RE

Après rétablissement de la continuité du tube intestinal.

A) Si les deux lumières de l'anse exclue sont fermées, l’exclusion est dite bilatérale avec occlusion totale.

B) Siles deux lumières de l’anse exclue sont fixées à la paroi, l'exclusion est dite bilatérale sans occlusion.

C) Si l’une des deux lumières. seule (celle de l’iléon le plus ordinairement) est laissée ouverte et abouchée à la peau, l’exclusion est dite bilatérale avec occlusion partielle.

De cette longug série l’entéro-anastomose simple et l’exelusion bilatérale avec occlusion totale constituent les deux termes

extrêmes.

Dans la technique chirurg gicale rien à noter. Elle a été toute entière réglée dans le remarquable article de MM. Terrier et

Gosset (1900) dans la thèse de Druchert de Lille (1901) et dans la

thèse de Lance (Paris, 1903).

Inconvénients et avantäges. — Mais par contre il faut parler un peu des avantages de cette méthode et essayer .d'établir un parallèle entre l’entéro-anastomose simple et l’exclusion intesti-

nale.

Si l’entéro-anastomose ne parvenait pas à détourner complè-

. tementles matières de l’anseiléo-cæcale, la question serait jugée

et l’exelusion devrait supplanter cette opération. Mais nousavons vu que l’iléo-sigmoïdostomie permet dans le plus grand nombre des cas de réaliser la mise au repos complet du cœcum cantéreux. Toutefois, il est juste d'admettre que l’exclusion unilatérale simple ne complique pas beaucoup l'intervention. Il n’est point long de fermer les deux bouts de l’anse grêle avant de pratiquer la bouché anastomotique. Cette méthode, simple perfectionnement de l’entéro-anastomose, mérite donc d’être employée. Cependant ses avantages sur l’éntéro-anastomose sont plus théoriques que réels, car sur les animaux traités par entéro-anastomose simple et réopérés ou sacrifiés après un temps variable, on retrouva vide la portion de l’anse grêle sous-jacente à l'anastomose ; souvent même il est noté qu'elle était légèrement atro-

phiée (thèse de Druchert et de Crespin. Lille 1904 et 1903). Au

contraire la présence des matières dans la lumière du colon susd x

jacente à l’anastomose est presque la règle. Ces faits prouvent bien que c’est par la voie colique que s’établit le reflux dans le cœcum et dès lors pour mettre l’anse iléo-cœcale totalement à l'abri de semblables inconvénients, c'est à l'exclusion bilatérale qu’il faut avoir recours. - Des diverses méthodes d'exclusion bilatérale, celle qui consiste à fermer les deux bouts de l’anse exclue est jugée trop dangereuse ; elle doit être et elle est universellement abandonnée. Est-il besoin de rapporter qu’elle fut pratiquée trois fois (Von Eiselberg, Grasser et Delagenière). Les malades de Grasser et Delagenière succombèrent et le malade de Von Eiselberg ne dut , la vie qu'à ce que l’anse fixée à la paroi fut ouverte le quatrième jour pour parer à des accidents de péritonite locale. L’exclusion bilatérale sans occlusion ne présente aucun danger. Que cette exclusion bilatérale soit faite totale ou partielle, elle a le grave inconvénient de laisser une fistule gênante, qui incommode le malade et qui ne se fermera jamais. Or l’anse iléo-cœcale cancéreuse produit un suintement abondant souvent fétide qui constitue pour le malade une infirmité moindre que celle d’un anus grêle mais cependanttrès appréciable, Il est vrai que siles deux extrémités ont été abouchées à la peau, il estpossible de désinfecter l’anse iléo-cœcale par des lavages journaliers et par conséquent d'agir directement sur l’ulcération cancéreuse. Cet avantage serait à retenir, si de tels lavages étaient sans danger. Mais ils pourraient entrainer une perforation de l’anse exclue dans les cas où la sténose valvulaire ne permettrait pas le libre écoulement du liquide de l’anse grêle vers le colon. Enfin, cette exclusion bilatérale est une opération longue beaucoup plus délicate que l’iléo-sigmoïdostomie, fait qui doit entrer en ligne de compte quand l’état du sujet nécessite une intervention palliative.

En résumé, les indications de l’exclusion sont toutes différentes suivant que cette exclusion est pratiquée en tant qu’opération palliative définitive, ou en tant qu’opération précédant la résec-

tion du cancer du cœcum.

Comme opération palliative :

1) L'exclusion unilatérale n'offre aucun avantage sur l'iléosigmoïdostomie, qu’on lui doit préférer ;

2) L’exelusion bilatérale ouverte, est une opération longue que souvent ne permet pas l'état général du sujet, elle laisse après elle une fistule persistante, infirmité que le malade ne supporte pas sans contrainte morale.

A ce titre, elle est inférieure à l’iléo-sigmoïdostomie.

En tant qu'opération préliminaire (premier temps de la résec-

tion en deux temps), la valeur de l'exclusion intestinale sera étudiée dans le chapitre consacré à ce mode opératoire. Résultats d'exclusion pour cancer du cœcum. — Les cas sont

peu nombreux et ne méritent d’être rapportés que pour mémoire.

Exclusion unilatérale : 5 cas avec 2 morts et 3 guérisons ; Exclusion bilatérale fermée : 3 cas avec 2 morts ;, Exclusion bilatérale ouverte : 3 cas avec 2 morts et une guérison.

Le malade de Von Eiselberg succombe de péritonite par suite

* de la mauvaise application du bouton de Murphy; Le malade de Monprofit fut traité par une méthode très élé-.

gante que nous avons jusque-là négligée et sel appartient en propre à cet auteur.

Pour éviter les inconvénients de bohchemont à la peau,

M. Monprofit eut l’ingénieuse idée après implantation du bout supérieur dans le transverse, de venir anastomoser le bout inférieur avec l'S ilaque. De la sorte, les produits secrétés au niveau du cancer du cœæcum se déversent dans l'S iliaque et sont rejetés par l'anus ; il donne à ce procédé le nom de drainage à l’intes-

tin, ou d’exclusion bilatérale avec « tout à l'intestin ».

Son malade guérit, mais conserva du ténesme et une diarrhée rebelle permettant de faire quelques réserves sur la valeur de ce procédé. Et Cavaillon fait remarquer avec justesse que ce drainage est plus illusoire que réel car la valvule empêche le reflux du contenu du gros intestin dans l’intestin grêle et ne permet pas son libre écoulement vers l'S iliaque.

: Desmarest ÿ

OPERATIONS js po Etude critique delatochnique opératoire. PRES dans la pus du cœcum PEUT; cancer. Je

“at = pe ge eu ' ( 4 & € y

MRES | Incision de la paroi GÉE- n Ë ; 3 | Fi > >

Trois voies s permettent d'aborder l'angle iléo- tel nn Le. voie médiane, 9 Ja voie latéra ile, 30 la voie lombaire. dé 1

‘Incision lombaire. — Cette dernière ne nous retiendra pas | ! longtemps; elle fut de les cas où elle est, notée une voie d’ exception. Les auteurs pensant avoir affaire à une lésion rénale e suivirent la voie postérieure : ; ils reconnurent alors leur erreur,

mais profitant de la brèche ouverte en arrière, ils attirèrent le. = cœcum et en firent l’ablation. Mais une telle i incision ne peut être employée qu’en des cas exceptionnels. — Pour tous les’ autres cas, elle mérite d'être rejetée et l’on est surpris de voir que certains chirurgiens (Gilford 1893, Demons 1894), âient pu prés coniser hautement cette voie d'abord, lui reconnaissant trois mérites : É. u Rs mA 1° Permettre une exploration facile des partiés malades ; + Si 20 N’ouvrir que peu la cavité abdominale ; S D ne A it

3° Faciliter le drainage.

Ce dernier avantage seul pourrait, à Ja rigueur, être défen- ne re able 7 1 LME RS

Incision médiane. — Pratiquée par de nombreux chirurgiens, celte incision est incontestablement supérieure au point .

de vue de la solidité ultérieure de la paroi abdominale, mais

comme le fait justement remarquer Baillet et comme nous l'avons constaté, elle est à peu près constamment insuffisante Pour aborder la tumeur eœæcale: Sans doute l'existence d’un méso-cœcum pourrait faciliter les manœuvres opératoires, mais n’avons-nous pas dit que le cœeum cancéreux n’était que rarement très mobile. On trouve cependant cette incision préconisée dans la thèse d'Alglave sur la tuberculose iléo-cæcale. Peut-être dans cette variété de tumeur, l’abord médian présente-

t-il de réels avantages ; il ne parait pas en être de même, dans le cancer du cœeum. Seules, les tumeurs invaginées dans le colon, surtout dans le colon transverse, sont justiciables dé la laparotomie médiane sous-ombilicale. Elle retrouve sa place comme ‘procédé de choix dans les cas d'opération. RRHAHEeS (iléo-sig- moïdostomie).

Incision latérale. — Reste la voie latérale, la plus fréquemment employée et à juste titre; cependant il est nécessaire d'établir de suite une distinction. |

L'incision latérale se fait surtout en deux points :

Elle peut être verticale sur le bord externe du muscle droit (incision de Jalaguier de l’appendicite). D’usage courant, si l'on relit les nombreuses observations permettant sans aucun doute d'aborder Xe cœcum mais peu propre aux manipulations que nécessite la libération de la tumeur. Aussi les cas sont-ils relativement fréquents où, pour se donner plus de jour, le chirurgien branchait uné incision transversale divisant à angle droit toute la partie extérieure de la paroi abdominale antérieure; Cette incision en T donne un jour énorme, mais elle n’est pas sans inconvénient au point de vue de la solidité ultérieure de la sangle abdominale; Machard dans sa thèse de Genève, inspirée par le professeur Julliard, préconise cette incision, qui ne présenterait d'après lui aucun inconvénient, surajouté à ceux des autres incisions. Et cependant sur quatre fois où cette incision a été employée par lui, deux fois (soit 50 0/0) l'extrémité externe de la suture transversale a cédé, les fils tirant trop.

Quant à l'incision latérale oblique, d'emploi presque constant

et de valeur supérieure à notre sens à celle de toutes les autres incisions, elle présente de nombreuses variétés :

Tantôt elle est menée parallèle au ligament de Poupart, se rapprochant plus de l’épine iliaque antérieure et supérieure ;

Tantôt elle est faite oblique en bas et en dedans sur le point le”

plus saillant de la tumeur ; Tantôt elle est pour ainsi dire à type inverse, c'est-à- dire obli-

que en bas et en dehors partant de l'ombilic pour sediriger vers

l'épine iliaque antérieure et supérieure (Tokarenko 1899). Baillet insiste à juste titre sur la nécessité de faire cette incision assez haute à mi-distance de l’épine iliaque antérieure et. supérieure et de la relever verticalement à sa partie supérieure. Après lecture des nombreuses observations qui nous ont fourni des données comparatives, nous avons pensé que l'incision de

choix pour mener à bien une résection iléo-cæcale devrait com-.

biner l’incision latérale verticale et l’incision latérale oblique. Quelques recherches sur le cadavre nous ont conduit à préconiser l’incision suivante. Cette incision part en regard de extrémité de la dixième côte droite et descend verticale pour aboutir à deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure. À ce moment, on recourbe l'incision en bas et en dedans pour la rendre presque parallèle à la direction du liga-

ment de Poupart. De la sorte grâce à l’incision verticale nous

découvrons tout le colon ascendant, la partie oblique du tracé répond assez exactement à l’angle iléo-cœæcal à l'extrémité terminale de l’iléon que l'œil voit et que les doigts saisissent dans la plaie avec la plus grande facilité. Baillet d’ailleurs n’avait-il pas vu le point faible de Pincision oblique, quand il recommandait de la prolonger en haut par une incision verticale.

En général le colon transverse, grâce à son méso, descend dans la partie supérieure de l’incision, s'offre de lui-même à l’anastomose.

Incisions rares. — Certaines modifications de l’incision peuvent être apportées du fait de circonstances un peu spéciales. La tumeur adhère-t-elle au plan superficiel indiquant l’envahisse-

ment néoplasique ou une fistule intestinale existe-t-elle au

moment de l’éventration ? Il est alors indiqué de circonscrire la zône adhérente ou fistuleuse par une double incision, commen-

. Gant verticale encadrant la partie qui doit être réséquée et se terminant en bas unique et courbe. De la sorte la dissection et l’ablation de cette zône pourra se faire de dedans en dehors sans crainte d'infections venues de ce fait. Rappelonsque dans le cas de fistule, nombre d’auteurs détruisent au thermocautère les parties superficielles infectées avant de prendre le bistouri.

Sur la division des plans superficiels rien à noter, sauf, dans les cas d’adhérence de la tumeur au péritoine pariétal, la nécessité d'ouvrir la cavité péritonéale loïn de la zone adhérente, pour ne pas s'exposer à intéresser la face antérieure du cœcum.

Exploration de la cavité abdominale. — Les quelques minutes que l’opérateur consacre à cet examen sont d’une importance

capitale car d’elles dépend entièrement la conduite du chirurgien dans les temps suivants.

Il faut explorer non seulement avec l’œil qui permettra de se rendre compte de l'étendue de la tumeur, mais encore avec le doigt qui notera le degré d’adhérences postérieures, qui sentira les ganglions hypertrophiés au niveau de l’angle iléo-cæcal et qui s'assurera de la plus c ou moins grande extension dans les

‘voies lymphatiques.

Nous n'insistons pas sur les raisons qui militent en faveur de l'opération radicale ou palliative, entre lesquelles l'opérateur devra choisir de suite, nous réservant d'étudier cette question dans le chapitre des indications opératoires. Admettant que le chirurgien s’est résolu à enlever d'emblée la tumeur, passons en revue les procédés opératoires mis en œuvre pour conduire à bonne fin cette résection de l’anse iléo-cæcale et tentons d’en . dégager une application pratique.

Résection de l’anse cœcale. — Deux grandes méthodes sont adoptées par les divers chirurgiens :

A. Ou bien on sectionne, soit l’iléon, soit le colon et soulevant le bout inférieur de l’iléon, ou le bout supérieur du colon, on décolle le cæcum de ses adhérences postérieures, on le fait baseuler, et on termine par la section de l'intestin non ouvert (colon

nie | 7 Me LE CANCER DU COBCUM

24 ’ ; jp

PL ou iléon). Au cours de ces manœuvres, les vaisseaux sont pincés

A7 eut au fur et à mesure des besoins. Enfin le méso- -colon ascendant

oi : HR etle mésentère sont resequés ordinairement en coin.

“À B. Ou bien, on se propose de libérer la portion de linisin qui doit être réséquée, de l'amener hors de la cavité abdominale et ceci fait, la section de l’infestin grêle et du colon est effectuée hors du ventre protégé par une barrière de compresses.

Pour libérer de la sorte l'anse iléo-cæcale, on peut opérer de deux façons : DS |

On peut attaquer la tumeur par son bord interne, assurer de suite. l’hémostase en plaçant des pinces sur. le méso-colon et le

mésentère. Puis après section des mésos, le doigt ou L'instru-.

- ment mousse, parfois même le bistouri, vont prudemment de dedans en dehors détacher les adhérences postérieures, jusqu'au-. niveau du feuillet externe du méso-colon ascendant et jusqu'au ligament pariéto-cœæcal qui sont alors sectionnés. |

: On peut au contraire attaquer la tumeur par le côté ue nn à ce niveau le plan de clivage qui permettra le décollement postérieur et achever la libération de l’anse par la sectidft du feuillet interne du méso-colon ascendant du ligament mésen- | terico-pariétal et du mésentère. /

On peut enfin sectionner dès le début les deux feuillets du méso-colon en dedans et en dehors et amorcer ainsi le décollement (Arrou).

En résumé, l'opérateur peut libérer la tumeur :

Soit après section de l'intestin ;

Soit avant toute section HA

Les deux méthodes ont été et sont encore pratiquées par des opérateurs distingués avec un égal succès. Et cependant certains points ne sont peut-être pas exempts de toute critique. Et d'abord, il est un fait évident, c’est qu'on devra toujours si l’on sectionne l'intestin faire porter la section première sur l'iléon. L’anse est mobile facilement attirée au dehors, on peut la couper aisément après en avoir isolé un segment plus étendu entre deux pinces clamps. Mais cette section’ de l'intestin même après coprostase peut avoir quelques dangers, car si le bout supérieur de l’iléon

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est on dans uné compresse hors du ventre, le bout inférieur devra être forcément manipulé au cours de la libération et dans un mouvement intempestif le elamp peut glisser et permettre

l'issue des matières contenues dans le petit intestin. : Au contraire la résection conduite tout entière hors de la cavité abdominale satisfait mieux l’ esprit. Les chances d'infection sont de ce fait réduites au minimum. Mais la libération de la tumeur

est en général difficile, le plan de clivage surtout est E presque impossible à trouver au niveau même du cœæcum. C'est pourquoi nous avons été amené à rechercher sur le cadavre, un procédé qui facilite ce décollement postérieur, l'un des temps les plus

importants de l'opération à notre avis. Nous inspirant des recherches publiées par Pierre Duval dans sa thèse sur le cancer du | colon pelvien nous avons fait porter nos investigations sur le fascia qui double le colon ascendant et que l’on sait n'être que le reliquat de l'adossement du mésentère primitif. [l nous a été facile sur le cadavre de retrouver ce fascia et de nous rendre compte que cette couche celluleuse retro-colique pouvait être d’ une grande utilité pour la mobilisation du colon ascendant.

Si en effet on incise le péritoine pariétal sur le bord externe

du méso-colon ascendant et si soulevant le côté interne de l'in cision on tend à entrainer le bord externe du colon, on aperçoit une même lame celluleuse qu’on peut dissocier par quelques coups de sonde cannelée facilement sur le cadavre, C'est là que se trouve le bon plan du clivage. Poursuivant ce décollement on peut ainsi mobiliser tout le colon ascendant, en haut, jusqu’à son point de jonction avec le transverse, en bas jusqu'au ligament externe du cœcum (ligament pariéto-cæcal) qu'il est facile de sectionner. Dès lors le colon ascendant qui n’est plus retenu que par le péritoine s’attachant à son : bord interne estamené dans la plaie sans difficulté.

On ofjectera que ce procédé peut être bon sur le cadavre, mais qu'au. cours d'une opération pour cancer, on trouve des adhérences solides qui ne permettent pas de dégager aussi facilement L la face postérienre du cœcum. Cela est vrai, mais on nous accor-

dera que partant haut près de l'angle hépatique là où rarement

g'. De | LE CANCER DU COECUM

le cancer a déjà envahi le plan profond, nous suivons la voie la”

meilleure. Peu à peu le doigt retrouve à travers toutes ces adhérences le plan de clivage, il se tient près du colon et du cœcum loin de la paroi profonde où est le danger. On peut s’aider des ciseaux quand l'adhérence est trop forte pour être rompue.

Mais alors les doigts qui décollent, soulèvent maintenant l'intestin, l'écartent, et tendent les adhérences que l'opérateur sectionne à ciel ouvert. Et ainsi avec des précautions incessantes le travail de libération s’achève lentement. Pour obtenir une plus grande mobilité, il est bon de pousser le décollement un peu en dedans. C'est à ce moment qu’il ne faut pas se laisser entrainer vers la profondeur ; plus encore qu'à la partie externe il faut tenir le contact avec l’intéstin ; car si l’on s’égarait trop en arrière À en dedans, les doigts entraîneraient fatalement les vaisseaux spermatiques internes et plus loin même l'uretère. On sait en effet les connexions intimes de l’uretère dans sa traversée lombaire avec le péritoine pariétal. La mince couche g graisseuse péri-uretérale qui isole l’uretère du péritoine et permet de ne pas l’entrainer pendant les manœuvres du décollement n'existe pas toujours. Aussi faut-il avoir ces deux rapports présents à l'esprit pour ‘savoir reconnaitre les battements de la spermatique interne et le relief que forme l’uretère. Le doigt avertit l'opérateur du danger que peuvent courir ces organes.

Le décollement postérieur achevé, l’anse iléo-cæco-colique est toute entière amenée hors du ventre.

Ce décollement sur lequel nous avons insisté longuement a été pratiqué par nous surde nombreux cadavres : il n'aurait qu’une valeur théorique, si nous n'avions pour appuyer cette étude quelques observations de résection iléo-colique pratiquée à l’aide de cette manœuvre. Déjà en 1904 Scudder avait reconnu les avantages de ce procédé de libération de dehors en dedans. à

Donnant le récit de l'opération qu'il pratiqua pour enlever un colon ascendant et un cœcum cancéreux, Scudder écrit qu'il lui parait bon d’inciser le péritoine pariétal du côté externe du cæecum et du colon ascendant et de dégager le colon de son lit

jusqu'à ce que la main puisse passer au-delà de son n bord interne sous le péritoine postérieur.

Cavaillon dans sa thèse de Lyon parue. au moment même où nous poursuivions nos recherches sur ce sujet, consacre quelques lignes au décollement du colon ascendant qu’il semble vouloir appliquer aux seuls cas du cancer du colon ascendant. En effet, ‘ nous lisons dans ce travail : & La mobilité de la partie du colon considérée a Son importance au point de vue du pronostic d’une intervention. Plus le colon aura un péritoine libre, lâche, plus

bénigne sera l'opération. Aussi voit-on les résections de la région

cœcale et celles de la portion mobile de VS iliaque être plus bénignes que celles des angles et des portions fixes du colon ascendant et descendant ». Et plus loin parlant du décollement, cet auteur écrit : « Nous l’avons recherché pour le cœcum et le colon ascendant, il est facile dans la majorité des cas de mobiliser ce segment d’intestin. Anatomiquement cela est faisable, reste à savoir ce que ce procédé peut donner sur le vivant ».

À cette question posée par Cavaillon, il nous est possible de donner une réponse favorable. Car outre une observation parue dans l’article de Seudder nous apportons un cas inédit dans lequel le po à été fait de parti pris avec un plein succès (observation). En outre, M. Arrou au cours d’une conversation que nous avions récemment avec lui sur ce sujet nous à déclaré qu’il n’entreprenait jamais une résection du cœcum sans avoir auparavant libéré le colon ascendant en sectionnant le péritoine en dehors de son hord externe, M. Arrou y joint même une incision sur le bord interne du colon ascendant qui d’après lui faciliterait encore la manœuvre. Il a bien voulu nous communiquer deux observations dans lesquelles ce procédé fut employé avec un plein succès. Ce sont les observations jointes à ce mémoire.

Ces observations nous permettent donc d'apporter à l'appui du décollement du colon ascendant et du cœcum comme premier ‘temps de la résection dans le cancer, non de simples

recherches faites à l’amphithéâtre, mais des preuves réelles de

la valeur de ce procédé.

LE CANCER DU COECUM | 7à

Ÿ£E CANCER DU COŒCUM

De l'entéro-anastomose après décollement et réseg otion du cœcum cancéreux.

- Le décollement achevé et le PC opératoire garni, à 20 cen-

sénéties environ de | embouchure de F'iléon dans le cœcum, les

doigts expulsent par pression di contenu de l’anse grêle sur

- laquelle portera l’anastomose. Deux clampsen circonscrivent une

partie. On pratique la même manœuvre au niveau du colon et on sectionne l intestin en ces deux points. re

Reste maintenant à ‘établir la: continuité du tube tedinal

- L'opérateur peut alors faire appel à un grand nombre de procé-

dés d’entéro-anastomose dont il nous faut maintenant entrepren-

dre l'étude critique.

Exposé des divers procédés d’entéro- anastomose. — ie

grands procédés se disputent la faveur des nds butaioe

L'un, consiste à réunir les deux lumières intestinales par la

suture au fil de soie ;

Er autre, consiste à obtenir la continuité du tube intestinal en “y

introduisant dans les deux sections de l'intestin certains appa-

reils Spéciaux de coaptation tels que les plaques de Senn, les bou-

tons métalliques, et surtoutle bouton de Murphy, le seul à retenir.

L’énumération de ces appareils spéciaux serait trop longue, rappelons cependant que de nombreuses substances ont été employées comme tuteur des deux sections intestinales : bobines

d’os décalcifié, tubes en sucre, morceaux de carotte, etc., ete. Le bouton de Murphy est surtout emplové par les opérateurs alle-

mands. Il présente des avantages qui ne paraissent pas négligeables quand l'opération doit être conduite rapidement ou quand une opération de durée assez longue demande à être vivement terminée, Toutefois, pour avantageuse qu’elle soit la méthode offre quelques inconvénients qui ont pu, même après une Oopération très bien exécutée, entrainer la mort du malade. C est ainsi que pour nous en tenir à une brève énumération du fait de la différence du calibre des deux lumières intestinales et de l'étroitesse de l’une d’elles, le bouton à pu comprimant un point de la

LE CANCER DU COBCUM EE surface de l'iléon ou du colon entrainer le sphacèle à la perfo- | ration de l'intestin (cas de Schiller, 1896).

Dans d'autres cas, bien que le contenu liquide de l'intestin grèle soit favorable à l'évacuation des matières à travers la lumière du bouton, l'écoulement a pu se trouver entravé et une ocelusion intestinale s'en suivre nécessitant l'anus grèle secon:. daire. C'est par un mécanisme semblable que certains Corps

étrangers ont pu s ‘introduire, venir obturer le bouton et déterminer une occlusion mortelle, Enfin le séjour quelquefois prolongé

de ce bouton dans l’anse sigmoïde où l'on a pu le retronver à l’autopsie après un Qu relativement long, ne parait pas devoir

être exempt d’ennuis. Tous ces accidents ont éfé notés; cepen- dant il est juste d' ajouter qu'ils sont loin d’ être téanyhis et une méthode qui compte des défenseurs tels que Uzerny, Krônlein, ne saurait être rejetée à la légère.

Cependant nous négligeons dans notre étude ce procédé d’en- téro-anastomose qui n’est que peu employé en France. Si l’on parcourt les observations, on voit que seuls quelqueschirurgiens :

Chaput, Jaboulay et ses élèves, restent fidèles au Wouton, Laissant donc de côté ces procédés qui nécessitent pne expérience et une technique un peu spéciale, nous nous en tiendrons à l’en- : téro-anastomose par le procédé des sutures le seul que nous ayons. vu employer durant nos quatre années d'internat.

: L'intestin grêle peut être uni au gros intestin de trois façons ::

Soit par entérorraphie circulaire, les deux bouts de l'intestin “étant suturés l’un à/l'autre directement ;

Soit par ‘entérorraphie termino-latérale, la lumière du colon étant fermée et le bout supérieur de l’iléon implanté dans le colon ; | \

Soit par entérorraphie latéro- Jatérale qui nécessite la fermeture du bout iléal, la fermeture du bout colique et l’anastomose de l'iléon et du colon à une certaine distance de leurs extrémités dermées. ae

1. — Entérorraphie circulaire. — Ce fut la première en date et celle qui de 1880 à 1900 fut le plus fréquemment employée.

Durarit cette période nos observations portent sur 54 cas où le

T6 ner | LE CANCER DU COECUM /

. mode d’anastomose était nettement indiqué, 38 entérorraphies

circulaires. Après 1900 les méthodes suivantes l'emportent de

beaucoup et sur 69 cas, nous ne trouvons plus que 18 cas de suture bout à bout.

C'est qu’en effet les premiers opérateurs désireux de ne pas

| allonger la durée de l'opération ne faisaient porter leur section

que bas sur la partie moyenne du colon ascendant. Ils se trou-

vaient en présence de deux intestins qu’ils plaçaient avec la plus

grande facilité lumière contre lumière et que pit rent ils suturaient. | |

Toutefois la différence de bre des deux intestins mis en présence compliquait toujours un peu l'opération, car s'il est vrai | que parfois chez le malade ayant eu avant l’ opération des crises d'obstructions intestinales on peut trouver un intestin grêle de dimensions égales et même supérieures à celles du colon ascendant, il faut cependant reconnaître que les cas en sont rares.

En présence de ces difficultés on eut recours à des artifices, pour rendre égaux les calibres du colon et du grêle. | On peut en effet : ou rétrécir le colon, ou augmenter les dimen- siops du grêle. or - Pour rétrécir le calibre du colon, deux Doors ont été employés : S |

L'un consiste à suturer détente de l’iléon à une partie de la circonférence du colon (la partie mésentérique de préférence) et à fermer la partie restante par un double surjet.

L'autre consiste à faire sur la paroi du colon au niveau dù : bord libre une excision triangulaire dont la base réponde à. a &irconférence de l’iléon.

Mais ces deux procédés laissent toujours au point où se rencontrent les deux lignes de suture, un petit espace mal fermé. Aïnsi peuvent s'expliquer peut-être les complications péritonéales auxquelles succombèrent un certain nombre d’opérés.

Cependant la méthode circulaire avec fermeture d’une partie du colon compte actuellement des défenseurs et Poirier déclarait à la séance de la Société de Chirurgie du 21 que 1905 : « Dans toutes mes interventions sur le tube digestif, Jai.

OR NA RE IE ÉRR A NGER DU GOBSUM | | CT He

\ ‘toujours eu recours à la suture bout à bout en réduisant par

frs suture le bout le plus large aux dimensions du bout le plus

\ petit pour procéder ensuite comme tout le monde à la réunion des bouts en présence. Je n’ai jamais constaté d’échec, c’est pourquoi je me tiens au procédé le plus simple qui est aussi le plus naturel ». : :

Pour augmenter les dimensions de l'ouverture du grand intestin, Madelung a proposé de sectionner obliquement son bord libre ; de la sorte, la nutrition de l’iléon est assurée par les vaisseaux arrivant au bord mésentérique et laissés intacts et la suture bout à bout devient possible. Ce procédé que nous: relevons dans quelques-unes des premières observations (Hof- -molck, Von Bergmann) paraît encore donner des résultats plus satisfaisants que les méthodes précédemment décrites. Toutefois

l'iléon une fois remis en place doit avoir tendance, du fait de sa mobilité, à tirer vers la cavité pelvienne le colon ascendant qui HE lui est fixe. Les sutures semblent devoir souffrir de cette trae- Li

tion exercée sur elles par le petit intestin et les contractions 0 intestinales ne peuvent qu'être défavorables à la cicatrisation. ï À Aussi certains opérateurs proposèrent-ils d'invaginer l'iléon dans 1 ve % le colon et de le fixer dans cette situation. tirs Bassini en 1887 se fit le défenseur de ce procédé opératoire qu'il appliqua avec succès dans un cas de résection du cœeum pour cancer. Plus récemment M. Doyen a décrit un procédé de double invagination plus complet. M. Doyen retourne liléon, i ie muqueuse en dehors, sur une longueur de 2 à 3 centimètres et | introduit cette portion d'intestin dans le colon préalablement rétréci. Les deux bords des sections au contact sont alors suturés. Puis l'iléon est enfoncé à nouveau de quelques centimètres dans la lumière du colon qu'il entraine et qui se trouve de ce fait invaginé à son tour. De la sorte les tuniques séreuses de l'iléon et du colon sont au contact et un surjet les fixe en cette position. Une légère pression exercée sur le colon augmente encore de quelques centimètres l’invagination et une dernière rangée de sutures séro-séreuses assure la fixité des deux portions de l'intestin dans cette situation.

Yi ii (LH: GARCER DU ÉOREUM re 00 REA

Il y a quelques années (Société de Chirurgie 21 juin 1905), M. Pierre Delbet a indiqué un procédé d'enterorraphie cireulaire avec invagination différent de celui de M. Doyen. Ce procédé qui dans un cas de résection dû cœcum pour tuberculose

lui donna un très bon résultat consiste à affronter bout à bout.

l'iléon dans le colon sur une longueur d’un centimètre et demi

environ. Le côllier de l’invagination est alors fixé au cylindre

. invaginé par un surjet.

. Ce procédé reste au dire de M. Delbet lui-même un procédé

. d'exception, car il demande pour être applicable que le calibre

des deux segments d'intestin à réunir soit inégal mais peu diffé-

rable que Je bout supérieur ; que le bout inférieur soit mince et

souple pour qu'il puisse se retourner aisément sans faire un trop

gros bourrelet; que le mésentère enfin soit mince et souple.

Quant au prusédé de suture avec invagination indiqué par

Maunsell et qui fut employé deux ou trois fois après résection du

cœcum cancéreux, il est à notre avis inférieur aux précédents car

il nécessite au cours de son exécution l’ouverture de la lumière

du colon à six centimètres et demi du point de section.

11. -- Eniérorraphie termino-latérale. — Rapidement on voit certains auteurs substituer à la suture bout à bout, une deuxième

méthode caractérisée par l'implantation latérale de l’iléon dans le colon dont la lumière a été préalablement fermée. La méthode

est simple. Le colon sectionné, on ferme la surface de section par

quelques points séparés comprenant toutes les tuniques'intesti-

nales. On ébarbe légèrement avec de petits ciseaux les portions

de muqueuse qui font hernie et on enfouit sous un surjet séro-

séreux la première suture totale. L’occlusion en deux plans suffit et il semble absolument superflu de fermer la muqueuse seule par un surjet ou des points séparés muco-muqueux. Puis à une distance variable de l'extrémité du colon sur le bord opposé au mésentère, on adosse par un surjet la séreuse de l’iléon à celle du colon.

Sur le colon soulevé par deux pinces en un pli vertical juste au

par un surjet total les parois des-deux intestins, puis à invaginer

- rent, le bout inférieur étant d’un diamètre un peu plus considé=

agrandit l’incision de l'intestin à droite et à gauche, jusqu’à ce que les dimensions de la bouche colique soient égales à celles de la section du grêle que l'aide étale au moyen de deux pinces fixées aux angles. Il ne reste plus qu'à terminer par un surjet total circulaire dont la partie antérieure sera enfouie définitivement par un plan de suture séro-séreuse.

Ace procédé une troisième méthode s est suboititée durant ces

dix dernières années : l’entérorraphie latéro-latérale. ‘Entérorraphie latéro-latérale. — Il nous paraît superflu d’insister sur là technique opératoire si bien réglée de l’anastomose latéro-latérale de l'iléon avec le colon transverse ou l'S iliaque. Rapidement résumés les temps opératoires sont les suivants : 1° Fermeture du bout supérieur de l'iléon et du bout inférieur du colon, soit par un simple fil après écrasement des tuniques intestinales, soit par ün surjet total; l'occlusion est rendue plus parfaite par un surjet séro-séreux enfouissant la première

suture. Quelques chirurgiens y adjoignent même un deuxième

surjet d’enfoiissement.

2 Accolement de l’anse > grêle à la face antérieure du colon par un surjet séro-séreux postérieur.

On prendra soin de fixer l'anse grêle dans le sens dé la contraction péristaltique. Dans une de nos observations, l'anse grêle fut anastomosé en sens inverse, le malade présenta une fistule intestinalé mais rien ne prouve que cet abouchement à contrecourant ait été la cause de cette complication post-opératoire.

30 Ouverture des deux lumières intestinales et surjet total postéricur et antérieur. La bouche sera d’une longueur suffisante (4 à 5 cm.). Sur l'Siliaque, il y aurait avantage à faire une ouverture plus petite qui permettrait d'obtenir la cessation rapide de la diarthée (Gosset). Les surjets seront serrés aveë le plus grand soin pour obtenir une hémostase parfaite.

Les points des angles sont comme dans toute anastomose intes=

tinale où gastro-intestinale particulièrement soignés de façon à

Le CANGËR DÜ GOÉCUM | | 19

point où serà le centre de la bouche, on poñctionne les luniques intesfinales, on repèré la muqueuse en haut et en bas et on

empêcher tout suintement du contenu intestinal et à s’opposer au

rétrécissement de la bouche anastomotique. |

4° Surjet d’enfouissement antérieur séro-séreux, destiné à renforcer la ligne de suture antérieure et dues toute issue des matières fécales. |

Avantages et inconvénients de ces différents procédés :

Entérorraphie circulaire. — Les premiers inconvénients tiennent d’abord à la nécessité dans laquelle on se trouve d’unir des intestins de calibre différent et de pratiquer pour cette raison soit un plissement du colon, soit une résection triangulaire de la paroi de l'intestin grêle ce qui complique l'opération et ne donne pas une sécurité absolue au point de vue des sutures.

\ De plus l’entérorraphie circulaire favorise au maximum le rétrécissement du tube intestinal, au moment même de la suture et surtout après la cicatrisation. <

Les procédés de suture circulaire avec invagination d'une part sont compliqués dans leur exécution, et d'autre part favorisent la pénétration de l'intestin grêle dans le gros intestin sous l'influence dés contractions. ie

Entérorraphie termino-latérale. — L'entérorraphie terminolatérale, est une opération très supérieure à l’anastomose bout à bout ; elle présente cependant quelques inconvénients.

Elle est d’une exécution plus difficile que l’entéro-anastomose latéro-latérale, car l’anse grêle ne se prête facilement aux sutures qu’à condition d’être très mobile. Or, au cours des manœuvres que nécessite l’anastomose on n’est pas absolument sûr qu'une petite quantité de liquide intestinal ne s’écoulera pas de la portion de l’intestin non fermée et ne viendra pas augmenter les chances d'infection déjà multiples au cours de la résection du cancer du cæcum.

On ne doit pas s’arrêter, un seul instant, aux reproches qui furent faits autrefois à l’ anastomose termino-latérale, de laisser un cul-de-sac colique, une sorte de nouveau cœæcum dans lequel

les matières fécales pouvaient s’accumuler. Sur les animaux

sacrifiés longtemps après entérorraphie termino-latérale et au

LE CANCER DU COECUM sl

cours des autopsies on à reconnu que ces sortes de eul-de-sac avaient une tendance marquée à s'atrophier à la longue.

Nous rapportons une observation qui nous a été donnée par notre maitre M. Quénu dans laquelle l’entérorraphie terminolatérale fut faite avec an plein succès. D'ailleurs, notre maître nous disait qu'il restait partisan de cette méthode qu'il regardait comme d'une exécution facile et rapide, et notre maitre Legueu déclarait récemment à la Société de Chirurgie qu'après résection du cœcum il avait toujours employé avec succès l’anastomose termino-latérale.

Entérorraphie latéro-latérale. — Toutefois l'entérorraphie latéro-latérale ne présente pas la difficulté minimum peut-être, mais réelle cependant, de l’entérorraphie termino-latérale.

En quelques minutes le bout iléal est fermé et ce temps n'allonge l'opération que d'une façon négligeable. En regard de ce mince inconvénient, la facilité d’exécution et le fonctionnement parfait de la bouche, qu’il est toujours possible de faire grande (5 à 6 em.) peuvent être mis en parallèle. MM. Routier et Guinard ont insisté à plusieurs reprises sur ces avantages (Société de Chirurgie, 1905).

C'est done à ce mode d’entérorraphie que nous conseillons de recourir après la résection de l’anse iléo-cœcale: Mais en y joignant cette recommandation, de ne jamais oublier de faire l’anastomose dans le sens du péristaltisme intestinal. L’anastomose isopéristaltique favorise l'écoulement des matières fécales vers le bout inférieur du gros intestin et diminue les chances de stase fécale dans le bout exclu du colon.

Siège de l’entéro-anastomose après resection du cœcum. —

En quel point du colon doit-on faire cette anastomose ? .. Il faut que la bouche soit faite loin de la région où se trouve la lésion primitive. Ce n’est pas à deux centimètres au-delà du bout colique près de l’angle hépatique qu’on unira le colon et l’anse grêle.

C’est à la partie moyenne du colon transverse, RE de la fosse iliaque et du flanc droit.

Cette pratique que nous Cninthdone est basée sur ce fait.

Desmarest : 6

Un cancer du cœcum même après ablation large peut récidiver et récidive souvent sur place. Que la masse cancéreuse se développe dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque droite, ou qu'elle

prenne naissance dans le colon ascendant même, ce dernier sera

toujours intéressé, par l’envahissement progressif de Ja tumeur. Si l’anastomose a été faite près du cul-de-sac colique, le bon fonctionnement de la bouche anastomotique se trouve entravé soit par la grefle cancéreuse soit par des adhérences cancéreuses - englobant l’anse grêle.

Des douleurs apparaîtront nécessitant une nouvelle anastomose ou l'établissement d’un anus artificiel.

L'existence du méso-colon transverse peu déselon be gêne parfois l’anastomose. Et il est possible surtout dans ce cas que Panse intestinale ait tendance par son poids à abaisser le colon attaché de court. Dans ce cas la traction pourrait favoriser la coudure de l’anse et gêner le bon fonctionnement de la bouche. Aussi aura-{-on avantage lorsqu'on se trouvera en présence du colon transverse qui-ne descend pas facilement d'aller à PS iliaque et de pratiquer une iléo-sigmoïdostomie. L'opération sera rendue un peu plus délicate, du fait de l’incision à droite, mais elle est possible. Dans £e cas, les sutures d'enfouissement du bout iléo-colique seront très soignées car la stase fécale, qui est presque de règle dans cette portion du -colon exclu, pourrait

Béritonisation.

entrainer de graves accidents.

L'anse änastomosée réduite, il faut retourner à la fosse iliaque droite que l’on avait abandonnée garnie de compresses. L'hématose sera achevée avec soin et la question de réparation se posera. L'opérateur est en présence d’une surface cruentée dépouillée de revêtement séreux et de plus excavyée. Il est des cas où, si l’opéraüon a été pénible, si la résection du péritoine pariétalen dehors a dû être large, si l’ablation du feuillet interne et l’ablation du méso-colon à dû être faite presque totalement à cause des adhérences, 1l faut alors assurer l’hémostase par un tamponnement

LE CANCER DU CORCUM à 83

assez serré. Mais si le péritoine pariétal (feuillet externe du méso-colon ascendant) a pu être conservé, si cette belle bande péritonéale externe que l’on peut voir sur une de nos figures existe large et se laissant facilement attirer vers la ligne médiane, on

. peut par une simple suture l’unir au feuillet interne du méso-

colon ascendant (péritoine pariétal interne). On comblera ainsi très facilement la partie supérieure de la plaie opératoire. Toutefois, au niveau de la fosse iliaque quand le lit du cancer est profond, on s'expose à ne faire qu’une restauration très imparfaite de la couverture séreuse. Le péritoine qui n’est plus appliqué sur les parties cruentées va former le couvercle d’une sorte de petite fosse qui sera difficile à drainer.

Si les suites opératoires ne laissent pas à désirer, si le drain peut être rapidement enlevé de cette cavité, tout se passera le mieux du monde. Mais si au contraire une fistule intestinale vient

à se produire, si une infection légère détermine en ce point des

phénomènes inflammatoires plus ou moins marqués, cette petite

-excavation va former une sorte de diverticule dans lequel s’ac-

cumulera le pus. Le drainage sera gêné par cette couverture

séreuse qui ne deviendra plus une barrière protectrice contre

l'infection, mais qui bien au contraire favorisera la stagnation du contenu de laŸoche. Ceci apparait très nettement dans un des cas que nous rapportons au nombre de nos observations personnelles et il est perinis de penser que si le mésentère répondant à la partie de l’iléon enlevée n'avait pas été suturé au péritoine pariétal, si l'on s’était contenté d'une moindre péritonisation le malade n’eut pas présenté cette poche rétro-péritonéale eloisonnée difficile à drainer qui nécessita une seconde intervention. Une méthode n’est pas partout conduite avec la même sécurité, et la péritonisation excellente en soi, qui dans les opérations sur le petit\bassin présente de réels avantages ne nous parait pas devoir être appliquée d'une manière systématique dans la résection du cœcum cancéreux. On périfonisera sans aucun doute toute la région du flanc droit, là où la réfection du péritoine pariétal directement accolé à la paroï est absolument indiquée,

mais on ne s’acharnera pas à masquer la fosse iliaque par une

sorte de couverture ce qui nous a paru pouvoir être plus nuisible qu’utile. D'ailleurs il est des cas où le cancer adhère tellement au péritoine pariétal postérieur que toute péritonisation de ce fait devient impossible. Le suintement de ces adhérences nécessitait le tamponnement de la fosse iliaque qui devient, en pré-. sence de lésions si étendues, la seule méthode rationnelle.

Drainage du champ opératoire.

La question du drainage est une des plus controversées. Elle compte des partisans et des détracteurs car elle a des avantages et parait avoir des inconvénients.

Avantages du drainage. — De Bovis écrit en 1900 que l'étude des cas de cancer du gros intestin publiés jusqu'à ce jour lui a permis de constater une plus-value de la mortalité égale à 1/3 dans les cas non drainés.

Des exemples de ces avantages nous sont fournis par l’étude de certaines statistiques. Krônlein, par exemple, est opposé au drainage, de parti pris. Zimmermann, son élève, en 1900, publie 6 cas de cancer-opérés, en un temps, par Krünlein et non drainés.

De ces cas nous notons : .

Une mort par péritonite ;

Deux abcès qui nécessitent une incision secondaire :

Deux fistules intestinales donnant assez din ru dans un cas pour nécessiter deux ou trois pansements par jour.

Les résultats ne parlent donc pas en faveur de la fermeture totale du ventre.

Fuchsig sur 6 cas de résection 1léo-cœcale sans drainage compte deux morts par péritonite :

Une mort au 17° jour après péritonite localisée et occlusion intestinale.

Une suppuration de la plaie qu’il fallut débrider.

Schloffer rapporte lhistorique d'un malade non drainé qui fit une péritonite localisée ; point de départ d’une infection générale à laquelle il ne

Guilloud de Lyon. dans un cas, ne draine pas et il se voit obligé de réinciser son malade pour évacuer un abcès,

Et les observations se multiplient de complications locales consécutives au cas où l'opération fut conduite pour ainsi dire idéalement et où le chirurgien ferma la paroi sans laisser un drain.

Dans 20 cas non drainés nous relevons :

7 morts ;

B À ° > suppurations. :

Dans ces conditions, la question paraît jugée. Le drainage, est-

on tenté de dire, est indispensable, la discussion estfvaine. Mais

les adversaires de cette méthode répondent par l'exposé des

inconvénients qu’entraine le drainage.

Inconvénients du drainage. — Il en est deux qui sont à rete-

nir et à discuter : l’un est précoce, c’est la fistule intestinale ;

l’autre tardif, c’est l'éventration.

Fistule intestinale, — Elles sont au dire des adversaires du drainage presque constantes, prolongeant le séjour du malade et devenant facteurs des complications septiques secondaires.

Cette affirmation est-elle rigoureusement exacte. L'étude seule des observations peut éclaircir ce point litigieux. Citons donc quelques exemples :

Nous avons d’abord les deux cas de Krôünlein dans lesquels les malades non drainés présentent une fistule intestinale nette et de débit abondant.

Dans deux cas de Forgues, traités sans drainage, l'un des malades eut une fistule intestinale vers le 9 jour (Blanchard).

Guilloud draine dans quatre cas, trois guérissent sans fistule, le quatrième malade, dont l'intestin a été écrasé à la pince, présente une évacualion de matières par sa plaie et l’auteur n'hésite pas à mettre sur le compte de son procédé opératoire l'incident qui survient.

Nous pourrions comparativement multiplier les exemples. Nombreux sont les cas où le drainage fut suivi de fistule, et nombreux les cas où la fistule ne se manifeste pas.

Malgré l'établissement du drainage les chiffres ci-joints sont un résumé schématique qui parle plus nettement aux yeux que tous les arguments invoqués. \

Eventration. — Quant à l’éventration, elle fut fréquente

aütrefois dans la première période, quand le drainage était établi au moyen du large tamponñement à la Micküliez. La moitié ou le 1/3 de la plaie environ reste ouvert, la hernie consécutive des -viscères était fatale. Aujourd’hüi elle est rare car le drainage établi de nos jours est un drainage plus localisé et plus restreint. La péritonisation a reculé les limites du drainage däns les interventions abdominales. Dans l’hystérectomie abdominale susvaginale on ne draine plus et on ne drainerait plüs dans la résection du cœcum cancéreux 8 l'on ne se trouvait pas au niveau de la fosse iliaque dans la nécessité absolue ou de laisser la partie inférieure non péritonisée ou

d'étendre un simple voile sur une excavation qu’on ne peut

combler.

Reste donc à conclure, et la question à résoudre est nette : LES AVANTAGES DU DRAINAGE L'ÉMPORTENT-ILS SUR SES INCONVÉNIENTS ?

À ce sujet notre expérience personnelle comme on le concoit

est négligeablé. Nous nous sommes donc adressé à nos maitres

et nous avons étudié, schématisé les résultats des 200 cas que nous apportons.

Deux faits se dégégent de ce double interrogatoire.

C'est que, d’une part, les partisans du drainage sont les plus

nombreux (Czerny, Billroth, Kôrte, Schloffer, etc.).

C'est que, d'autre part, la mortalité est plus élevée, quand on |

-ne draine pas.

Je draine toujours, de parti pris, me disait mon maitre Quénu, je rejette absolument cette Opinion, que les fistules intestinäles sont dues à la présënce d'üne fnèche ou d’un drain, C’est à l'insuffisance des’ sutures qu'il convient de rattacher ces accidents. \

. Ricart draine d'une façon systématique les opérés dû cañetr du cœcum. Léjärs, Terrier et Gosset, défendent avec la sincère conviction le drainage. Drainer sera souvent, si l'opération a été facile el bien conduite, not point une nécessité mais une sécurité. En admettant même que le drainäge soit la cause dés fistules intestinales observées, ces fistules, lorsque le libre

LÉ GANGER DU GORGUM | MAR LOTS \

roule iens des matières ne permet pas une rétention septique

locale empêchant le travail de réparation par linflammation

qu'elle détermine, ces fistules se ferment spontanément dans

un temps relativement court, en moyenne quélques sémaines,

et ne retardetit pas où peu la guérison. ‘

Duret avait raison quand, au Congrès de Chirurgie de 1901 rapportant deux observations de résection du cœcum pour cancer, il concluait : « Le drainage bien fait est un facteur i important de succès. Il donne lieu parfois à une plus-value de petites fistules stercorales, mais cette plus-value représente un certain nombre d'existence sauvées par la même ».

Conclusions. — Il faut donc drainer en plaçant un gros drain n° 40, sortant à la partie inférieure, et aù besoin, une petite mèche de gaze stérilisée sur une partie cruentée qu'on à * dû abandonner sans pouvoir la recouvrir du W'pÉtQINe.

Après ce long exposé technique des divers temps opératoires que nécessite la résection du cœcum cancéreux, nous allons exposer sommairement résumée la technique que nous proposons.

2 | Technique opératoire.

reparation du malade. — Le malade tenu en observation

De quelques j 1obrs doit être purgé l’avant- veille du jour de l'opération.

= La veille on administrera un lavement pour vider totalement l'intestin. | | = L'abdomen sera soigneusement désinfecté par la balnéation et l'application durant une journée d’un large pansement humide.

Après anesthésie, désinfection du champ opératoire comme pour toute laparotomie. |

Deux aides sont nécessäires, l'un face à l'opérateur, l’aütre sur son côté droit. À

Position du malade. -— Le malade est en position déclive légère: 2e

ne Jr

l'épine iliaque antérieure et supérieure.

887 Le CANCER DU CORCUM Premier temps. —— Ouverture de la cavité péritonéale. :

. L'incision part de l'extrémité de la dixième côte droite et des-

cend verticalement jusqu'à deux travers de doigt en dedans de

En regard de cette épine, elle se recourbe parallèlement à

Ait

oe \\ NN

l’arcade de Fallope pour venir se terminer à un travers de doigt environ du bord externe du muscle droit (fig. 1).

Rapidement les plans sous-cutanés et l’aponévrose du grand oblique sont sectionnés ; les muscles petit oblique et transverse

divisés laissent apparaître le fascia transversalis recouvrant le péritoine. Deux pinces soulèvent le fascia transversalis puis le péritoine en un pli transversal qu’on incise prademment.

Si on tombe sur un cœcum adhérent au péritoine pariétal, on ne s’acharnera pas à ouvrir la cavité péritonéale au centre même de l’incision. Il est préférable de se porter de suite à la partie supérieure de l'incision, là où il n'existe point d’adbérences. De la sorte la cavité péritonéale est ouverte sans danger. <

LR = IPN DD PIE Z/ A

Fig. 2

Sur les doigts qui soulèvent la paroi, les ciseaux peuvent impu- * nément sectionner toute l'épaisseur des plans museulo-aponévro-

ÿo | L£ CANCER DU COBCUM d

tiques jusqu ‘aux limites de l'incision cütañiée. Il ne faut pas

craindre de remonter haüt jusqu’à la côte ; c’est là qu'il faut se

donner le plus de jour. L'abdomen ouvert, tout le colon ascéni-

dant, le cœceum et la fin de l'ileon pui profondénient

eñtre les lèvres de l'incision (Big. 2).

Déuxième temps. — Libération des adhérerices épiploïques.

Si l’épiploon adhèré à la tumeür, ce qui est le cas Le plus fréz quer, les doigts le libèrent au maximum. Souvent les adhérences seront trop fortes. Il nous parait alors préférable de section- ; ; ner l' épiploon à une certaine distance de la zone ‘adhérente et d’en abandonner de la sorte une plus où moins grande portion qui sera réséquée avéc la tumeur.

IL faut de suite se rendre autant qué possible compte du degré d’adhérence du cæcüm en arrière ét lé doigt descendant vers l'angle iléo-cœcal accrothera la partie terminale de l'intestin grêle. On dévidera äu moins 20 centimètres d'intestin grêle etune fois choisi, lé point où sera faite la résection, on isolera un segment assez large de l’anse entré deux elamps, légèrement | courbes. ù

Alors l'épiploon {si on l'a lié de suite ou #'il est sain) et Les : anses grêles seront refoulés vers la iigne médiane au moyen de quelques comprésses de toile formant barrière. Le petit bassin sera protégé de la même façon.

A ce moment l’écarteur placé sur la lèvre externe de l'incision étale le péritoine pariétal et met bien en évidence le colon ascendant. | | |

Troisième temps. — Décollement du colon ascendant et libération de la tumeur.

A la partie toute supérieure du colon ascendant, aussi prêt de \ : son bord externe que possible, presque sur l'intestin, l'opérateur trace au bistouri avec une grande légéreté de main une incision verticale qui n’intéresse que la couverture péritonéale (fig. 3).

La lèvre interne de l’incision relevée à l’aide d’une pince, on amorce à la sonde cannelée le décollement du colon ascendant. Le doigt achève lentement ce décollément qui, facile au niveau du colon, devient beaucoup plus délicat dès qu'on atteint la face

LE CANCER DU COECUM. 4 9h

postérieure du cœcum. Le doigt décolle prudemment les adhé-

rences en se tenant près de la face postérieure du cœeum. Re | Uné fois achevé le décollément quisera poussé en haut jusqu'à

a a RSS

2N111/) MT LT 19 j fill lé ae

| . l'angle hépatique du colon, tout le colon ascendant et le cœcum seront attirés hors du ventre, et quelques compresses seront glissées dans la fosse lombaire et dans la fosse iliaque (fig. 4).

Quatrième temps. — Seetion de l'intestin et résection du mésentère. ”

Entre les elämps compresseurs placés, les uns sur le colon astehdänt près de l'angle hépatique, les autres sur Piléon à 15 où 20 centimètres de la terminaison (fig. 5) l'intestin grêle et le

gros intestin seront divisés au bistouri et les deux lèvres des sections sont alors rapidement essuyées au moyen de quelques

petits tampons humides. Quelques chirurgiens pratiquent l’écra-

sement des tuniques intestinales, puis placent deux ligatures au niveau du point écrasé et sectionnent l'intestin entre les deux ligatures. »

Quelle que soit la méthode employée, les deux extrémités de l'intestin seront fermées par un surjet total et par un double sur-

UT DU AR ECS \ ù

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