TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX

Souvent les premiers en date, précédant même l'apparition des douleurs, ces troubles digestifs revêtent parfois le masque de certaines affections stomacales. Le malade se plaint de troubles gastriques, inappétence, digestions difficiles, nausées et même vomissements alimentaires, parfois bilieux et un tel tableau clinique égare le diagnostic. Le malade est traité durant une période assez longue pour des troubles stomacaux. D'ordinaire, ces symptômes n'existent pas seuls et des troubles du côté de l'intestin coexistent. Tel malade qui jusque-là avait présenté une régularité parfaite de ses fonctions voit s’établir une constipation

marquée. Les selles sont plus rares et durant deux ou trois jours même elles font défaut. Il faut recourir aux laxatifs pour les provoquer êt quelquefois la défécation s'accompagne de crises douloureuses dans le flanc droit. Souvent les garde-robes qui terminent cette période de constipation au lieu d’être constituées par des matières dures, sont molles, presque diarrhéiques. On voit la diarrhée alterner avec la constipation, ces alternatives n’échappent pas aux malades et sont un bon signe clinique que l’on trouve rapporté dans nombre d'observations. rome

Cependant la constipation tend à devenir plus marquée, elle dure plus longtemps et se termine par des débâcles. La petite occlusion est constituée. |

Si l'affection est livrée à elle-même, les crises d’obstruction se multiplient et aboutissent à la plus grave des complications : l'occlusion aiguë qui sera étudiée dans un chapitre spécial.

Dans quelques cas, la constipation cède le pas à une diarrhée tenace, résistant à toutes les médications. Ces diarrhées affai-. blissent considérablement le malade. On ne les a notées d’ailleurs que dans la période terminale. Point de doute qu'il ne s'agisse dans ces cas de diarrhées toxi-infectieuses dues à la résorption des produits septiques au niveau de l’ulcération cancéreuse. Dans quelques cas on peut noter des glaires et surtout du muco-pus dans les selles, mais ce fait est rare et n’a rien de spécial. | ; |

Cette diarrhée s'accompagne aussi souvent d'un ténesme dou- Jloureux. Crämer le déclare peu fréquent dans le cancer du cœcum,.

Les hémorragies sont également rares.

Elles revêtent deux types cliniques :

La grande hémorragie est exceptionnelle, on ne la trouve signalée que deux fois sur 98 observations (Kettley et Duret). Elle peut être la première manifestation d'un cancer jusque-là latent.

Les petites hémorragies (7 cas sur 98 observations). Ce sont parfois de petites stries rougeàtres enrobant les matières fécales. Parfois le sang digéré après un séjour plus ou moins long dans le

colon est rendu sous forme de boudins noirâtres ou de matières poisseuses et noires. Les malades que cet aspect ne frappe pas déclarent n'avoir jamais présenté de sang dans leurs garderobes (Observation). "

. L'état général est assez lentement atteint. Le malade s’amaigrit peu à peu et sent progressivement diminuer sa résistance

physique. Les troubles digestifs, les douleurs abdominales et

surtout la diarrhée quand elle existe achèvent d’altérer rapidement la santé du sujet. Peu à peu l’amaigrissement devient considérable et on le trouve relaté assez notable dans la plupart des observations. Un malade de Mayo avait perdu 40 livres en moins de 6 mois. Le pouls et la température ne présentent aucune modification. — Quand la fièvre apparaît elle traduit les phénomènes inflammatoires locaux et souvent l'apparition d’une suppuration péri-cæcale.

Signes physiques. — Leur apparition caractérise la deu- xième période de l'affection et, le signe le plus essentiel est

l'existence d’une tumeur siégeant dans la région iléo-cæcale.

Chez tout malade soupçonné porteur d'un cancer iléo-cæcal, l'examen méthodique de l'abdomen doit être pratiqué avec le plus grand soin.

A l'inspection. — L'abdomen présente en général un léger degré de ballonnement dû à la distension des anses intestinales grèles, ainsi s'explique la voussure que forme la région ombilicale et la sonorité plus marquée presque tympanique à ce niveau contrastant avec la légère submatité de la région iléo-cæcale. De plus, il'est fréquent, si le malade est en période de constipation même légère sous l'influence d'un petit, choc ou même spontanément de voir une anse grêle se gonfler et dessiner sa saillie sur les plans superficiels de la paroi abdominale. Sous la main qui la palpe, cette anse chemine dure comme contracturée, se dirigeant de l'ombilic vers la fosse iliaque droite. Cette contracture décrite par Nothnagel dans les tumeurs du gros intestin sous lenom de(darmsteifung) estun bon signe de l'existence d'un rétrécissement du calibre de l’intestin. — Elle traduit l'effort de l’anse grèle pour forcer l'obstacle s'opposant au cours des matiè-

trophie de la paroi intestinale est plus accusée, Mais si le malade a déjà présenté quelques crises d'obstruction, si l'intestin est épuisé par ses efforts constants, la contraction péristaltique ne

se produit plus ou se produit en un point éloigné de l'obstacle

là où le muscle intestinal a gardé une certaine puissance, —

Crämer dans un article paru dans le Deutsche Medizinische . Wochenschrift de 1901 sur le diagnostic du cancer du gros intestin a bien insisté sur ce fait qui nous parait pouvoir s'appli-

quer à l’anse iléo-cœcale. — Cette contraction intestinale se réduit

avec un bruit de gargouillement qui peut être perçu à distance et

s'accompagne d’une sensation de torsion assez spéciale que les

malades n’omettent pas de signaler.

Palpation. — Mode d'exploration de l'anse iléo-cœæcale. — La

palpation méthodique de la fosse iliaque a été discutée en 1890

par Obraztsow (de Kiew). Les données de cet auteur ont été con-

firmées par les recherches d’Artus et consignées dans sa thèse

He 1894. Nous avons retrouvé cette description dans l' article de

Cumston de 1902 qui n’a d’ailleurs fait que copier Artus,. et ne tenons à la reproduire, avee cette simple restriction, c'est

u'elle ne s'applique qu au cas où le cæœcum ocenpe sa situation

normale et où le malade ne présente aucun ballonnement du

ventre. Elle serait surtout applicable aux cas où lexamen du malade est fait sous chloroforme. Depuis bientof 4 ans dit

Obraztsow, je me suis aperçu en palpant la fosse iliaque qu'il

était possible de sentir outre le cœcum, une anse intestinale présentant à peu près la grosseur de l'index. Cette anse située au fond de la fosse iliaque droite, offre une longueur de 6 à

8 centimètres et se dirige obliquement de haut en bas, de.

dehors en dedans; son bout supérieur est en rapport avec la partié de la surface extérieure du cœcum ; l'inférieur se trouve près du détroit supérieur du bassin, dans le voisinage du 4 externe du muscle droit de Impdomenr

- Une ligne menée d'une épine iliaque antéro-supérieure à l'au-

‘tre, divise cette anse en deux parties égales et le point de ren-

contre de l’anse et de cette ligne inter-épineuse est situé à une

res fécales et son anses est d'autant plus grande que l'hyper-

se Lei

distance de 7 centimètres de l épine iliaque antéro-supérieure du côté droit.

Cette anse intestinale appréciable à la palpation est la partie terminale de l'iléon qui vient s'aboucher dans le cœcum. M. Obraztsow a également découvert au fond de la cavité abdo- minale, en pressant sur la région limitée en dedans par le bord

externe du muscle droit et en dehors parle bord interne a colon ascendant, la présence de plusieurs ganglions mésentériques dont on peut apprécier le volume. Pour palper l’iléon, on se sert des

quatre derniers doigts de la main droite, tenus perpendiculairement au grand axe de l'anse intestinale à explorer. Comme le

grand axe de l’iléon se dirige du bassin vers le cæœcum, à peu près parallèlement au ligament de Poupart, la ligne de direction des: doigts qui palpent doit être perpendiculaire à ce ligament. Puis-

que l’onsait qu’ilexiste, commeila été dit plus haut, une distance

de 7 centimètres entre l'épine iliaque antéro-supérieure droite et

l'iléon, au point où cette anse rencontre la ligne inter-épineuse, il suffit de mesurer cette distance et de plonger les doigts dans la fosse iliaque droite, au niveau du point ainsi déterminé pour trouver l’anse intestinale en question. a

La palpation doit être pratiquée avec douceur et out des pendant que le malade fait des inspirations profondes afin d’éviter la contraction des muscles de la paroi abdominale.

Pour la recherche des ganglions mésentériques, les quatre doigts de la main droite placés près du bord externe du muscle droit de l'abdomen au niveau de l’ombilie, plongent au moment d’une inspiration profonde jusqu'à la face postérieure de la cavité abdominale en palpant soigneusement la moitié droite de la région verticale lombaire ; en dirigeant les doigts en bas et en dehors du muscle droit, toujours au niveau de l'ombilie, on arrive à l’angle formé par l’iléon et le colon, au point où se trouvent les ganglions hypertrophiés du mésentère.

La palpation faite avec soin suivant la méthode que nous venons d'indiquer permet de découvrir dans la fosse iliaque l'existence d’une tumeur, souvent d’ailleurs le malade à déjà reconnu sa présence et indique lui-même son siège exact.

La tumeur. — Siège. — Elle siège le plus ordinairement dans la fosse iliaque droite (95 fois sur 98 cas), mais ce n’est pas là la

seule situation qu’elle puisse occuper. Le cæcum peut se trouver

anormalement soit dans le flanc droit, soit même presque sous le foie. Plus ou moins longs peuvent être les ligaments qui l’attachent à la paroï. Ces deux conditions expliquent les différents sièges que peut occuper la tumeur cœcale. On la rencontre mais très rarement dans la fosse lombaire (2 cas sur 98) ou au niveau de l'ombilie (1 cas sur 98).

Mobilité. — D'ailleurs c'est au début tie tumeur mobile,

parfois même si son.amarre postérieure est longue, très mobile

on peut déplacer la tumeur facilement de dehors en dedans, mais on la mobilise avec beaucoup plus de difficulté de bas en haut.

Ce qu'il est donné mais très rarement d'observer, c’est une sorte de réduction de la tumeur dans la fosse lombaire sous la pression de la main qui l4 palpe. Cette mobilité est importante au point de vue du diagnostic et explique certaines erreurs (cas de Gilford et de Lawson où la tumeur fut prise pour un rein mobile).

Dès que des phénomènes inflammatoires se surajoutent, la tumeur se fixe à la fosse iliaque et perd sa mobilité. De Bovis - déclare que les cancers du cœcum présentent avec une fréquence à peu près égale la mobilité ou la fixité relative. D'ailleurs cette mobilité ne permet pas de conclure à l’absence d’adhérences de la tumeur et parfois une tumeur qui jouissait de mouvements assez étendus fut trouvée presque soudée à la paro1.

Caractères de la tumeur. — Dans presque toutes les observations les mêmes caractères se retrouvent.

“C'est une tumeur dure, inégale comme bosselée. Sa pression ne détermine en général qu’une douleur assez faible. Ses limites parfois nettes se confondent dans d’autres cas avec les plans environnants. Quant aux dimensions de la tumeur, elles varient suivant les cas. |

Parfois assez petite, elle à :

Dans 28 observations, le volume d’un noix, d’un œuf, d’une mandarine. Hs

Dans 30 observations, le volume du poing.

Dans 9 observations, le volume de deux poings d’adulte. -

Dans quelques cas, vraiment considérable, elle s’étend du bord inférieur du foie au ligament de Poupart dans le sens ver- : tical, et de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’ombilic transversalement ; mais une tumeur d'un tel volume est rare.

En résumé : tumeur de la fosse iliaque douée d’une certaine » mobilité, de volume variable, de consistance dure, inégale le plus 4 ordinairement, indolore, tels sont les caractères cliniques du FU cancer du cœcum. k =

Mais ilfaudra toujours se rappeler que ces caractères ne répondent pas absolument à la réalité et que telle tameur, de volume | petit, sera retrouvée au cours de l’opération, d’un volume dou-

ble ou triple ou inversement. Et cette variété dans le volume de la tumeur qui est parfois notée dans les jours qui précèdent Fine tervention s'explique aisément par l’hypertrophie musculaire et la dilatation de l’anse située en amont de la tumeur.

De plus, on’ne perceyra pas toujours une tumeur aussi nette,

… les sensations seront plus diffuses, Le clinicien ne parlera pas de

tumeur à limites plus ou moins nettes, mais d’une sorte de résis-

tance ou d'empâtement profond qui lui fera supconner l'existence d’une tumeur eœcale ; c'est la sensation parfois résumée au

lit du malade par ces nus: : « La fosse iliaque Foi n'est pas

libre ».

Le toucher rectal chez l’homme, le toucher vaginal chez se femme, ne sont d'aucune espèce d'utilité au point de vue séméiologique. On ne saurait apprécier le cœcum par le toucher rectal que dans les cas de ptose de l’organe dans le petit bassin, mais © i ne faut jamais négliger ces méthodes d'investigation car leùe : S importance diagnostique ne saurait dans certains cas être mise en doute. à (

En résumé, pris à part, chacun de çes symptômes fonctionnels ou physiques ne présente une valeur absolue : la tumeur ellemême comme nous le verrons au chapitre diagnostic n’a rien de bien caractéristique.

C’est le groupement de ces signes qui peut diriger l'attention

Ye

sur lé cœcum et qui, une fois la tumeur reconnue, pau mettre sur la voie du diagnostic.

Cependant la prédominance de certains d’entre eux ps permettre de décrire quelques variétés de cancer du cœcum ;

n’est pas exagéré dans certains cas de parler comme le fait int

fray (Thèse Lyon, 1907). sh 1° De cancer à pe diarrhéique, type très fréquent, d’après Jouffray.

2° De cancers à type gastrique ou dyspeptique, e. De cancers à type douloureux, % De cancers à type occlusif beaucoup et rarement observé

: Le dans le cancer de VS iliaque.

Dans quelques cas même, c’est le type appendiculaire que

revêt l'affection néoplasique. Comme dans l’appendicite, le début

en est brusque, avec vomissements, constipation, douleurs loca-

lisées s'accompagnant de défense-musculaire de La région de la

fosse iliaque et si les quelques symptômes antérieurement existants, si l’absence complète de flèvre nesont pas relevés avec soin, on croit à une attaque d'appendicite vraie et on opère. Enfin tout récemment MM. Lereboullet et Tixier apportaient à la

Société Médicale des Hôpitaux une observation de cancer latent

du cœcum à type anémique qui parait d’ailleurs POUR être considérée comme un rareté mais qui n'en est pas moins intéressante. Ce type setait à rapprocher du type cachectique que Jouffray tente d’individualiser moins pour le cancer du cœcum que pour le cancer du gros intestin en général.

di EVOLUTION DU CANCER DU CŒCUM

Marche. — Le développement du cancer du cœcum suit ordinairement une évolution régulière. ,

Après une période de début très lente que caractérisent seuls les symptômes fonctionnels, la tumeur apparaît et avec elle commence la période d’état ou suivant la division de Mickulicz pour

le cancer du cœcum, la période des signes décelables clinique-

. ment. Dès lors la maladie évolue lentement vers la terminaison

fatale que l'apparition de PRE aiguë vient hâter dans un certain nombre de cas.

Durée. — La durée de l’évolution du cancer du cœcum est relativement longue. Elle atteint et dépasse dans certaines obser-

vations, 2 ans, 2 ans 1/2, 3 ans et plus. Et bien qu'il faille faire ‘

quelques réserves pour les cas de durée aussi longue, nous regardons comme trop courte la durée de 12 à 18 mois qu’accorde Cumston au cancer du cœcum. D'ailleurs l'impossibilité dans laquelle on se trouve de fixer exactement la date du début de l'affection ne permet pas d'apporter des chiffres exacts. Ce que

l’on peut noter c’est en général la lenteur remarquable de l’évo-

lution du cancer du cœcum.

Terminaison. — Les malades ne succombent pas en général aux progrès de la cachexie cancéreuse.

C’est d'ordinaire l'apparition d’une complication qui vient terminer la scène.

En première ligne, il faut marquer l’occlusion aiguë que nous allons étudier et qui dans bien des cas vient hâter la terminaison fatale.

Puis ce sont les complications septiques.

. Un abcès rétro-cœcal peut s'ouvrir dans la grande cavité péritonéale. Le docteur Pierre Duval nous citait récemment un cas de cancer de l'extrémité du colon ascendant pour lequel il prati-

qua une iléo-sigmoidostomie ; le malade succomba quelques jours’

après avec tous les signes d’une péritonite aiguë et l'autopsie montra l'existence d’une perforation sur le colon ascendant cancéreux. Le contenu du colon avait diffusé dans la grande cavité péritonéale.

Métastase dans le cancer du cœcum. — Parfois la tumeur peut envahir le péritoine qui apparaît soit sur certains points, soit dans toute son étendue couvert de nodosités cancéreuses. Il nous fut donné d'observer un cas semblable chez un malade du docteur Arrou dont l'observation est consignée à la fin de ce travail.

L’ascite est de règle dans ou cas de propagation péritonéale ; elle est en général peu abondante et fréquemment de nature hémorragique. Dans un cas la tumeur remonta vers le diaphragme, la séreuse diaphragmatique fut intéressée et une pleurésie emporta le malade.

Lent dans son évolution le cancer se généralise rarement. Hochenegg signale un cas où après ablation de la tumeur cœcale, la récidive se fit dans la paroi rectale, ce cas ne peut être regardé comme une propagation et peut-être rentrerait-il plutôt dans les cas exceptionnels où la localisation cancéreuse se fait simultanément en deux des points du gros intestin. Ici cependant l’envahissement rectal parait avoir été secondaire au néoplasme cœcal. C'est le foie qui est atteint presque toujours quand le cancer a le temps de se généraliser, ce qui est rare. En seconde ligne le poumon paraît être l’organe le plus fréquemment atteint.

Desmarest

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