INTRODUCTION

Depuis 1833, époque à laquelle Reybard réalisa avec succès la première colectomie, les plus grands opérateurs se sont attaqués à la chirurgie colique et, au prix souvent d’une expérience chèrement acquise par la perte de nombreux malades, ils perfectionnèrent leurs méthodes et découvrirent les grandes règles des techniques efficaces et sûres.

Des connaïissances anatomiques de plus en plus précises devinrent indispensables et l’embryologie, le péritoine, les vaisseaux du côlon, furent tour à tour l’objet d'importants travaux. Parallèlement, les discussions sur les techniques des anastomoses intestinales et les indications respectives des méthodes de colectomie se développaient.

Actuellement, il n’est plus de détail qui n'ait été approfondi dans des Congrès, dans de grandes monographies, des thèses, des articles ou des communications. Certains auteurs envisagent à la fois tous les cancers du côlon, d’autres se bornent à l'étude d’un seul segment. Quelques cancers bien localisés ont été décrits séparément, principalement ceux du cæcum et de l’angle sous-hépatique, mais, dans aucun ouvrage français, nous n’avons trouvé l'étude d'ensemble que justifient cependant tous les arguments qui font, du segment colique étendu de la valvule iléo-cæcale à l’accolement pré-duodénal du transverse, un tout anatomique et chirurgical.

Cette étude, nous l’avons abordée sans avoir la prétention de faire œuvre de novateur, encore moins celle de mettre au point définitivement la thérapeutique du cancer du cêlon droit : la chirurgie dont on a si souvent annoncé ou même salué l’apogée, n’a cependant jamais cessé de progresser. Aussi notre but consistera-t-il surtout à préciser quelques faits anatomiques, quelques indications opératoires, la valeur de cer-

— ET: —— JEAN Gosser. x

Cancer du côlon droit

taines techniques. Nous serons peut-être amené à rejeter des théories courantes, à démasquer les déformations insensibles qu'ont subies des conceptions anciennes et véritables, à rejeter des conclusions parfois hâtives, à rappeler des enseignements un peu oubliés.

Notre contribution personnelle sera humble sans doute, mais nous en rechercherions volontiers la justification dans une des phrases du prologue de la Grande Chirurgie, de Guy de Chauliac : « La cause de ce commentaire, ou recueil, n’a pas esté défaut de livres ains plustôt pour unité et profit. Es constructions ou compositions on rencontre tousjours mélioration. Car les sciences sont faites par additions, n’estant possible

qu’un mesme commence et achève ».

Nous avons eu le bonheur de disposer d'éléments cliniques précieux, plus par leur unité, que par leur nombre.

Cinquante cancers du cêlon droit, dont 26 furent réséqués, représentent la statistique intégrale des vingt dernières années dans les services de mon père, M. le professeur À. Gosset : Clinique chirurgicale de la Salpétrière et cliniques privées. Ces malades ont été opérés par mon père ou par ses élèves et, l’unité qui transparaît dans les méthodes chirurgicales d’une même école confère à ces observations une grande homogénéité.

L'’inestimable enseignement que j'ai retiré de l’étude de ces cas m'impose, envers tous ceux qui ont facilité ma tâche, un tribut dont je suis heureux de m'acquitter.

À tous les chirurgiens qui m'ont confié les observations de leurs opérés, à MM. les D's Raymond Bernard, Jean Charrier, Daniel Petit- Dutaillis, Raymond Leibovici, Robert Monod, Robert Soupault, Marcel Thalheimer, chirurgiens des hôpitaux, à MM. les D'S Lœwy et Seillé, j'adresse l'expression de ma profonde reconnaissance.

L'étude radiologique des malades fut, presque toujours, pratiquée par M. le Dr Ledoux-Lebard, Chargé de Cours à la Faculté de Médecine, ou par son assistant, M. le D' Garcia Calderon. Je leur dois les clichés qui illustrent ce travail. J'ai surtout reçu du D' Ledoux-Lebard une aide précieuse dans la rédaction des chapitres qui ont trait au radiodiagnostic et à la radiothérapie des cancers du côlon ; je le prie d'accepter le témoignage de ma grande gratitude.

Mon maître et ami, le D' Ivan Bertrand, à bien voulu passer de

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longues heures à me guider dans l'interprétation des préparations anatomo-pathologiques et à réaliser, lui-même, les micro-photographies qui accompagnent cet ouvrage; puisse son enseignement reparaître ici sans avoir trop perdu de sa lumineuse clarté. |

Enfin, mes recherches anatomiques n’ont pu être menées à bien que grâce à l’appui de mes maîtres de la Faculté de Médecine.

À M. le professeur Rouvière, qui fut mon premier guide, je dois tout ce que j'ai appris de l'anatomie des lymphatiques et je tiens à lui exprimer, ici, ma vive et affectueuse reconnaissance.

M. le professeur Hovelacque m'a fait l'honneur de me permettre d'utiliser les résultats de ses recherches, encore inédites, sur les artères coliques, et j'en ai été profondément touché.

Nous ne ferons pas, ici, tout l'historique de l’étude des cancers du côlon droit et cela pour plusieurs raisons : d’abord nous ne pourrions aboutir qu'à une énumération incomplète, à moins de reprendre l’évolution de la chirurgie intestinale tout entière au cours des quarante dernières années; d'autre part, loin de considérer les variations des idées chirurgicales comme des faits du passé, sans intérêt actuel, nous pensons qu'il est préférable de mêler étroitement l’histoire à l'exposé des conceptions anatomiques, cliniques ou thérapeutiques que seule, parfois elle permet d’expliquer. En effet, les tendances et les aspirations des chirurgiens se modifient bien plus lentement, plus difficilement que leurs techniques; un ancien idéal, quel qu'il soit, se répudie difficilement et on ne rejette pas tout d’un coup les erreurs consacrées par la confiance de plusieurs générations. Seuls, des motifs historiques justifient parfois certaines préférences, certaines opinions qui restent solidement établies, quels que soient les démentis que l’observation impartiale des faits leur inflige. Par exemple, dans le goût très vif qui fut marqué de tous temps pour les colectomies dites «idéales », ne retrouverait-on pas quelque souvenir de l’imprudente tentative de Reybard, le chirurgien lyonnais, que les rapporteurs de l’Académie Royale de Médecine condamnaïent si sévèrement en 1883. Sans de tels facteurs psychologiques, on ne verrait sans doute pas la chirurgie, la thérapeutique surtout, qui est en constante transformation, s’accommoder de formules immuables; et pour prendre un exemple précis, on verrait peut-être moins souvent affirmer que les indications thérapeutiques, dans

Cancer du côlon droit

le traitement du cancer du côlon droit, sont actuellement définitivement réglées.

Sans chercher à savoir pour le moment si les faits corroborent cette assertion, nous voudrions simplement montrer qu’il suffit, pour l’ébranler profondément, de comparer les conclusions de quelques travaux marquants parus pendant les vingt dernières années en trois pays différents.

En France, on a peu à peu admis une antithèse complète entre le cancer du côlon droit et le cancer du côlon gauche. Leur opposition s'étendrait depuis l’anatomie pathologique et la clinique, jusqu’au choix des méthodes thérapeutiques et, tandis que les opérations lentes et prudentes en plusieurs temps devenaient la règle pour les cancers du côlon gauche, au contraire, les avantages de l’hémicolectomie en un temps, dans les cancers du côlon droit, paraissaient indiscutables. Cependant, une mortalité de 29%, comme celle qui était rapportée au Congrès Français de Chirurgie de 1922, prouve-t-elle la bénignité de ces tumeurs et les causes des morts opératoires différeraient-elles beaucoup selon le siège du cancer ?

En Allemagne, au contraire, les chirurgiens ne semblent guère reconnaître que des différences minimes entre les néoplasmes coliques droits et gauches. Quel que soit le siège de la tumeur, ils discutent les avantages des deux méthodes : l’extériorisation, « Vorlagerungs methode », et la résection idéale en un temps. Au Congrès Allemand de Chirurgie, de 1926, dont Nordmann était le rapporteur, on semblait admettre qu'actuellement ces deux méthodes donnent des résultats bien voisins et une tendance très nette vers le retour à la colectomie en un temps pour tous les cancers du côlon, semblait se dessiner.

En Amérique, où Rankin, en particulier, a acquis à la Mayo Clinic une expérience personnelle basée sur des centaines d'opérations, un plus large éclectisme paraît de règle. Les facilités anatomiques et techniques des hémicolectomies droites incitent à pratiquer, dans les très bons cas, des opérations brillantes et rapides; mais, par mesure de précaution contre les complications générales ou locales qui sont si souvent présentes et si souvent méconnues, une méthode lente, mais bénigne, la colectomie précédée de dérivation interne reste le procédé le plus fréquemment employé.

Devant de telles divergences, on peut douter de l'intangibilité des conceptions thérapeutiques. Ce sera notre excuse pour réveiller de vieilles discussions relatives aux colectomies en un ou plusieurs temps. Certes, ce sont de vieilles discussions et même en France, même au

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Congrès de Chirurgie de 1922, on soulignait encore les avantages de la dérivation interne préalable. Mais la défense toute théorique de cette méthode n’a pendant longtemps été appuyée que par la communication de quelques cas épars. En 1927, toutefois, MM. A. Gosset et J. Charrier, à propos d’une première série de cinq observations, se déclaraient nettement partisans de cette opération. En 1932, M. Leriche communiquait une importante statistique de colectomies droites en deux temps, sans aucune mort opératoire. La statistique intégrale que nous apportonS et qui comporte 13 colectomies avec dérivation interne préalable, nous permet de développer les premières conclusions de M. A. Gosset, mon père. Il inspira cette étude; il nous prodigua l’aide et l’appui de ses conseils, au cours de nos travaux. Puisse cet ouvrage témoigner, à la fois, de ma filiale affection et de ma grande reconnaissance.

Notre travail aura trait, avant tout, au traitement du cancer du côlon droit, mais trop de considérations anatomiques, anatomo-pathologiques ou cliniques doivent entrer en jeu dans la discussion pour que nous puissions nous permettre de les passer sous silence. Cependant, si nous les avons mentionnées, c’est avant tout en fonction d'applications thérapeutiques, sans souci d’être complet, utilisant surtout des renseignements puisés dans la lecture de nos observations, sans crainte aussi de créer quelque déséquilibre apparent en laissant dans l’ombre des faits importants mais connus, ou en faisant une trop large place à quelques détails qui nous paraissaient dignes d'intérêt.

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