LES ADENOPATHIES DANS LE CANCER DU CCECUM

Le cæcum et l’appendice possèdent un réseau lymphatique beaucoup plus riche que celui des autres segments du tube intestinal. /

De ce réseau partent trois groupes de vaisseaux lymphatiques :

Le groupe cœcal antérieur se porte en haut et en dedans, traverse 2 ou 3 petits relais ganglionnaires situés dans l’épaisseur du repli iléo-cœcal et gagne ensuite le groupe ganglionnaire placé au niveau du segment terminal de l’artère iléo-cœcale ;

Le groupe cœcal postérieur, satellite de l’artère cœcale postérieur, il traverse 3 à 6 petits ganglions cœcaux postérieurs placés juste à la jonction de la face postérieure et de la face interne du cæcum.

Ces ganglions tapissés par le feuillet viscéral sont directement appliqués sur la face postérieure du cæcum.

Après avoir doublé ce relai des troncs lympatiques vont se terminer dans le groupe iléo-cœcal.

Le groupe appendiculaire, satellite de l’artère appendiculaire, traverse quelques petits retro-iléaux et aboutit au groupe ganglionnaire de l’angle iléo-cœcal.

En résumé cette description anatomique que nous empruntons au Traité cT Anatomie de M. le Professeur Poirier, est très importante à noter. Pour mieux encore mettre en évidence ce groupe ganglionnaire iléo-cœcal, nous avons fait reproduire une des figures annexées à l’article de MM. Poirier et Cunso. G’est en eflet dans ces ganglions de l’angle iléo-cœcal que se propage le cancer du cæcum. Toutefois les petits ganglions retro-cœcaux sont intéressants à noter, car leur envahissement

» Le cancer du coëcum 19

inflammatoire ou néoplasique nous semble bien de nature à établir rapidement une zone d’adhérence postérieure qui va fixer le cæcum aux plans profonds. a

Il serait vrai de dire que renvahissement lymphatique est la • règle dans le cancer du cæcum si l’on s’en tenait aux seules descriptions macroscopiques. En etfet dans presque toutes les observations complètement rapportées, il est noté que l’opérateur a

Fig. 2.

reconnu la présence de petites masses dures plus ou moins volumineuses (pois, noisettes) occupant nettement l’angle formé par la jonction de l’iléon et du cæcum. Constatées et palpées au cours de l’acte opératoire, ces masses ganglionnaires présentaient

disent les observateurs, macroscopiquement cette hypertrophie et cette dureté particulière qui paraissent être la signature de la dégénérescence cancéreuse.

Outre ces ganglions du méso-cæcum, il existait parfois des ganglions postérieurs qui paraissaient répondre au groupe . satellite de l’artère cœcale postérieure et ces masses ganglionnaires adhérentes d’une part au cæcum, d'autre part à la paroi postérieure, unissaient le cœucum au péritoine pariétal.

Il est intéressant de noter que les observations, et en particulier celles qui nous viennent d’Allemagne, si riches en documents sur les caractères macroscopiques des ganglions de l’anse iléo-co‘cale, ne contiennent aucunes données sur leurs caractères microscopiques. On s’étonne même qu’ayant si bien décrit l’envahissement ganglionnaire, ces anatomo-pathologistes n’aient pas eu la curiosité de contrôler au microscope les lésions de ces ganglions.

Pour rendre plus nettement évidente cette absence absolue de toutes données microscopiques, j’ai joint à chacune des observations le résultat de l’examen microscopique des ganglions* H suffit de jeter les yeux sur ces observations pour voir que sur 155 cas les ganglions ont été examinés sept fois. Cependant sur ces quelques faits des contradictions apparaissent déjà ; dans deux cas de Mayo, par exemple, nous relevons l’absence de tout envahissement néoplasique dans des ganglions qui étaient manifestement hypertrophiés. Cette hypertrophie est due toute entière à des lésions inflammatoires. Aussi bien Cumston dans l’article mentionné dans notre exposé historique n’a-t-il pas manqué d’attirer l’attention sur ce fait un peu spécial et d’un intérêt primordial au point de vue des résultats éloignés des résections du cæcum pour cancer.

Nous relevons à la fin de cet article ces lignes qui valent d’être soulignées : « S’il pouvait être prouvé que dans la majorité des cas de cancer de l’intestin, les ganglions sont longtemps indemnes de dégénérescence cancéreuse, ce serait un argument des plus décisifs en faveur de l’opération radicale ».

De Bovis d’ailleurs en 1900 rapportant un cas de Lennander

dans lequel des ganglions hypertrophiés furent abandonnés dans lé ventre après une résection aussi large que possible, il n’existait pas traces de récidives après 7 ans. Se basant sur ce fait De Bovis écrivait : « La présence des glandes mésentériques infiltrées n’est pas une contre-indication opératoire ».

Il faut arriver en 1904 pour retrouver signalée cette tendance marquée du cancer du colon à n’envahir les glandes lymphatiques avoisinantes qu’aux dernières périodes de la maladie (Bilton Pollardj. } v

Les quelques données sur la question si intéressante des adénopathies cancéreuses n’appartiennent pas, il est vrai, en propre au cancer du cæcum. Toutefois il faut bien remarquer que deux cas d’envahissement ganglionnaire signalés dans nos observations se rapportent à des cancers déjà très avancés. Celle de Tokarenko 1897 a trait à un néoplasme très étendu, ayant nécessité une opération de trois heures de durée. Dans le cas de Czerny, 1896

(rapporté par Schiller), la tumeur présente déjà un court prolongement vers la ligne médiane et n’est que peu mobile ; il est vrai qu’il s’agissait, de plus, d’un homme relativement jeune, 35 ans \/% et d’une tumeur lympho- sarcomateuse. Dans les deux cas de Mayo, au contraire, l’extirpation paraît avoir été assez facile et la guérison opératoire fut obtenue sans incident.

En 1904, Clogg revint sur cette question de l’envahissement ganglionnaire dans les néoplasmes du cæcum. Battant en brèche l’opinion émise jusqu’à ce jour que l’envahissement se limite aux ganglions de l’angle iléo-colique, il admet que dans le cancer du cæcum la chaine ganglionnaire qui suit à quelque distance le bord interne du colon ascendant est envahie. Cette chaine serait en continuation directe avec les ganglions du .mésocæcum et appartiendrait au territoire du cæcum. De même il aurait trouvé dans 5 cas des ganglions situés dans la partie terminale du mésentère et dans un cas de résection du cæcum suivie de mort 8 jours après il trouva dans l’extrémité terminale du mésentère des ganglions nettement envahis par le cancer.

Ces observations apportées par Clogg sont favorables à l’envahissement des ganglions par le néoplasme et ont un grand intérêt

au point de vue de l’étendue des segments à réséquer dans l’ablation iléo-cœcale.

Dans un cas de Tixier de Lyon relaté dans la thèse de Cavaillon, des coupes sériées furent pratiquées sur des ganglions présentant les caractères des ganglions néoplasiques et montrèrent de^la congestion des follicules sans présenter aucune cellule à type intestinal.

Dans une de nos observations personnelles les ganglions furent examinés avec le plus grand soin un à un et de ces ganglions tous hypertrophiés et que l’on pensait atteints.de dégénérescence cancéreuse, un seul, celui le plus rapproché de la lésion présentait un envahissement très net. Les autres présentaient seulement une altération inflammatoire sans rien de caractéristique.

Cette inflammation chronique déterminant l’hypertrophie du ganglion et sa consistance dure se conçoit aisément dans le cancer du cæcum: La surface ulcérée du néoplasme riche en microbes de toutes espèces sème l’infection dans les voies lymphatiques dont les ganglions réagissent par un processus d’hypertrophie inflammatoire non cancéreux. Le cancer du cæcum est donc bien un cancer local restant longtemps local. et cette notion de la présence des ganglions non envahis par le cancer fait espérer au chirurgien qu’après une résection large non seulement de la fin de l’iléon et de Quelques centimètres du colon mais de 10 à 12 centimètres d’iléon et de tout le colon ascendant avec les chaines ganglionnaires correspondants, la limite du mal a été dépassée. Ceci permettra de comprendre ces beaux cas de survie, véritables guérisons que nous avons pu recueillir/dans un certain nombre d’observations.

SYIYI PTOIVI ATO LOGI E

îtjb. ' ... t.o* • v*

L’évolution anatomique du cancer du cæcum se manifeste au point de vue clinique par un ensemble de symptômes qui se retrouvent à peu près identiques, dans toutes les observations que nous avons parcourues. Mais ces signes d’abord vagues qui consistent en des phénomènes douloureux d’une part et des troublés de la fonction intestinale d’autre part ne tendent à se grouper et à présenter un tableau complet que lorsque l’existence d’une induration dans la fosse iliaque droite localise déjà le diagnostic.

Début. — Le début du cancer du^cœcum n’ofïre aucun symptôme vraiment caractéristique. Les premières manifestations cliniques sont des plus vagues pouvant passer presque inaperçues et ne permettant pas de préciser la durée exacte de cette période. Aussi lui a-t-on donné le nom de période latente. En réalité cette dénomination ne lui convient pas car si on analyse de plus près les faits qui lui appartiennent, on orientera le diagnostic vers le cancer de l’intestin.

Dans une première période, les symptômes fonctionnels dominent la scène.

Dans une deuxième période s’ajoutent les symptômes physiques seuls réellement caractéristiques dans la plupart des cas.

Les signes fonctionnnels sont : les douleurs, les troubles gastro-intestinaux.

■S.Jv vv . 9