température est normale. Le pouls est à 110.

A la palpation, l’abdomen est moyennement distendu.

Opération le 22 février 1905, à 9 h. du soir.

Incision médiane sous-ombilicale.

Les anses grêles sont très dilatées, rouges, se précipitent hors du ventre aussitôt l’abdomen ouvert.

Le mésentère renferme de gros ganglions, manifestement néoplasiques.

Le colon est vide et rétracté.

Le cæcum adhérent à la fosse iliaque est occupé par une induration qui paraît cancéreuse.

Dans la dernière anse grêle, on sent une boulette fécale. du volume d’une grosse noisette, mobile, mais incapable de franchir le rétrécissement cœcal. \

Pour rentrer les anses grêles, on est obligé d’inciser la dernière anse iléo-cœcale, il s’en écoule une quantité abondanteMe matières fécales et liquides.-

On fixe l’anse ouverte à l’angle inférieur de la plaie par une compresse passée dans le méso. On ferme le reste de l'incision par une suture en un plan au fil d’argent.

La malade succombe le 24 février au matin. ^

Observation 3. — Cancer du cæcum. Occlusion aiguë. Laparoto- (mie. Cancer inextirpable. Anus grêle. Guérison (Observation due à l’obligeance du docteur Arrou) — Malade âgée de 55 ans qui fut prise brusquement d’accidents d’occlusion aiguë : constipation absolue, vomissements presqu’incessants, insomnie, agitation, douleurs abdominales atroces. La malade était constipée depuis longtemps. Elle avait été soignée pour un fibrome utérin qu’on croyait être fa cause de la constipation. 5 jours après ce début brusque, l’opération fut décidée. Les vomissements devenaient fécaloïdes, le pouls intermittent, l’urine rare.

Le diagnostic posé était celui de cancer de l’intestin.

Opération. — Anesthésie au kélène et chloroforme. La malade est en position légèrement déclive. Laparotomie médiane. On découvre rapidement une grosse tumeur située dans la fosse iliaque droite au niveau du cæcum, très mobile, adhérente à la paroi postérieure qui parait inextirpable. On porte le diagnostic de cancer. Puis on ferme rapidement la paroi abdominale au fil d’argent. On fait alors une seconde incision latérale droite. On reconnaît la tumeur cancéreuse qui siège nettement au niveau de la valvule. On procède à la création d’un anus qu’on place sur l’iléon

10 centimètres de sa terminaison.

Suture d’emblée de l’intestin à la peau. p

Ouverture de l'intestin au thermocautère. Il s’écoule par cptte ouverture une quantité énorme de matières.

Suites opératoires . — Le malade supporte très bien l'opération, les phénomènes d’occlusion disparurent rapidement, l’état général parut durant les premières semaines se relever. Mais bientôt l’amaigrissement devient plus notable et la malade incommodée par la présence de son anus réclame une deuxième intervention ,

Le 4 janvier 1906. Laparotomie médiane au niveau de l’ancienne cica-

trice. On cherche la tumeur qui paraît avoir augmenté. Evacuation d'une petite quantité de liquide aseptique.

Le cancer est généralisé à tout le péritoine pariétal. Les anses intestinales sont en certains points parées de petites taches blanchâtres. On referme le ventre, toute anastomose étant impossible à exécuter.

Diagnostic histologique. — Cancer du cæcum.

Observation 4. 1 — Néoplasme du cœcuhn inextirpable. Entéro-anastomose. Guérison opératoire (Observation due à l’obligeance du docteur Ricard). — Marie E.., âgée de 32 ans, entre à l’hôpital St-Louis pour des phénomènes d’occlusion chronique typique.

On porte le diagnostic de néoplasme du cæcum en se basant sur le mauvais état général de la malade et surtout sur l’existence d'un balonnement médian contrastant avec l’aplatissement des flancs.

Opération le 27 juin 1903.

Incision latérale conduit sur une tumeur du cæcum énorme avec un appendice du volume du pouce. La tumeur est trop adhérente pour qu’on puisse l’enlever.

Incision sur la ligne blanche.

Anastomose entre l’iléon et le colon transverse.

Drainage. Le malade est guéri.

^Observation 5. — Cancer du cæcum ayant déterminé la formation d’un volumineux abcès. Ouverture de l’abcès. Drainage. Mort. — Catherine K. ., âgée de 70 ans, entrée à l’hôpital pour des douleurs abdominales surtout localisées â droite.

Depuis un an la malade a commencé à maigrir.

Depuis 3 mois, elle souffre du ventre et à plusieurs reprises paraît avoir présenté de véritables crises d’appendicite. La constipation s’est établie lentement et a évolué progressivement.

Actuellement, les signes de sténose chronique sont manifestes. Dans les selles, la malade a relevé plusieurs fois la présence de sang.

On sent à droite une tuméfaction fluctuante avec la crépitation gazeuse.

Opération le 18 avril 1902.

Incision sur le. point saillant de la tuméfaction.

A l’ouverture de la cavité abdominale, on trouve une tumeur énorme fluctuante rapprochée de l’épine iliaque antérieure et supérieure.

On incise sur ce point et l’on ouvre le cæcum d’où s’échappe des matières fécales et du gaz .

Le cæcum est induré, épaissi, manifestement néoplasique.

Drainage. La malade succombe le quatrième jour après l’opération.

Pas d’autopsie.

OBSERVATIONS RESUMEES

Opérations radicales.

Ablation de la tumeur en un temps. ’

ï. Czerny, 1882 — H. ,47 ans. Ablation. Durée 4 h. 1/2. Mort par collapsus. |}ancer colloïde.

2. Hofmolk, i885. — F., 24 ans. Résection. Entérorraphie circulaire.

Guérison opératoire. Adéno-carcinome.

3. Billroth, 1884. — H. Résection. Entérorraphie circulaire. Guérison

opératoire. Epithélioma cylindrique. '

4- Billroth, 1886. — H., 4pans. Résection. Entérorraphie circulaire. Mort.

5. Billroth, 1886. — H., 47 ans. Résection. Entérorraphie circulaire.

Durée 2 h. 1/2. Mort. i5c jour par péritonite. Carcinome.

6. Billroth, 1886. — F., 43 ans. Résection. Entérorraphie circulaire. Gué¬

rison opératoire.

7. Bassini, 1887. — H., 22 ans. Résection. Entérorraphie circulaire. Gué¬

rison. Lympho-sarcome.

8. Czerny, 1887. — H., 5a ans. Résection difficile. Car adhérences posté¬

rieures forcent à dénuder l’uretère et à lier les vaisseaux spermatiques. Entérorraphie circulaire. Mort par péritonite.

9. Pawlof, 1887. — F., 22 ans. Tumeur adhérente au nerf crural et aux

vaisseaux iliaques externes. Résection. ‘Entérorraphie circulaire. Abcès et fistule non stercorale. Guérison. Myxo-adénome.

10. Bouilly, 1888. — F., 44 ans. Résection et entérorraphie circulaire.

Fistule stercorale. Guérison. Lympho-sarcome.

11. Billroth, 1889. — H., 38 ans. Résection. Entérorraphie circulaire.

Mort par péritonite.

12. Czerny, 1890. — TL, 48 ans. Résection. Entérorraphie circulaire. Mort

par péritonit’e.

13. Billroth, 1890. — H., 54 ans. Résection! Entérorraphie circulaire.

Guérison. Mort 6 mois après par généralisation. Carcinome colloïde.

i4 \S^nn, 1890. — H., 37 ans. Résectioh. Entérorraphie latéro-latérale avec plaques de Senn . Guérison. Carcinome cylindrique. i5. Schullen, 1890. — H., 47 ans. Résection. Entérorraphie circulaire durée 2 heures. Guérison.

i'M LE CÂtiCEtt DU ’ COECUM

16. Billroth, 1890. — H. Résection incomplète. Entérorraphie circulaire.

Mort par péritonite.

17. Matlakowsky, 1891. — H., 67 ans. Résection difficile. Guérison. Car¬

cinome.

18. Pean, 1891. — F., 48 ans. Pas de détails opératoires. Mort de cause

inconnue. Epithélioma lobulé.

19. Matlakswoky, 1892. - — H., 52 ans. Résection. Entérorraphie circu¬

laire. Durée 2 h. 1/2 Guérison. Epithélioma.

20. Frank, 1892. — H., 36 ans. Résection. EntérorapJiie circulaire. Gué¬

rison. Carcinome glandulaire.

21. Bramann, 1892. — F., 43 ans. Résection. Entérorraphie circulaire. Gué¬

rison.

22. Frank, 1893. — H., 48 ans. Résection. Entérorraphie circulaire. Gué¬

rison. Carcinome glandulaire.

23. Lawson Tait, 1893. — H., 40 ans. Résection. Entéro-anastomose

latéro-latérale. Guérison.

24* Dumont, 1893. — H., 29 ans. Résection. Entérorraphie circulaire.

Durée 4 heures. Guérison suivie de récidive immédiate. Carci- ' nome.

25. Haasler, 1893. — F., 43 ans. Résection. Entérorraphie circulaire. Gué¬

rison après fistule stercorale. Adéno-carcinome.

26. Tchouprow, 1893. — H., 28 ans. Résection. Entérorraphie circulaire.

Adéno-carcinome.

27. Veliamcinow, 1893. — F., 36 ans. Résection. Entérorraphiecirculaire.

Mort de septico-pyohémie, Adéno-carcinome.. .

28. Becker, 1893. — H. Résection. Entérorraphiecirculaire. Guérison.

29. Théophile Auger, 1893. — F., 46 ans. Résection d’une tumeur

adhérente aux muscles de la paroi. Entérorraphie circulaire. Durée 2 h. 1 /4* Guérison. Epithélioma.

30. Lennauder, 1893. — H., 60 ans. Résection. Anastomose latéro-laté¬

rale. Guérison. Cancer colloïde.

31. Gillford, 1893. — F., 27 an^. Incision lombaire. Résection de la

tumeur et d’une partie du psoas. Entérorraphie circulaire. Guérison.

32. Horrochs, 1894. — F., 38 ans. Résection très difficile. Entérorraphie

circulaire avec les tubes de Paul. Guérison. Sarcome edobo-cel-

lu la ire.

33. Frantzke, 1894. — H. Résection difficile. Entérorraphie. Mort 4 jours

après par collapsus.

34. Ilott, 1894. — F., 4o ans. Résection. Entérorraphie latéro-latérale avec

plaques de Senn. Guérison. Carcinome.

35. Meyer, 1894. — H., 46 ans. Résection de la tumeur et d’une anse

LË CÀNCËft Dt) COËOtlM

intestinale. Anastomose au bouton de Murphy. Survie de 2 mois. Sarcome. > r

36. Scudler, 1 894. — - F., 22 ans. Résection. Entérorraphie circulaire. Gué¬

rison. Carcinome.

37. Bier, 1896. — H., 52 ans. Résection. Entérorraphie circulaire. Mort

par collapsus. Carcinome.

38. Kœrte, 1895. — H., 58 ans. Résection. Entérorraphie terminô-lafcérale.

Guérison. Adéno-carcinome.

39. Paul, 1895. — Iî., ans. Résection. Entérorraphie circulaire après

invagination de Tiléon dans le colon. Mort par péritonite.

40. Ullmann, 1895. — F., 27 ans. Résection. Entérorraphie par le procédé

de Maunsell. Guérison. Carcinome.

41. Rütt, 1895 (in Murphy et Lancet 27 avril). — Résection. Anastomose

au bouton de Murphy. Guérison.

42. Albe, 1895. — H., 42 ans. Résection. Entérorraphie circulaire au bou-

^ ton de Murphy. Guérison.

43. Reed-Chan, 1895 (in Murphy). — Résection. Entérorraphie au bouton

de Murphy. Guérison.

44» Schield, 189b. — F., 27 ans. Résection. Guérison.

45. Fergusson, 1895 (in Murphy). — Résection. Entérorraphie. Bouton de

Murphy. Mort rapide.

46. Beltinger, 1895. — F., 42 ans. Résection. Entérorraphie circulaire.

Guérison. Adéno-carcissome.

47- Caird, 1895. — H., 43 ans. Résection difficile. Entérorraphie circulaire. Mort 6 jours après.

48. Frantzke, 1896. — H., 48 ans. Résection. Entérorraphie circulaire.

Guérison,

49. Cosh, 1895. — H., 24 ans. Résection. Entérorraphie circulaire.

Guérisort.

50. teraff, 1896. — F., 46 ans. Résection. Entérorraphie circulaire au

bouton de Murphy. Guérison. Carcinome.

51. Schiller, 1896 (in Czerny). — H., c48 ans. Résection très difficile.

Entérorraphie circulaire. Durée 2 heures. Mort par péritonite. Carcinome.

52. Mayo-Robsôn, 1895. — H., 4o ans. Résection difficile. Entérorraphie

circulaire au bouton de Murphy. Guérison. Epithélioma.

53. Homaus, 1896. — F., 5 ans. Résection. Guérison. Sarcome fuso-cel-

lulaire.