DIAGNOSTIC

Il est dans le diagnostic du cancer du cœcum deux périodes : Dans la première période, période de signes fonctionnels. On peut soupçonner le cancer de l'intestin. Ans

On ne peut pas l’affirmer et encore moins le localiser :

Dans la deuxième période, la tumeur est palpable ; elle permet de dire que l’affection siège au niveau de l’anse iléo-cœcale mais sans qu'il soit possible d’affirmer sa nature cancéreuse.

Quand chez un sujet de 40 à 50 ans, s'établit une constipation assez marquée, s'accompagnant de troubles gastriques et de phénomènes douloureux vagues dans la fosse iliaque droite, si l'état général semble péricliter, le malade s’amaigrissant légèrement et perdant ses forces, on doit toujours soupçonner le néoplasme ous A fortiori sile malade a présenté dans ses garde-robes quelques traces de sang que n’explique point l'existence d'hémorrhoïdes et si la constipation alterne avec une légère diarrhée, il ne faudra jamais négliger de faire un examen méthodique et approfondi de la cavité abdominale. La palpation pourra permettre de décéler dans la fosse iliaque droite quelque chose d'imprécis mais d’anormal. Ce quelque chose, ni les purgatifs, ni les lavements ne parviendront à à le faire disparaitre. Et de plus cette résistance profonde sera légèrement sensible. Enfin il reste encore deux autres méthodes d'investigation qui peuvént fournir des indications importantes :

L'insufflation du colon préconisé par Kôrte et Sonnenburg M l'injection d’eau dans le gros intestin.

L'insufflation du grés intestin dans le cas de tumeur de l’anse iléo-cœcale fera saillir en avant le cœcum dont on pourra mieux

apprécier les caractères,

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L'injection d’eau dans le gros intestin permet d'éliminer l’existence! d’un rétrécissement en un point quelconque de la lumière du colon. On admet qüe normalement on peut faire pénétrer deux litres d’eau environ dans le tube colique. S'il existe un obstacle en un point quelconque, cette quantité ne peut être injectée sans difficulté et sans douleurs. Il y a arrêt du liquide au niveau du point sténosant et douleurs vives en ce point. Dans le cancer du cœcum l'injection peut être faite sans difficulté mais ajoutons que dilatant le cœcum elle gène plus la palpation de

l'organe qu’elle ne la favorise et elle rend peu évidents les con-

tours de la tumeur (Hofmolck).

Pour préciser le ‘diagnostic, il est nécessaire d'éliminer de

suite dès le début deux affections qui par leurs symptômes se

rapprochent beaucoup du néoplasme iléo-cœcal : l'appendicite :

et la tuberculose iléo-cæcale. | L’appendicite. —- L'appendicite chronique offre les mêmes

douleurs vagues, les mêmes troubles intestinaux, peut-être moins

accentués que dans le cancer. Procédant par sorte de crises

subaiguës, comme on en rencontre dans le cours dé l’évolution

du cancer du cœcum, son diagnostic devient parfois très délicat. Ce que l’on sent dans la fosse iliaque droite est rapporté au reliquat de la première poussée aiguë, et peu à peu l'on est conduit à poser le diagnostic d’appendicite chronique. Cependant l'état général est toujours beaucoup plus atteint, l’amaigrissement, la perte des forces appartiennent au cancer, et si l’on interroge avec soin le malade on ne retrouve pas en général le début de l’affection par une crise d’appendicite nette. !

Toutefois il est des cas où le cancer du cœcum présente une sorte de phase aiguë. Le malade est pris d'une crise douloureuse avec vomissements et constipation, localement le ventre devient dur, la défense musculaire est évidente et gêne toute exploration profonde. Le malade est mis à la glace et à la diète absolue, l’état local s’amende ; il reste dans la fosse iliaque une masse sensible, mal limitée, immobile. Point de doute, l’appendicite refroidit lentement, les adhérences vont diminuer peu à peu et l'opération sera faite à froid. Mais on est très surpris de voir une

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telle crise évoluer presque apyrétique et le mauvais état général du malade n’est pas en rapport avec la lésion locale. Cependant on attend 15 jours, 3 semaines‘et la tumeur reste stationnaire, ou au contraire elle augmente peu à peu de volume, la fièvre

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s'allume, l’abcès péri-cæcal cancéreux est en voie d'évolution. Kôrte à insisté depuis longtemps sur cette tendance fâcheuse qu'ont les cancers du cœcum à déterminer la formation d’abcès de la fosse iliaque, car désireux d'opérer à froid, on laisse échapper le moment propice à la résection du cœcum. Les poussées aiguës simulent donc l'appendicite aiguë et seule l'existence de troubles intestinaux antérieurs et le mauvais état général peuvent faire songer a4u cancer du cœcum. D'ailleurs peut-être s'agit-il bien dans ces cas de véritables appendicites ? N’est-il pas logique de penser que les germes infectieux, si nombreux dans la cavité du cœcum cancéreux, peuvent s'engager dans la lumière de l’appendice et détermiher une réaction locale qui va se traduire par tous les symptômes d’une appendicite aiguë ? M. Guinard nous déclarait qu’à son avis, telle était la pathogénie de ces crises d’appendicite si fréquentes au cours de Pévolu- Han du cancer de cœcum , et l'on concoit de ce fait que le diagnostie devient très diffôile. Cependant ces crises appendiculaires n’ont pas, chez le cancéreux, la même netteté, la même allure franche qu’à l’état normal et surtout la fièvre fait défaut et ne marche pas de pair avec l'intensité des symptômes locaux. La tuberculose iléo-cœcale. — Moins fréquente que le cancer, la tuberculose iléo-cœcale est parfois d’un diagnostic encore plus difficile, Sans doute il existe des signes de probabilités: ?

L'âge du sujet, les antécédents familiaux, une tumeur plus lisse, plus fixe que dans le cancer, une hypertrophie ganglionnaire qui double parfois le volume de cette tumeur cœcale et dont le palper permet de reconnaitre l'existence.

Mais les signes intestinaux sont les mêmes, “l'état général est atteint au même degré et la tumeur n’a pas de caractères tellement spéciaux qu’elle entraine la conviction. D'ailleurs on n’arrivera le plus ordinairement 4près une analyse minutieuse des Sympliômes qu'à déclarer l'impossibilité dans laquelle on se

LE CANCER DU COËCUM Fac AT

trouve de se prononcer avant l'opération. Durant l'opération même l'aspect du cœcum tuberculeux est parfois tellement identique à celui du cæcum cancéreux que lon est obligé d'attendre le résultat de l'examen microscopique pour classer le diagnostic. Notre maitre Legueu dernièrement encore rapportait un de ces cas de tuberculose où la tumeur sous les yeux il avoua n° avoir pas pu la ranger parmi les cancers ou les tuberculoses. N'y a-t-il pas là une sorte de rapprochement intéressant avec les cas de rétrécissement du rectum dont la nature tuberculeuse, syphiliti- S que ou néoplasique ne peut être assurée qu'après une étude microscopique attentive des lésions. \ . C'est plutôt avec la tuberculose iléo- cœcale qu'avec le cancer que prêteront à confusion les grosses adénopathies tubereuleuses dans la fosse iliaque Hriite, :

A côté de ces deux {diagnostics les plus importants, il est d'autres affections qui ne doivent pas être omises, car s'il est

plus rare de les confondre avec un cancer du cœcum, l'erreur à 26 été cependant commise.

. Une tumeur du rein droit peut être prise pour un cancer du © cæcum et l’on s’étonne au premier abord qu'une tumeur rénale | : qui a pour elle ses signes fonctionnels qui est logée plus profondément dans le flanc droit, plus en räpport avec les lombes A qu'avec la paroi pelvienne, puisse être confondue avec une”

; tumeur eœcale si facilement accessible au palper. Aussi n'est-ce : point avec les affections confirmées du reim (cancer ou tubereu- ! lose) mais avec le rein mobile que le cancer à été confondu. Dans les cas de Gilford ‘et de Demons la tumeur était mobile, indolore, elle se réduisait ou paraissait se réduire par la pression et ïl

- n'existait aucun signe fonctionnel du côté de l'intestin. Ce n’est que dans de tels cas qu'une semblable erreur peut être commise, __etelle est assez importante à éviter, car la voie d’abord diffère et l'erreur entraine des difficultés opératoires fâcheuses pour le

Enr malade.

Parfois un néoplasme du colon transverse entrainé E par le poids

“Gi ‘de la tumeur a pu venir s’accoler à la paroi interne du cæcum,

M adhérer et faire croire à la dégénérescence de cet organe,

> - es «

48 é LE CANCER DU COECUM

Diagnostic d'exception mais très difficile car les signes intestinaux sont les mêmes ; l'erreur est peu préjudiciable au malade, le traitement ne variant pas. C’est dans un tel cas que Finjection d’eau et l’insufflation peuvent aider au diagnostic. Un cancer du cœcum a pu être confondu avec un cancer du pylore, maisils ’agissait d'un cancer invaginé occupant la région epigastrique (Leube). A dire vrai l'erreur nous paraît des plus faciles à éviter grâce à l’ensemble des signes ÉDIReE qui fixent le diagnostic. | Est-il besoin de dire que la tumeur cœcale mobile pourrait parfois faire songer aux tumeurs de l’epiploon, du mésentère ou de l'intestin grêle, mais de telles aflections ne sauraient arrêter le clinicien sauf peut-être dans le cas de cancer invaginé.

La tumeur épiploique et médiane s'accompagne ordinairement d’ascite. :

La tumeur du mésentère très mobile irahéversalebent l’est beaucoup moins de bas en haut.

La tumeur de l’anse grêle est bosselée et jouit d’une mobilité beaucoup plus grande que le cancer invaginé.

.:. Enfin citons pour être complet les tumeurs du cœcum en situation haute prises parfois pour des tumeurs de la vésicule biliaire.

Le cancer du cœæcum en ectopie pelvienne fut quelquefois confondu avec des salpingites ou des fibromes, l'erreur est facilement réparable ; récemment, il nous a été donné d'observer un de ces cœcum durs et hypertrophiés atteints soit de dégénérescence cancéreuse soit de lésions inflammatoires chroniques qu'on ne peut reconnaître cliniquement. — On crut à un fibrome de l'utérus et on s’apercut après ouverture de l’abdomen qu'il s'agissait d’une tumeur cœcale tombée dans le petit bassin. La malade ne consentit pas à l’ablation du cœcum et la nature de cette affection ne put être déterminée.

L'actinomycose du cœcum est trop rare pour être diagnostiquée ; d’ailleurs son évolution rapide vers la suppuration froide et la présence de grains jaunes dans le pus de l’abeès qui s’est

|: ouvert spontanément à la paroi, fixent le diagnostic.

Diagnostic des complications. — Nous ne saurions reprendre -

ici toute la question du diagnostic de l’occlusion intestinale aiguë. C’est par l'analyse des symptômes fonctionnels persistants et des troubles de la santé générale qu’on est amené à soupconner le cancer de l'intestin. — C’est le ballonnement surtout médian contrastant avec l’affaissement du flanc droit qui fera présumer le cancer iléo-cœcal.

L'invagination a pour elle ses crises douloureuses, la fréquence des hémorragies qu’elle détermine et l'élimination de débris sphacélés qui pourraient servir à établir la nature de la tumeur invaginée.

Diagnostic de la nature de la tumeur. — Quant à reconnaitre si le néoplasme appartient au cancer vrai ou au sarcome, le plus ordinairement on ne s'arrêtera pas à ce diagnostic, l’examen microscopique devant après la résection fixer l'opérateur sur ce point. Ici, comme dans tous les organes, le sarcome se rencontre surtout chez les sujets jeunes et la tumeur qu’il détermine évolue en général très rapidement. Ce sont là les seules données cliniques ; elles sont vraiment insuffisantes pour établir un diagnostic que confirmera ou infirmera le microscope.

Desmarest