L’ANUS CONTRE-NATURE

1° Ses indications. — La seule indication de l’anus contrenature, c’est l'ocelusion aiguë. Chez tout malade présentant des phénomènes d’occlusion complète, la laparotomie entraine presque fatalement la mort. La distension des anses intestinales gêne l'opérateur et rend toute exploration presque impossible. — Récemment notre ami le docteur Herbet nous disait la grande “difficulté qu'il avait eue chez un malade atteint d’occlusion intes-

tinale au cours du cancer du colon ascèndant pour trouver le siège de l'obstacle. — Le malade affaibli par les souffrances,

intoxiqué par la résorption du contenu intestinal septique ne sup-

porta pas l'ancsthésie.et saccomba one heures après l’intervention.

L’anus établi à temps en débarrassant l'intestin de son contenu, en permettant aux matières de reprendre leur. cours agit favorablement sur l’état du malade et a pu dans quelques cas permettre une intervention radicale ultérieure. |

2° Inconvénients. — L'inconvénient de l’entérostomie dans

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le cancer du cœcum, c’est que l’anus est placé nécessairement sur une anse grêle. IL faut aller au plus pressé ; l'opérateur par une laparotomie latérale droite faite après une simple anesthésie locale dans les cas graves, prend la première anse grêle dilatée qui se présente au niveau de la plaie et la fixe. Tout se passe bien si cette anse appartient #à la dernière portion de l’iléon, mais si l’anse grêle appartient à une région plus élevée, le malade vide son intestin distendu, mais privé d'une grande partie de l'intestin grêle, il ne tarde pas à s’amaigrir et à tomber dans un état de cachexie très marqué pour finalement succomber du fait de la dénutrition rapide qu’entraine la non- absorption des aliments digérés.

Technique opératoire. —— Leseüli point . un peu spécial c'est la difficulté où l’on se trouve de savoir où établir l'anus artifi-

ciel. Si l'on a quelques soupçons sur l'existence du cancer de LE . L - - : .

l'intestin comme cause de l’ocelusion, il est plus prudent d'aller

droit au cœcum, étant donnée la fréquence plus grande des cancers de l'S iliaque. Une fois le cœcum reconnu cancéreux, on sera en mesure d'amenér une anse grêle dans la plaie et de l'y fixer. ;

Rien de particulier à signaler sur la technique de l'anus grêle : le seul intérêt est de faire une bouche aussi étroite que possible, les matières liquides s’échappant facilement par un orifice même petit. L’anus sera ouvert de suite car l’état général du sujet ne

permettra pas d'ordinaire d’ attendre 24 heures pour débarrasser

l'intestin de son contenu. .

Suites opératoires. — Elles sont variables suivant la résistance du sujét. En général les résultats immédiats sont excellents et si nous nous reportons aux quelques cas signalés dans la littérature médicale depuis 1889, nous trouvons que d’ordinaire le malade, soustrait aux dangers de l’occlusion aiguë, voit diminuer ses souffrances et son état général s'amende rapidement. Toutefois l'existence de cette fistule intestinale est une source d’ennuis pour le malade qui ne tarde pas en général à réclamer un traitement plus radical. ; Bien souvent il sera possible à une date plus éloignée de réo-

LE CANCER DU GOECUM | Man TT

pérer le patient et de s’efforcer par une des opérations palliatives que nous allons proposer de parer aux inconvénients de la fistule intestinale. C’est ainsi que dans un cas de Czerny (1903), 17 jours après l'établissement d’un anus artificiel pour parer à des accidents d’ocelusion, on put pratiquer une iléo-colostomie qui fut suivie de guérison!

L'ENTÉRO-ANASTOMOSE À pa ;

L’entéro-anastomose appliquée au traitement du cancer du cæcum peut être établie dans deux conditions un peu différentes :

Elle peut n'être qu'une intervention palliative définitive ;

Elle peut dans certains cas précéder la résection du cancer du cœcum et constituer le premier temps d’une opération en deux temps.

L'étude historique de Pentéroe anastomose ne saurait rentrer dans le cadre de notre question. Elle ne pourrait être que le résumé des données nine que l'on trouve dans les nom-

breux mémoires et thèses parus sur cette question depuis le jour où Maisonneuve vint apporter devant la Société de Chirurgie le résultat de ses premières tentatives. Plus particulièrement appliquée au cancer du cœcum cette méthode d’anastomose intestinale ne prend rang qu’avec les expériences de Senn en 1887. Nous relevons dans la thèse de Lardennois un cas d’anastomose intestinale faite par MM. Chaput et Terrillon en 1894. | paraît êlre l’une des premières entéro-anastomoses faites en France pour un cancer du cœcum imopérable. Lardennois rapporte dix opérations palliatives pour cancer du cœcum. De 1900 à 1908, nous en avons retrouvé 21 cas dans la littérature médicale.

Les divers sièges d’entéro-anastomose. — L'anastomose simple sera forcément l’abouchement latéral d'une anse grêle dans une des parties du colon.

Pour l’anse grêle la chose est facile; l'angle iléo-cœcal reconnu, il est recommandé à juste titre de dévider 20 em. de l'intestin grêle. C’est en ce point que sera placée la bouche anastomotique. Quant au colon, le lieu où doit se faire l’abouche-

ment n’est pas indifférent. Nous avons en effet retrouvé des iléocolostomies faites sur toutes les parties du colon sauf le colon descendant que sa situation profonde à gauche de la ligne médiane et sa fixité rendent peu apte aux manœuvres que néces- sité l’anastomose.

L'iléo-colostomie peut donc être faite :

Soit sur le colon ascendant ; |

Soit sur le colon transverse ;

Soit sur l'S iliaque. |

Entéro-anastomose sur le colon ascendant. — Pour le cancer du cœcum, nous n’hésitons pas à rejeter l'entéro-anastomose pratiquée sur le colon ascèndant, et ceci pour des raisons qui nous paraissent très convaincantes. Tout d’abord le colon ascendant fixé dans la plupart des cas profonds se prête mal à l’anastomose, ce n’est qu'une difficulté opératoire digne sans doute d'être signalée mais qui ne saurait suffire à faire condamner l’iléo-colostomie ascendante. Quel est le but exact de l’entéroanastomose pratiquée comme opération palliative ?

Ce but est double :

Eviter les phénomènes d’occlusion.

Dériver les matières d’une partie de l'intestin et ainsi diminuer les phénomènes inflammatoires que détermine leur passage constant sur la surface ulcérée du cancer.

La première de ces indications, l’anastomose sur le colon ascendant la remplit, nous le reconnaissons sans aucun doute. Mais nous faisons quelques réserves pour l’avenir du malade, carle cancer pour lent qu’il soit dans son évolution, tend cependant peu à peu à envahir les parties voisines et se propage presque toujours sur le colon ascendant. Il est exceptionnel de rencontrer en même temps des tumeurs du cœcum et de la terminaison de l'intestin grêle. Il est fréquent dans les observations de voir le cancer envahir le cœcum, et le colon ascendant. Dès lors qu'adviendra-t-il si l’anastomose a été pratiquée à la partie moyenne du colon ascendant ? Le cancer envahira la bouche anastomotique, les matières à nouveau se trouveront arrêtées dans leur cours et l’occlusion aiguë sera l’aboutissant presque

fatal de la nouvelle lésion. N'est-ce pas assez pour condamner comme insuffisante cette anastomose haute ?

La deuxième indication ci-dessus énoncée ne saurait en aucune . facon être remplie par l’anastomose portant sur le colon ascendant. Dans aucun des cas où cette anastomose fut faite soit chez les animaux soit chez l'homme, on n'obtint l'exclusion complète du segment iléo-cœæcal. Rejetée par les expérimentateurs à qui les autopsies des animaux opérés par ce procédé, montrèrent constamment un éœcum contenant des matières fécales, la méthode doit l’être aussi chez l'homme, car son insuffisance est facile à établir. es | En effet, sur un malade atteint du cancer du cœcum compli- qué de fistule, dont l'histoire est rapportée par Haberer, une entéro-anastomose fut pratiquée sur le colon ascendant. Pendant quelques semaines tout parut rentrer dans l’ordre et après ce temps les fistules s'ouvrirent à nouveau laissant *phapper des matières fécales en abondance.

Nous condamnons done comme insuffisante et illusoire toute anastomose établie entre l'iléon et le colon ascendant. L’entéro-anastomose sur le colon transverse. — L'implantation de l’iléon peut se faire sur le colon transverse, loin par conséquent des lésions cancéreuses ; c’est une opération facile grâce à la mobilité des anses mises en contact. + Remplit-elle les deux conditions de toute bonne anastomose à Sans aucun doute elle supprime tout phénomène d’occlusion et met le patient à l'abri de cette complication. Mais les résultats sont contradictoires au sujet de l'exclusion du segment sous-jacent à l’anastomose. Dans certains cas, ce segment fut trouvé vide de toute matière, dans d’ autres cas, au contraire, une fistule cœæcale | = persistante après s'être fermée se rouvrit (cas de Kessler). FE C'est cependant à cette méthode d'entéro-anastomose qu'ont it recours la plupart des chirurgiens. Dans les cas rapportés par Lardennois sur le cancer du cœcum deux fois l'anastomose fut 2 faite sur le colon transverse. Dans les 62 cas que nous avons recueillis depuis 1900 nous trouvons huit entéro- anastomoses pratiqués sur le colon transverse.

: En résumé l’entéro-anastomose faite au niveau du colon transverse reste une bonne opération, mais qui met peu à l'abri du reflux des matières vers l’anse iléo-cæcale. Elle doit céder le pas à la dernière méthode : liléo-sigmoïdostomie, |

L’iléo-sigmoïdostomie. — L'abouchement de la partie terminale de l'iléon et de VS iliaque est une opération relativement facile grâce au méso que présente ordinairement le colon iléo-

pelvien. On:peut extérioriser l’anse colique et pratiquer l’anas-

tomose hors du ventre, Même dans les eas où le colon iléo-pelvien présente nn méso court, ilest encore aisé de l’atteindre par la laparotomie médiane sous-ombilicale, Son exécution facile explique la faveur dont jouit ce procédé depuis quelques années. Elle est apte à parer à tous les phénomènes d'occlusion,-et elle exelut complètement l’anse iléo-cæcale du cours des matières fécales. Ce dernier fait a été mis en évidence par de nombreuses expérimentations ; et Drucbert de Lille, 1903; Cavaillon, de Lyon, 1905, s'accordent dans leurs thèses à reconnaitre qu’elle l'emporte sur les anastomoses faites sur le colon transverse.

A côté de ces avantages, cette méthode, il faut le reconnaître, présente quelques inconvénients. Elle supprime, disent ses détracteurs, toute l'étendue du colon et de ce fait elle expose les malades à une diarrhée persistante. L'argument a une certaine valeur. Les matières liquides se déversent dans l'S iliaque et sont rapidement évacuées, les malades présentent non seulement dela diarrhée mais des besoins impérieux qui peuvent être une gêne dans la vie ordinaire.

En réalité cette objection n’a pas une valeur aussi grande

qu on pourrait le croire, car si de tels inconvénients sont notés durant les premiers mois, bientôt la fonction se régularise comme l'ont montré les données expérimentales et les faits d'observation elinique. Druchert voit chez le chien après iléo-sigmoïdostomie les matières liquides durant les quatre ou cinq premiers jours redevenir en général progressivement moulées. Haberer eite le

cas d’un malade atteint de cancer du cœcum chez qui fut prati-

quée l'iléo-sigmoïdostomie et qui, après un certain temps, présentait chaque jour une selle normale. Nous apportons un fait

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identique : le malade opéré par MM. Terrier et Gosset présenta durant 4 années des garde-robes normales. Cette régularisation de la fonction paraît tenir à ce que les matières refluent dans le colon descendant, s’y déshydratent et prennent les caractères des fèces normales. | |

L'iléo-sigmoidostomie est done la meilleure entéro-anastomose qui puisse être appliquée au cours du cancer du cœcum inopérable. C’est cette même opinion que nous avons trouvée exposée dans la thèse de Cazès (Montpellier 1905-1906).

Elle sera conduite suivant le procédé sur lequel nous insisterons ultérieurement en étudiant l’enterorrphie llatéro-latérale. — Toutefois, il faudra la faire avec le plus grand soin, de préférence un peu haut, à la partie supérieure de l'S iliaque là où l’anse est maintenue plus fixe par sa continuation avec le colon descendant, Si nous insistons sur ce point de détail, c'est que dans un cas d’iléo-sigmoïdostomie que notre maitre M. Souligoux pratiqua pour un cancer du colon, il lui fut donné de voir son malade succomber à des phénomènes d’occlusion aiguë. A l'autopsie on nota une coudure de l’anse grêle qui s'était produite au niveau du promontoire. Le colon iléo-pelvien par son poids avait attiré l’anse grêle vers le promontoire et l'avait coudée. Nul doute qu'une anastomose placée à la partie supérieure de l’S iliaque eut prévenu cet accident.

Malgré les inconvénients rares d’ailleurs d’une diarrhée assez abondante après iléo-sigmoïdostomie, nous pouvons regarder cette opération comme préférable à toutes les autres entéro-anastomoses dans les cas de cancer du cœcum inopérable et il n’est point douteux que l’entéro-anastomose basse, est infiniment supérieure à l’anus contre-nature.

Mortalité opératoire. — Sur 31 cas, nous relevons 8 morts dues à une péritonite diffuse, soit une mortalité de 25,80 0/0.