OPERATION RADICALE EN DEUX TEMPS
Nous avons exposé longuement la technique opératoire de la résection du cæcum et nous avons apporté les résultats obtenus par cette méthode. La mortalité serait certainement moindre, si les limites de la résection n’avaient pas été parfois franchies et si, certains cas réellement inopérables avaient été traités par une
des opérations palliatives que' nous avons proposées..
En effet l’opération radicale et l’opération palliative ont, dans un certain nombre de cas, leurs indications nettes :
Une tumeur mobile ou peu adhérente chez un sujet dont l’état général est encore satisfaisant peut être réséquée en une seule séance opératoire, tous les chirurgiens sont d’accord sur ce point.
Une tumeur très étendue et très adhérente chez un sujet affaibli peu résistant est justiciable d’une opération palliative et souvent même de la simple entéro-anastomose sans exclusion.
Mais il est des cas intermédiaires à ces deux stades extrêmes, que les uns traitent par l’opération radicale et auxquels les autres réservent l’opération palliative.
Ces cas peuvent bénéficier d’une troisième méthode peu, employée jusqu a ce jour, mais qui nous parait pouvoir rendre de réels services.
C’est la résection du cæcum cancéreux en deux temps.
Données historiques. — Cette méthode aujourd’hui admise pour les cancers du colon mais encore très discutée pour le cancer du cæcum, fut tout d’abord, comme nous le disions dans notre exposé histoiique, une opération de nécessité. Les cas furent uu début assez nombreux, dans lesquels l’opérateur après de
longues heures consacrées à réséquer un cæcum adhérent de partout, ne croyait pas pouvoir sans danger pour le malade tenter l’entéro-anastomose immédiate. Il fixait dans la plaie les deux bouts de l’intestin et quand le malade survivait, il pratiquait dans un deuxième temps la fermeture de l’anus artificiel. Cette méthode de nécessité ne donna que des résultats assez médiocres et plutôt fâcheux.
Peu à peu certains auteurs dans des cas difficiles tentèrent de commencer l’opération par l'entéro-anastomose. Prenant une anse grêle ils la fixaient en un point du colon, fermaient L’abdomen et dans un deuxième temps enlevaient la tumeur. Les cas d'opération ainsi conduite sont encore peu nombreux. L’opération en deux temps, en effet, ne jouit pas de la faveur du chirurgien et notre maître le Professeur Quénu, en 1901, à la Société de Chirurgie constatait que tout le monde acceptait l’opération en un temps dans le cas du cancer iléo-cœcai.
Dans cette même séance M. Hartmann déclarait que s’il acceptait l’opération en deux temps pour le cancer du colon, il pensait qu’une tumeur du cæcum pouvait être enlevée en un seul temps, grâce au siège de la tumeur permettant de limiter facilement et très exactement le champ opératoire. Cependant après étude des observations recueillies dans la littérature médicale, nous allons essayer de montrer que la résection en deux temps a des avantages incontestables et qu’elle doit être préférée à la résection en un seul temps dans quelques cas.
Avantages et inconvénients de la méthode en deux temps. — La résection du cæcum par le procédé en deux temps a certainement un désavantage, celui de forcer le malade à subir une deuxième opération, à une distance plus ou moins éloignée de la première. On objecterait volontiers que durant le temps qui sépare les dèux interventions, le cancer laissé en place continue à évoluer et que de cfe fait l’extirpation devient plus difficile. Cette objection doit tomber devant les faits. Nous avons insisté et dans l’étude de l'anatomie pathologique et dans l’étude des complications, sur l’importance primordiale de l’infection, au liiveau de l’ulcération néoplasique. La stase des matières dan$
l’ampoule cœcale, par l’irritation permanente qu’elle détermine sur la surface ulcérée du cancer, ne peut qu'augmenter l’infection et les phénomènes inflammatoires locaux. Si donc, par une première intervention, on met au repos le segme**t d’intestin sur lequel siège le cancer, n’est-il pas logique d’admettre, que les phénomènes inflammatoires vont diminuer et que la marche du cancer en sera retardée d’autant ?
. Dans un cas de Haberer, la tumeur ne paraissait pas extirpable et le premier temps fut accompli à titre d'opération palliative, qu’advint-il ? La tumeur diminue de volume elle devient moins adhérente et peut être enlevée après une période de 4 semaines. Et non seulement l’état local s’amenda ; mais l’état général se releva rapidement. Et cela se comprend aisément. L’infection partie du cæcum cancéreux ayant diminué du fait de la dérivation des matières, la résorption septique, que traduit l’atteinte de l’état générai, est proportionnellement moindre et le patient se remonte.
Au point de vue opératoire même, l'opération en deux temps a des avantages. Elle permet en effet si elle est pratiquée de parti pris en dehors de tout phénomène d'occlusion, d’aller, par une laparatomie médiane, explorer la région cœcale. Le chirurgien reconnaît en même temps la limite du mal et pratique aisément l’anastomose du bout inférieur de l'iléon dans le colon.
En résumé, les avantages de ce premier temps opératoire sont multiples : Régression des phénomènes locaux ; diminution des 'signes fonctionnels tels que : diarrhée, ou petites crises d’occlusion ; relèvement de l’état général.
Nest-ce pas assez pour que ce procédé en deux temps mérite d’être préconisé dans quelques cas?
Indication de l’operation en deux temps. — Ce procédé pourra être avantageusement employé dans les cas où :
1° L’état général du sujet ne permet pas de songera une opération radicale ;
2° Les lésions locales sont telles qu’une extirpation serait de nature à compromettre la vie du malade du fait de l’étendue des
adhérences (tumeur volumineuse presque totalement ou totalement immobile) ;
3° Les phénomènes inflammatoires locaüx se surajoutent à la lésion néoplasique. Ces phénomènes s’étant traduits cliniquement par des poussées de pseudo-appendicites, avec plastron, et surtout par des élévations de température.
Nous avons dit déjà toute l’importance de la fièvre au cours de l’évolution du cancer du cæcum et l’existence fréquente d’une suppuration péri-coecale ou rétro-cœcale chez les malades ayant présenté à quelque jnoment des élévations de température.
Pour ces cas, l’opération en deux temps semble indiquée car elle permettra d’obtenir la résorption de l’abcès et au cours du deuxième temps de l’opération, l’infection de la grande cavité péritonéale ne courra aucun risque, les manœuvres que nécessite la résection restant purement locales. ;
Il ne faut cependant pas pousser trop loin les indications de l’opération en deux temps et déclarer avec Cavaillon qu elle doit être réservée aux cas où le néoplasme ayant diffusé dans les part ties environnantes, des adhérences dures cartonneuses souvennéoplasiques le relient à des organes tels que le foie et le pancréas dont la blessure opératoire n’est pas sans danger. Il nous semble de toute évidence que dans des cas semblables l’opération radicale même enVleux temps doit être rejetée au profit de l’opération palliative.
Technique opératoire. — On ne peut que rappeler pour mémoire l’idée d’Hochenegg et de Gôschel, d’appliquer au cancer du cæcum le procédé d’extériorisation de la tumeur que préconisa Bloch (de Copenhague) pour le cancer du colon. Ce procédé consiste à attirer dans la plaie la fin de l’iléon, le cæcum et une partie du colon ascendant après libération et à les y fixer, puis à réséquer dans une deuxième séance la partie d’intestin amenée au dehors et à pratiquer l’enterorraphie circulaire. Bien qu’un tel procédé ait donné à Gôschel un très beau résultat, la libération si difficile du cæcum et du colon ascendant dans les cas auxquels on réserve l’opération en deux temps, ne permet pas de s’arrêter à une telle hiéthode,
L'opération en deux temps sera conduite de la façon suivante :
1° Dans un premier temps on exclura soit par entéro-anastomose, soit par exclusion vraie le segment iléo cœcal;
2° Dans un deuxième temps, qui sera pratiqué un mois environ plus tard, on réséquera le cæcum.
Premier temps. — Entéro-anastomose.
Le lieu où se fait l’entéro-anastomose n’est pas indifférent, l’étude que nous avons faite de cette opération en tant que palliative, nous a démontré que riléo-sigmoïdostomie est la seule anastomose capable d’empêcher tout reflux des matières dans le segment exclu. Nous avons discuté et les avantages et les inconvénients de ces anastomoses basses, et nous basant sur un certain nombre de faits positifs d’une part, sur les recherches expérimentales de Senn, Lardennois, Drucbert, d'autre part, nous avons pu montrer que la persistance de la diarrhée dans l’iléo-sigmoïdostomie n’est pas la règle et qu’elle ne permet pas de condamner l’emploi de ce procédé en faveur de l'exclusion.
Exclusion intestinale.
L’exclusion bilatérale fermée est absolument à rejeter. Rappelons les observations de Jaboulav qui dut, 8 jours après une exclusion fermée, réséquer dans les plus mauvaises conditions l’anse exclue. Son malade succomba.
L’exclusion unilatérale après iléo-sigmoïdostomie est facile à exécuter et peut permettre ultérieurement d’effectuer un peu plus rapidement l'ablation de la tumeur.
L’exclusion bilatérale ouverte a des avantages: elle met l’anse iléo-cœcale totalement au repos. Elle permet dans une certaine mesure la désinfection locale par des lavages dans la cavité de l’anse exclue.
Elle facilite la résection du cæcum qu’il suffira de libérer de ses adhérences et d’extirper.
Mais elle a des inconvénients :
Elle est une opération plus complexe et partant plus longue que l’iléo-sigmoïdostomie ;
Elle laisse après elle une fistule cutanée appelée il est vrai à disparaître quand la résection sera pratiquée.
Conclusions. — Si la résection en deux temps du cancer du cæcum devenait quelque jour la méthode de choix (ce qui ne saurait être), l’exclusion bilatérale ouverte devrait être fréquemment employée.
Mais chez des malades, fatigués, porteurs de volumineuses tumeurs très adhérentes que l’on espère seulement pouvoir réséquer secondairement : l’exclusion bilatérale ouverte est une opération trop longue, qui doit céder le pas à l’iléo-sigmoïdostomie.
Deuxième temps. — La résection du cæcum par voie latérale se conduit suivant le mode opératoire que nous avons décrit. Seul le décollement du cæcum et du colon ascendant sont parfois pénibles du fait des adhérences postérieures.
Ainsi conduite la méthode en deux temps doit être retenue.
Résultats de l’opération en deux temps. — Donc, théoriquement cette méthode est logique et vaut d’être recommandée. Qua-t-elle donnée dans son application ? A dire vrai le nombre de résections du cæcum cancéreux par le procédé en deux temps est trop peu nombreux pour permettre de trancher la question. Rares sont les cas où le chirurgien a pratiqué de parti pris cette opération et bien souvent la résection dans Tespritdu chirurgien ne devait pas être tentée ;
Sur les 8 cas recueillis par nous et auxquels nous ajoutons 1 cas de notre maître Terrier, ce qui porte le nombre à 9 nous trouvons :
5 cas traités par l’exclusion.
4 cas traités par l’iléo-colostomie.
Des 5 cas traités par l’exclusion, avec résection secondaire 3 sont morts le lendemain.
Des 4 cas traités par l’iléo-colostomie avec résection secondaire, 2 succombèrent et 2 guérirent. Dans 3 cas l’anastomose fut faite entre l’iléon et le colon ascendant (Bérard) et le colon transverse (Zimmermann-Haberer). Le malade de Zimmermann succomba le lendemain de l’opération. Notons que le malade était porteur de fistules et que après l’iléo-colostomie, [sur le transverse toutes les matières passaient par les «fistules ; donc
LE GANGE K DLJ COECUM
l'anastomose avait été parfaitement inutile, et ce n’est que eu égard à la vérité que nous rangeons ce cas dans les résections en deux temps, puisque l’exclusion de la tumeur était vaine. L’opération secondaire, sauf l’anastomose faite antérieurement présentait la même gravité que la résection en un seul temps. Dans le cas de Bérard le malade guérit. Nul doute d’ailleurs que cette entéro-anastomose première, n’ait été totalement inutile.
Dans le cas d’Haberer, le malade était dans un état tellement ^précaire qu’on n’osât pas tenter une résection en un seul temps.
Dans le cas que nous apportons, ce fut une iléo-sigmoïdostomie que pratiqua noire maître Terrier, le résultat fut parfait et le malade resta parfaitement guéri durant 3 années entières.
Il nous a été donné d’observer pendant notre année d’internat chez notre maître le professeur Terrier, une femme jeune à qui une iléo-sigmoïdostomie fut pratiquée pour une tumeur cœcale de nature indéterminée et comme premier temps d’une résection. L’iléo-sigmoïdostomie faite sans drainage, n’amena aucun autre ennui qu un peu de diarrhée. Malheureusement la malade ne voulut pas se résoudre à accepter une intervention complémentaire et cette observation ne peut être rangée parmi le cancer du cæcum. Mais nous avons été fcappé de la facilité d’exécution et de la bénégnité de cette anastomose et cette dernière observation n’a fait que fortifier notre conviction.
La méthode en deux temps dans les cancers du cæcum comprenant l’iléo-sigmoïdostomie suivie un mois après de la résection du cæcum, nous apparaît comme une bonne opération destinée dans les cas difficiles et dangereux à être substituée à la résection en un seul temps. Sans doute comme 1<? dit Cavaillon : « l’opération enplusieurs temps dans le cancer du cæcum ne paraît pas devoir être substituée aux opérations en un temps ». Mais on est en droit d’écrire aujourd’hui que les opérations en deux temps doivent prendre place à côté des opérations en un seul temps, la résection en deux temps tirant ses indications de l’état de résistance du malade et de l’importance des lésions locales.
La résection en deux temps paraît dans quelques cas bien définis pouvoir être substituée à la résection en un seul temps.
RESULTATS OPERATOIRES
Résultats des opérations pratiquées pour le cancer du
cæcum.
Les résultats de Tentéro-anastomose ne peuvent être que des survies plus ou moins longues.
Nous avons rassemblé dans le tableau ci-joint les survies consignées dans les observations.
En éliminant les cas de Haberer et de Schloffer qui sont sujets à caution, on arrive à une survie moyenne de 5 mois 1/2.
En réalité cette survie doit être plus élevée car elle est basée non sur les dates de la mort des malades mais sur les dates
auxquelles ils ont été revus en bonne santé.
Les résultats du traitement radical du cancer du cæcum doivent être étudiés d'assez près. En effet prise en bloc la mortalité après résection est encore assez élevée. Sur les 95 cas opérés par la résection depuis 1900 on relève 29 cas de mort : Soit en moyenne : 30,20 0/0 de mortalité. Mais nombreux sont les cas où l'opération n’aurait pas dû être entreprise. Tel le cas de Zimmermann qui dut mettre 2 heures 1/2 pour enlever la tumeur. Tels les cas d’Haberer, de Fuchsig, qui ont trait à des malades trop faibles pour supporter la résection de leur tumeur.
Survie après entéro-anastomose
Auteurs
de 1 nwis à
1 an à
2 ans à
3 ans
Éïliot .
2 mois b. s.
Boiffin .
18 mois -f-
Kress .
5 mois b. s.
Annequin .
4 mois b. s.
Schloffer . . .
5 mois +
5 mois l/2b. s.
3 mois b. s.
3 mois 1/2 +
2 mois b. s.
6 mois -f
11 mois 4-
revue 3 ans b. s
Sôrensen .
Haberer .
2 ans b. s.
Jaboulay .
Terrier . * . .
Moyenne ~ 5 mois 1/2.
Survie après résect
Auteurs
de 1 mois à
1 an
2 ans
Von Bergmann.
Billroth ....
Senn .
Matlakowsky. .
Franck .
Bramann. . . .
Becker .
Th. Anger . . .
Lennander. . . ,
Hott .
Meyer .....
Sctiulten. . . .
Frantzke. . .- . Hœrte .
Caird .
Julliard ....
Israël .
Beltinger. . . .
Boully .
Dumont ....
Haasler ....
Gillford .
Guilloud. . . .
Vautrin ....
Tokarenko . . , Cederkreutz . .
Delaunay . . .
Hoch .
Zimmermann .
Chavasse. . . .
Fuchsig ....
Bernays ....
Morton .
Poirier .
Duret .
Schloffer. . . .
Ôolley .
Hessler .
Stirling ....
Paul .
Bérard .
Wittmer ....
Huntley ....
Kreck'e .
Terrier et Gosset
Lenorrnand. . .
6 mois après revu b. s.
6 mois
quelques mois après revu b. s.
3 mois après revu b. s.
7 mois après revu b . s .
1 mois 1/2 revu b. s.
3 mois b. s.
1 an b. s.
2 ans aprë b. s.
2 mois 1/2 +
6 mois revu b. s.
4 mois b. s.
11 mois b. s.
3 mois b. s.
7 mois b. s.
22 mois b. s.
2 ans b. s 2 ans b. s
2 mois b. s.
10 mois b. s.
quelques mois après récidive, près de 1 an b. s.
6 mois b. s.
8 mois récidive. •
18 mois -j- i
2 ans 4 mok
18 mois -j- i
2 ans -f 1
2 ans et 8 n
4 mois (récidive)
(récidive)
2 ans et 5 ni
près de 1 an -f
15 mois b. s.
15 mois b. s.
5 mois b. s.
1 an 1/2 b. s.
2 ans et 8 e
2 mois b. s.
2 ans b. i
3 mois 4- 8 mois 4-
2 ans b. \
11 mois* (récidive).
1 an -f
2 ans +
22 mois b. s.
3 mois b. s.
1 an b. s.
10 mois (récidive).
1 an -\- 1 an +
9 mois b. s.
ancep du cæcum
î as à
as b. s.
et 1 mois b. s.
1 ■ s revu en
me santé
4 ans à
4 ans etSmois -f
4 ans
5 ans à
5 ans b. s.
6 ans à,
6 ans b. s.
7 ans à
8 ans
8 ans J), s,
Parmi les 9 observations de résection que nous rapportons inédites, les memes écarts se produisent.
6 malades guérissent opératoirement : l’un reste guéri 16 mois (obs. 8) ; un autre survit 1 an (obs. 6) ; un troisième fut revu en parfait état de santé après 2 ans (obs. 12); les deux autres ne purent être retrouvés ; le dernier appartient à une résection en deux temps : sa guérison s’est maintenue 3 années.
3 malades succombèrent : 2 étaient trop faibles à la date de l’opération ils moururent de collapsus (obs. 11 et 13). Chez l’un d’eux même à l’autopsie on constata dans le foie l’existence
d’un noyau métastatique ; un succomba à une hémorragie intestinale (obs. 15). * 1
Si l’on arrivait à appliquer aux cas difficiles une méthode
moins grave, il est sur que la mortalité pourrait atteindre un
taux beaucoup plus bas. Et c’est à ce titre que nous avons cru
devoir étendre les indications de la résection en 2 temps dans
le cancer du cæcum. Appliquée de parti pris, dans certaines
conditions déterminées cette opération bien réglée est apte
selon nous, à éviter bien des désastres.
Malgré tout, la résection du cæcum présente déjà des résultats très intéressants. Les cas ne sont pas rares de survies qui peuvent être regardées comme des guérisons. Nous les avons groupés dans les 2 tableaux ci-dessus.
