ANATOMIE PATHOLOGIQUE

D’après les données anatomiques récentes, le cæcum forme une poche plus ou moins vaste dont la limite supérieure serait indiquée par un plan transversal passant immédiatement au-dessous de l’embouchure de l’iléon dans le gros intestin c’est- à-dire • %

au-dessous de la valvule de Bauhin.

Au point de vue anatomo-pathologique, comme au point de vue chirurgical on ne saurait restreindre l’étude du cancer du cæcum aux localisations néoplasiques occupant cette poche sousvalvulaire.

Il faut étendre cette étude à tout le segment iléo-cœcal c'està-dire à l’anse intestinale longue de 20 à 25 cm. qui comprend non seulement le cæcum mais les premiers centimètres du colon ascendant et les derniers autres de l’iléon. Un cancer prenant naissance en ce point du cæcum envahit ordinairement soit le colon ascendant, mais plus rarement l’iléon. Inversement un cancer dé la première portion du colon^ascendant peut envahir le cæcum et au point de vue du traitement la même technique opératoire leur doit être appliquée.

Siège anatomique du cancer du cæcum. — Le cancer n’intéresse pas avec une égale fréquence tous les points de vue de l’anse iléo-cœcale. /

On peut dire que la localisation la plus fréquente se rencontre au niveau de la valvule de Bahin. C’est là le point de départ le plus ordinaire (dans les 2/3 des cas communs), de la tumeur néoplasique. v

Rares sont les cancers localisés à la paroi antérieure du cæcum. D’ordinaire lorsque l’envahissement de cette face est noté dans

les observations^ c’est que déjà d’organe tout entier est atteint. Cependant nous avons trouvé cette localisation indiquée nettement dans les cas de Rokitanski et de Homans.

La localisation sur la face postérieure du cæcum est plus fréquente et ce fait est important à signaler car ces formes postérieures ont une grande tendance à envahir les plans profonds et à s’y fixer rendant de la sorte plus difficile la tâche du chirurgien.

Forme anatomique du cancer du cæcum. — Anatomiquement le cancer du cæcum comme tous les autres cancers du gros intestin présente deux formes :

Soit la forme latérale caractérisée par la localisation de la tumeur en un point assez bien limité ;

Soit la forme circulaire, plus particulière au cancer de l’S iliaque, elle se rencontre cependant au cæcum.

Dans l’observation de M. le Professeur Terrier, joinle à notre travail, il est noté que la tumeur occupait tout le cæcum et en rétrécissait la lumière. Histologiquement, le tissu conjonctif parait entrer peu dans la composition du cancer du cæcum, car la forme squirheuse y est d’une extrême rareté. Presque toutes les tumeurs appartiennent au titre encéphaloïde. Ainsi s’expliquent les caractères macroscopiques presque toujours les mêmes de ces tumeurs du cæeum.

Examen macroscopique. — Le cæcum présente un volume variable. Parfois faiblement hypertrophié dans lesfortnes de can-, cer infiltrant il présente dans beaucoup d’observations un volume plus considérable dépassant celui du poing ou même celui d’une tête de fætus à terme. La déformation qu’entraîne l’augmentation de volume de l’organe est, au même titre que lui, très variable. \

Tantôt, le cæcum est à peine reconnaissable. On est guidé au cours de l’opération par la fin de l'iléon qui parait se perdre dans une masse informe. Tantôt au contraire la poche cœcale se reconnaît aisément, mais une ou plusieurs bosselures viennent modifier son aspect normal.

Au palper, c’est une masse dure comme cartonneuse qui ne se laisse ni plisser ni pincer.

Cette dureté peut être dans quelques cas rares assez localisée pour qu’on ait tepté la résection partielle de la tumeur. Il est vrai que dans de tels cas, il faut admettre ou que le néoplasme fut saisi tout à fait à son début ou plus vraisemblablement qu’il s’est agi de tumeurs inflammatoires. A travers les parois cœcales, on peut parfois sentir la masse qui occupe la lumière du cæcum. Le plus ordinairement de tels cas ont trait à des cancers valvulaires encore localisés et cette sensation fut parfois tellement nette qu’on incisa le cæcum ou le colon ascendant au cours de l’intervention avant d’entreprendre la résection immédiate de l’anse iléo-cœcale.

Au-dessus du rétrécissement surtout dans les cancers valvulaires l’intestin grêle est ordinairement très dilaté, sa paroi musculaire s’est hypertrophiée pour lutter contre l’obstacle ; parfois le néoplasme envahit la partie terminale de l’iléon sur une longueur de 4 à 6 centimètres en moyenne. Le colon ascendant est souvent le siège d’une production néoplasique en continuité directe avec la tumeur primitive; parfois comme dans une de nos observations il existe une bande de muqueuse saine entre les deux tumeurs. Au-delà si la sténose est marquée, le colon est rétréci.

Le palper permettra de reconnaître les masses ganglionnaires de l’angle iléo-cœcal et de la face postérieure du cæcum, mais nous reviendrons ultérieurement sur l’étude de ces adénopathies.

Aspect du cancer après ouverture de la cavité cœcale. — Notons tout d’abord la grande épaisseur des tuniques qu’il faut traverser pour pénétrer dans le cæcum. Cette hypertrophie due • à l'infiltration néoplasique peut atteindre jusque 4 et 5 centimètres et un épaississement de 2 centimètres est une chose presque normale en matière de cancer cœcal. Parfois cependant la paroi cœcale est extrêmement mince ; elle l’était à ce point dans l’observation de Schiller qu’elle laissait filtrer les gaz intestinaux. Cette minceur est due en général à l’existence d’une ulcération néoplasique ayant creusé les tuniques du cæcum et tendant à aboutir à la perforation de l’organe.

Le cæcum ouvert, deiixcas peuvent se présenter :

Ou le cancer siège sur la valvule ;

Ou le cancer occupe une plus ou moins grande étendue des parois du cæcum.

Le cancer valvulaire se présente sous l’aspect d’une tumeqr volumineuse qui obstrue la lumière du cæcum, bourgeonnante, plus oii moins mobile, cette tumeur déforme totalement la valvule. En général elle n'est pas nettement limitée aux lèvres de l’orifice valvulaire et déjà l'envahissement des parties voisines du cæcum est nettement évident. L’intérêt de cette variété de tumeurs réside tout entier dans la sténose rapide qu’elles déterminent. Les deux lèvres de l’orifice hypertrophié ne permettant plus le passage des jnatières fécales, aussi les cancers de la valvule prédisposent-ils à l’occlusion aiguë.

Il est cependant des formes ulcéreuses qui aboutissent à la disparition complète de la valvule mais qui rapidement aussi envahissent la paroi du cæcum ; de telles tumeurs ulcérées entraînent moins fréquemment l'arrêt des matières.

Le cancer du cæcum proprement dit se présente parfois sous la forme de masses végétantes faisant saillie dans la cavité du cæcum à la façon de masses polypeuses mal pédiculées. Ces masses peuvent exister sur toutes les faces du cæcum et arriver à obstruer presque complètement sa lumière. Plus fréquemment le cancer infiltre une des parois du cæcum et s’ulcère rapidement. Les lésions revêtent aussi l’aspect suivant : l’une des faces est le siège d’une sorte d’ulcération à fond bourgeonfiant couverte de caillots sanguins, de débris sphacéliques, d’odeur infecte. Dans un cas qu’il nous fut donné d’observer dans le service de notre maître le professeur Quénu, l’ulcération qui s’étendait presque à tout le cæcum était couverte d’un dépôt verdâtre qui témoignait de l’intensité du processus sphacélique. Cette tumeur reproduite dans un des dessins ci-joints montre bien l’étendue de cette ulcération. \

Les bords de l’ulcération surélevés sont formés de masses dures comme taillées dans l’épaisseur même des bourgeons charnus. Ils encadrent la perte de substance et d’autrç part sc

LE C4NGËR DU COECUM

continuent insensiblement avec le reste de la paroi du cæcum.

Ces ulcérations produisent un suintement abondant et d’une extrême fétidité. Le râclage permet de décéler la présence de suc cancéreux en quantité notable. Les caractères de l’ulcération et sa tendance au sphacèle méritent d’être retenus, car ils expliquent certaines complications septiques qui peuvent apparaître au cours de l’évolution anatomique du cancer du cæcum.

Evolution anatomique du cancer du cæcum. — Le cancer valvulaire. — Le développement de plus en plus marqué de la tumeur tend à obstruer l’orifice iléo-cœcal. De plus, les contractions péristaltiques qui poussent le contenu de l’intestin grêle dans le cancer du cæcum entraînent peu à peu la tumeur jusque dans le colon ascendant, l’iléon s’engage à la suite de la tumeur et Finvagination est constituée. /

La tumeur invaginée peut siéger en différents points. Elle peut occuper, soit le colon ascendant, soit le colon transverse, soit même comme dans lè cas de Lauenstein l’S iliaque. Elle peut se fixer en un point quelconque de son trajet colique et devenir irréductible rétrécissant la lumière du colon, elle peut devenir une cause d’occlusion.

La forme ulcéreuse provoque au cours de son évolution deux sortes de lésions : les unes mécaniques et les autres septiques.

L’extension progressive de l’ulcération peut aboutir comme nous l’avons dit à la- perforation de l’organe. L’infection partie de la tumeur va s’étendre aux tissus environnants par voie lymphatique. Le péritoine de la fosse iliaque réagit et le processus de défense aboutit à la formation d’adhérences qui fixent la tumeur aux plans profonds. Mais l’infection n’agit pas seulement en'Méterminant une péritonite locale adhésive. Plus sévère elle entraîne fréquemment la formation d’abcès le plus souvent rétro-cœcaux parfois pré ou latéro-cœcaux, bien étudiés par Jouffray (Thèse Lyon 1907). Ce sont des petits abcès qui contiennent en général à peine une cueillerée à bouche d’un pus fétide riche en microbes de toutes espèces et surtout riche, en anaérobies. — Si le cæcum peut se fixer au péritoine pariétal postérieur, il peut également envahir le péritoine pariétal anté-

ifl LE CÀNCEli DU COECUM

rieur, la tumeur adhère en avant peu à peu l’infiltration gagne les muscles. Le processus ulcéreux aboutissant à la perforation de l’organe, une fistule stercorale s’établit ; parfois les adhérences fixent le cæcum non seulement au péritoine pariétal mais aux organes voisins. Le colon transverse et ordinairement une anse grêle voisine se trouvent englobés dans la masse néoplasique. Le dessin ci-joint présente un exemple remarquable de cet englobement d’une anse grêle dans un cancer du cæcum. L’anse grêle et le cæcum durent être réséqués en même temps. La tumeur peut également adhérer aux parois vésicales et aboutir à l’ouverture d’un abcès péri-cancéreux néoplasique dans la cavité vésicale.

En résumé, tumeur bourgeorineante ou ulcération cancéreuse aboutissant à la fermeture incomplète de la lumière du cæcum avec ou sans invagination suivant les cas, ou au contraire entraînant la perforation du cæcum et la formation d’un abcès suivi d’une tistule intestinale.

Tels sont les stades ordinaires de l’évolution du cancer du cæcum.

Anatomie microscopique. — Il serait superflu de refaire ici une étude histologique complète des divers types que peut revêtir le cancer du cæcum, il est deux points cependant qui méritent d’être notés.

Le cancer du cæcum est souvent un épithélioma à début glandulaire et présentant le type de l’adéno-carcinome. Nous avons relevé l’adéno-carcinome dans 23 des cas enregistrés dans nos observations.

L’épithélioma cylindrique est notée 9 fois.

Le carcinome paraît être le type le plus fréquemment observé puisque nous le retrouvons signalé 76 fois sur 133 cas de tumeur maligne du cæcum.

En outre, la dégénérescence colloïde est loin d’être rare, nous la trouvons relatée dans dix cas.

Quant au sarcome, affection du jeune âge, il est plus rare : 11 cas dont 4 de lvmpho-sarcome, constituent l’ensemble des

tumeurs de cette nature que nous avons pu retrouver. Il faut joindre à cette énumération déjà longue : '

Un cas de squirrhe,

Un cas de lympho-endothéliome,

Un cas de mvxo-adénome.

Cette liste des types histologiques que revêt le cancer du cæcum est forcément incomplète car dans nombre d’observations, l'examen macroscopique de la tumeur enlevée fait défaut.

Desmarest