RESECTION DU CŒCUM POUR CANCER OPERATION RADICALE EN DEUX TEMPS

Nous avons exposé longuement la technique opératoire de la résection du cœcum et nous avons apporté les résultats obtenus par cètte méthode. La mortalité serait certainement moindre, si les limites de la résection n'avaient pas été parfois franchies et si, certains cas réellement inopérables avaient été traités par une des opérations palliatives que ‘nous avons proposées.

En effet l'opération radicale et l’opération palliative ont, dans un certain nombre de cas, leurs indications nettes :

Une tumeur mobile ou peu adhérente chez un sujet dont l’état général est encore satisfaisant peut être réséquée en une seule séance opératoire, tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point.

Une tumeur très étendue ét très adhérente chez un sujet affaibli peu résistant est justiciable d’une opération palliative et souvent même de la simple entéro-anastomose sans exclusion. f

Mais il est des cas intermédiaires à ces deux stades extrêmes, que les uns traitent par l'opération radicale et auxquels les autres réservent l'opération palliative. :

Ces cas peuvent bénéficier d’une troisième méthode peu employée jusqu’à ce jour, mais qui nous parait pouvoir rendre. de réels services.

C’est la résection du cæcum cancéreux en deux temps.

Données historiques. —, Cette méthode aujourd’hui admise’ pour les cancers du colon mais encore très discutée pour le cancer du cœæcum, fut tout d’abord, comme nous le disions dans notre exposé historique, une opération de nécessité. Les cas furent au début assez nombreux, dans lesquels lopérateur après de:

longues heures consacrées à réséquer un cœcum adhérent de partout, ne croyait pas pouvoir sans danger pour le malade tenter l’entéro-anastomose immédiate. I] fixait dans la plaie les deux bouts de l'intestin et quand le malade survivoit, il pratiquait dans un deuxième temps la fermeture de l'anus artificiel. Cette méthode de nécessité ne donna que des résultats assez médiocres et plutôt fâcheux. |

Peu à peu certains auteurs dans des cas difficiles tentèrent de commencer l'opération par l'entéro-anastomose. Prenant une anse grêle ils la fixaient en un point du colon, fermaientl’abdomen et dans un deuxième temps'enlevaient la tumeur. Les cas d'opération ainsi conduite sont encore peu nombreux. L'opération en deux temps, en effet, ne jouit pas de la faveur du chirurgien et notre maitre le Professeur Quénu, en 1901, à la Société de Chirurgie constatait que tout le monde acceptait l'opération en un temps dans le cas du cancer iléo-cœcal.

Dans cette même séance M. Hartmann déclarait que s'il accep-

tait l'opération en deux temps pour le cancer du colon, il pen-’

sait qu'une tumeur du cœcum pouvait être enlevée en un seul temps, grâce au siège de la tumeur permettant de limiter facilement et très exactement le champ opératoire. Cependant après étude desobservationsrecueillies dans la littératuremédicale, nous allons essayer de montrer que la résection en deux temps a des avantages incontestables et qu’elle doit être préférée à la résection en un seu] temps dans quelques cas.

Avantages et inconvenients de là methode en deux temps. — La résection du cœcum par le procédé en deux temps a certainement un désavantage, celui de forcer le malade à subir une deuxième opération, à une distance plus ou moins éloignée de la première. On objecterait volontiers que durant le temps qui sépare les deux intervéntions, lé cancer laissé en placé continue à évoluer ét que de ce fait l’extirpation devient plus difficile. Cette objection doit tomber devant les faits. Nous avons insisté et dans l’étude de l'anatomie: pathologique et dans l'étude des complications, sur l'importance primordiale de l'infection, au niveau de lulcération néoplasique. La stase des matières dans

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l'ampoule cœcale, par l'irritation permanente qu’elle détermine sur la surface ulcérée du cancer, ne peut qu'augmenter l’ infection

et les phénomènes inflammatoires locaux. Si donc, par une première intervention, on met au repos le segment d’intestin sur

lequel siège le cancer, n'est-il pas logique d'admettre, que les

phénomènes inflammatoires vont diminuer et que la marche du

cancer en sera retardée d'autant ? DAV

Dans un cas de Haberer, la tumeur ne paraissait pas extirpable et le premier temps fut accompli à titre d'opération palliative, qu'advint-il ? La tumeur diminue de volume elle devient moins adhérente et peut être enlevée après une période de 4 semaines.

Et non seulement l'état local s'amenda ; mais l’état général se releva rapidement. Et cela se comprend aisément. L’infection partie du cœcum cancéreux ayant diminué du fait de la dérivation des matières, la résorption septique, que traduit l'atteinte de l'état général, est proportionnellement moindre et le patient se remonte. Are, a

de Au point de vue opératoire même, l'opération en deux temps a des avantages. Elle pernret en eflet si elle est pratiquée de

parti pris en dehors de tout phénomène d’occlusion, d'aller, par

une laparatomie médiane, explorer la région cœcale. Le chirurpau gien reconnaît en même temps la limite du mal et pratique aisément l’anastomose du bout inférieur de l'iléon dans le colon.

En résumé, les avantages de ce premier temps opératoire sont | multiples : Régression des phénomènes locaux ; diminution des. at, signes fonctionnels tels que : diarrhée, ou petites crises d’ o6-. clusion ; relèvement de l’état général.

Nest-ce pas assez pour que ce procédé en deux temps mérite d'être préconisé dans quelques cas?

Indication de l’operation en deux temps. — Ce procédé pourra être avantageusement employé dans les cas où :

1° L'état général du sujet ne DEEE pas de songer à une she ration radicale :

2° Les lésions locales sont telles qu'une extirpation serait de nature à compromettre la vie du malade du fait de l'étendue des

LE CANCER DU COECUM ° ot

adhérences (tumeur volumineuse presque totalement ou totalement immobile) ; é 3° Les phénomènes inflammatoires locaux se surajoutent à la lésion néoplasique. Ces phénomènes s’étant traduits cliniquement par des poussées de pseudo-appendicites, avec plastron, et surtout par des élévations de température.

Nous avons dit déjà toute l'importance de la fièvre au cours de l'évolution du cancer du cœcum et l'existence fréquente d’une suppuration péri-cœæcale ou rétro-cœcale chez les malades ayant présenté à quelque moment des élévations de température. Pour ces cas, l'opération en deux temps semble indiquée car elle permettra d'obtenir la résorption de l’abcès et au cours du deuxième temps de l'opération, l'infection de la grande cavité

péritonéale ne courra aucun risque, les manœuvres que nécessite

la résection restant purement locales.

Il ne faut cependant pas pousser trop loin les stone de

l'opération en deux temps et déclarer avec Cavaillon qu’elle doit être réservée aux cas où le néoplasme ayant diffusé dans les part ties environnantes, des adhérences dures cartonneuses souvennéoplasiques le relient à des organes tels que le foie et le pancréas dont la blessure opératoire n’est pas sans danger. Il nous semble de toute évidence que dans des cas semblables l'opéra-

tion radicale même en deux temps doit être rejetée au profit de

l'opération palliative.

Technique opératoire. — On ne peut que rappeler pour

mémoire l'idée d'Hochenegg et de Gôüschel, d'appliquer au can-

cer du cœcum le procédé d’extériorisation de la tumeur que préco-

nisa Bloch (de Copenhague) pour le cancer du colon. Ce procédé consiste à attirer dans la plaie la fin de l’iléon, le cæcum et une partie/du colon ascendant après libération et à les y fixer, puis à réséquer dans une deuxième séance la partie d'intestin amenée au dehors et à pratiquer l’enterorraphie circulaire. Bien qu'un tel procédé ait donné à Gôüschel un très beau résultat, la libération si difficile du cœcum et du colon ascendant dansles cas auxquels on réserve l'opération en deux temps, ne permet pas de s'arrêter à une telle méthode.

TS

L'opération en deux temps sera conduite de la façon suivante :

1° Dans un-premier temps on exclura soit par entéro-anastomose, soit par exclusion vraie le segment iléo cœcal ;

2° Dans un deuxième temps, qui sera pratiqué un mois environ plus tard, on réséquera le cæœcum.

Premier temps. — Entéro-anastomose. |

Le lieu où se fait l’entéro-anastomose n'est pas indifférent, l'étude que nous avons faite de cette opération en tant que palliative, nous à démontré que l'iléo-sigmoïdostomic est la seule anastomose capable d'empêcher tout reflux des matières dans le segment exclu. Nous avons discuté et les avantages et les inconvénients de ces anastomoses basses, et nous basant sur un certain nombre dé faits positifs d’une part, sur Îles recherches expérimentales de Senn, Lardennois, Druchert, d'autre part, nous avons pu montrer que la persistance de la diarrhée dans, l'iléo-sigmoïdostomie n’est pas la règle et qu’elle ne permet pas de condamner l'emploi de ce procédé en faveur de l'exclusion.

Exclusion intestinale.

L'exclusion bilatérale fermée est absolument à rejeter. Rappelons les observations de Jaboulay qui dut, 8 jours après une exclusion fermée, réséquer dans les plus mauvaises conditions l’anse exclue. Son malade succomba.

L’exelusion unilatérale après'iléo-sigmoïdostomie est facile à exécuter et peut permettre ultérieurement d'eflectuer un peu plus rapidement l’ablation de la tumeur.

L'exclusion bilatérale ouverte a des avantages : elle Ab anse iléo-cœæcale totalement au repos. Elle permet dans une certaine mesure la désinfection locale par des lavages dans la cavité de l’anse exclue. |

Elle facilite la résection du cœcum Ni il suffira de libérer de ses adhérences et d’extirper.

Mais elle a des inconvénients :

Elle est une opération plus complexe et partant plus longue que l’iléo-sigmoïdostomie ;

Elle laisse après elle une fistule cutanée appelée il est vrai à disparaitre quand la résection sera pratiquée.

CANCER DU COEGUM 103

Conclusions. — Si la résection en deux temps du cancer du cœcum devenait quelque jour la méthode de choix (ce qui ne

saurait être), l'exclusion bilatérale ouverte devrait être fréquem-

ment employée.

Mais chez des malades fatigués, porteurs de volumineuses tumeurs très adhérentes que l’on espère seulement pouvoir réséquer secondairement : l'exclusion bilatérale ouvette est une opération trop longue, qui doit céder le pas à l’iléo-sigmoïdostomie.

Deuxième temps.— La résection du cæcum par voie latérale se conduit suivant le mode opératoire que nous avons décrit. Seul le décollement du cœcum et du colon ascendant sont parfois pénibles du fait des adhérences postérieures.

Ainsi conduite la méthode en deux temps doit être retenue.

Résultats de l’opération en deux temps. — Donc, théoriquement cette méthode est logique et vaut d’être recommandée. Qua-t-elle donnée dans son application ? A dire vrai Le nombre de résections du cæcum cancéreux par le procédé en deux temps est trop peu nombreux pour permettre de trancher la question. Rares sont les cas où le chirurgien a pratiqué de parti pris cette opération et bien souvent la résection dans l'esprit du chirurgien ne devait pas être tentée ;

Sur les 8 cas recueillis par nous et auxquels nous ajoutons 1 cas de notre maitre Terrier, ce qui porte le nombre à 9 nous

trouvons :

5 cas traités par l'exclusion.

4 cas traités par l’iléo-colostomie.

Des 5 cas traités par l’exclusion, avec résection secondaire 3 sont morts le lendemain. |

Des 4 cas traités par l’iléo-colostomie avec résection secondaire, 2 succombèrent et 2 guérirent. Dans 3 cas l'anastomose fut faite entre l’iléon et le colon ascendant (Bérard) et le colon transverse (Zimmermann-Haberer). Le malade de Zimmermann succomba le lendemain de l'opération. Notons que le malade

était porteur de fistules et que après l’iléo-colostomie,''sur le

transverse toutes les matières passaient par les fistules ; donc

are

l’anastomose avait été parfaitement inutile, et ce n’est que eu égard à la vérité que nous rangeons ce cas dans les résections en deux temps, puisque l'exclusion de la tumeur était vaine. L'opération secondaire, sauf l’anastomose faite antérieurement présentait la même gravité que la résection en un seul temps. Dans le cas de Bérard le malade guérit. Nul doute d’ailleurs que cette entéro-anâstomose première, n’ait été totalement inutile.

Dans le cas d’Haberer, le malade était dans un état tellement précaire qu'on n’osât pas tenter une résection en un seul temps. … Dans le cas que nous apportons, ce fut une iléo-sigmoïdos-

tomie que pratiqua notre maître Terrier, le résultat fut parfait et le malade resta parfaitement guéri durant 3 années entières.

Il nous a été donné d'observer pendant notre année d’Internat chez notre maitre le professeur Terrier, une femme jeune à qui une iléo-sigmoïdostomie fut pratiquée pour une tumeur . cœcale de nature indéterminée et comme premier temps d'une résection. L'iléo-sigmoïdostomie faite sans drainage, n’amena aucun autre ennui qu'un peu de diarrhée. Malheureusement la malade ne voulut pas se résoudre à accepter une intervention complémentaire et cette observation ne peut être rangée parmi le cancer du cœcum. Mais nous avôhs été frappé de la facilité d'exécution et de la bénégnité de cette anastomose et cette dernière observation n’a fait que fortifier notre conviction.

La méthode en deux temps dans les cancers du cœcum comprenant l'iléo-sigmoïdostomie suivié un mois après de la résection du cæœcum, nous apparait comme une bonne opération destinée dans les cas difficiles et dangereux à être substituée à la résection en un seul temps. Sans doute comme le dit Cavaillon : «l'opération enplusieurs temps dans le cancer du cæœcum ne paraît pa4 devoir être substituée aux opérations en un temps ». Mais on est en droit d’écrire aujourd’hui que les opérations en deux temps doivent prendre place à côté des opérations en un seul temps, la: résection en deux temps tirant ses indications de l’état de résistance du malade et de l'importance des lésions locales.

La résection en deux temps paraît dans quelques cas bien définis pouvoir être substituée à la résection en un seul temps.

RESULTATS OPERATOIRES

Résultats des ‘opérations pratiquées pour le cancer du : cœcum.

Les résultats de l’entéro-anastomose ne peuvent être que des survies plus ou moins longues. ;

Nous avons rassemblé dans le tableau ci-joint les survies consignées dans les observations. | ;

En éliminant les cas de Haberer et de Schloffer qui sont sujets à caution, on arrive à une survie moyenne de 5 mois 1/2.

En réalité cette survie doit être plus élevée car elle est basée non sur les dates de la mort des malades mais sur les dates auxquelles ils ont été revus en bonne santé.

Les résultats du traitement radical du cancer du cœcum doivent être étudiés d’assez près. En effet prise en bloc la mortalité après résection est encore assez élevée. Sur les 95 cas ‘opérés par la résection depuis 1900 on relève 29 cas de mort : Soit en moyenne : 30,20 0/0 de mortalité. Mais nombreux sont les cas où l’opération n'aurait pas dû être entreprise. Tel le cas de Zimmermann qui dut mettre 2 heures 1/2 pour enlever la tumeur. Tels les cas d'Haberer, de Fuchsig, qui ont trait à des malades trop faibles pour supporter la résection de leur tumeur.

Survie après entéro-anastomose

de mois à 4 an ANS ans Na

: Auteurs

Rss. TA 2 mois b.s. | DOS UAAE 18 mois +

PRESSE, re l5 moisi ?ss" Annequin,.....|4 mois b. s.

Schloffer..…. .... S-mois + 11 mois + revue 3 ans b.s. Sorensen ...... 5 mois 1/2b.s.

3 mois b. s. Sans buse ES

Haberer ....... 3 mois 412 dè :

Jaboulay ...... 2 mois b. s.

Terrier FLO NA 6 mois +

Moyenne — 5 mois 1/2.

Von Bergmann. 5 Billroth . . .

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