RAPPEL ANATOMIQUE

Il n'est pas dans nos intentions d’étudier ici toute l'anatomie du côlon droit. Cela nous obligerait à répéter des faits connus qui ont toujours plus intéressé l’anatomiste que le chirurgien, des détails qui furent minutieusement précisés sur le cadavre, sans avoir jamais présenté d'intérêt chirurgical. C’est de ce point de vue anatomique que s’inspirent surtout les descriptions des grands Traités et parmi les ouvrages récents, la thèse de Duplenne (1930).

Nous ne méconnaîtrons ni leur valeur ni leur importance, bien que nous ayons toujours été plus séduit par les recherches pratiques susceptibles d'apporter des perfectionnements ou des modifications dans les méthodes opératoires.

Cette conception d’une anatomie chirurgicale se révèle d’ailleurs, dans la majorité des études sur la forme, les rapports et la vascularisation des côlons. C’est ainsi que, par l'application des données d'anatomie embryonnaire sur les accolements coliques, M. Pierre Duval découvrit la technique capitale de la mobilisation des segments intestinaux fixés.

Anatomie chirurgicale, tel est encore le titre des importants travaux d'ensemble de M. Okinczyc et de M. Grégoire et celui de beaucoup d’articles plus limités. La chirurgie doit à ces recherches, sa technique plus simple, plus rapide, plus sûre, moins sanglante.

Les notions importantes qui règlent le décollement rétro-colique, l’'hémostase ou l’ablation des aires ganglionnaires sont maintenant connues de tous et nous ne prétendrons pas les modifier. Cependant, au cours de nos lectures et à la suite de nos constatations personnelles à l’amphithéâtre, il nous a semblé que quelques points méritaient un

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Cancer du côlon droit EE LP EE D re | +, surcroît d'enquête. En effet, malgré leur intérêt, ils n’ont guère suscité de déductions pratiques. Sans doute doit-on incriminer parfois, comme pour les éléments fixateurs du côlon droit, le trop grand nombre des descriptions et la discordance des terminologies; peut-être ailleurs, pour les artères ou les lymphatiques, par exemple, des descriptions récentes et contradictoires ont-elles rejeté dans l'ombre d’anciens travaux plus exacts; ou peut-être encore quelques détails, précieux cependant pour fixer un point de thérapeutique, sont-ils d'apparence si modeste qu'ils n’ont été qu'effleurés.

Qu'on nous permette cependant, au préalable, de trouver dans l'Embryologie, avec une justification du titre que nous avons choisi, la preuve de l'unité anatomique du côlon droit en même temps que sa Jimilation précise.

On sait que c’est très tôt, dès la quatrième semaine de la vie intrautérine, que le côlon dessine et fixe son angle splénique et tout le segment sous-jacent. C’est très haut et très profondément dans la fosse lombaire que se fait cet accolement précoce qui, par la suite, restera presque invariable et fort solide. L’intestin situé en amont de l’angle splénique n’est encore que le côlon oblique, segment rectiligne dirigé en diagonale de droite à gauche et de bas en haut et qui croise la face antérieure de l’anse duodénale. C’est au 4° mors que le côlon oblique s’accole devant la deuxième partie du duodénum et ceci paraît être un épisode embryologique de haute importance. Dès lors le façonnement du côlon droit va se poursuivre lentement. I1 s’allonge et presque tout de suite, selon Hertwig, l’angle hépatique se marque à droite et en avant du duodénum. L’allongement se poursuit et, d’après l'expression de MM. Lardennoïs et Okinczye, commande bientôt la morphologie. L’angle droit glisse et monte superfciellement devant le rein, mais ne peut atteindre une grande hauteur, car il vient buter contre le foie, très développé chez le fœtus.

Le cæcum se laisse glisser en bas dans la fosse iliaque. Bordé en dehors par la paroi latérale de l'abdomen, ce qui deviendra plus tard l’ascendant doit se replier sur lui-même au fur et à mesure de son allongement.

L’accolement postérieur du côlon et de son méso se poursuit simultanément. Il nous à semblé qu'il reste longtemps lâche, peu fibreux et permet encore à l'intestin du fœtus de notables glissements sous la séreuse; mais cependant, sa limite gauche reste immuable : c’est le duodénum : à sa droite le côlon est appliqué sur la paroi, à sa gauche le côlon flotte suspendu par son méso.

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Rappel anatomique

Il existe donc de solides arguments embryologiques qui nous autorisent à attribuer au côlon droit tout ce qui est à droite de l’accolement pré-duodénal, c’est-à-dire le cæcum, l’ascendant et une certaine longueur du transverse. Il faut remarquer que cette limite que nous adoptons pour le côlon droit correspond par ailleurs à la limite même de l’arrièrecavité des épiploons qui s'arrête, on le sait, au ras de l’artère gastroduodénale prolongée par l'artère pancréatico-duodénale inférieure droite. Plus loin vers la droite, la cavité s’est effacée par suite de la coalescence des feuillets du grand épiploon : c’est l’omentum colicum de Haller (here

Beaucoup d’autres auteurs ont déjà adopté cette définition du côlon droit et!leur autorité nous encourage. Buy isole la partie droite du transverse, presque toujours fixée au devant du rein et du duodénum, et la rattache à l’angle droit. M. Okinczyc écrit que le côlon transverse, limité classiquement par les angles hépatique et splénique, ne mérite guère son nom, quoi qu’en aient dit Sappey et Cruveilhier, et présente une portion droite bien individualisée, fixe, peu variable : « l’anse hépatocolique » ou «anse sinueuse » de MM. Mauclaire et Mouchet. Dans l'étude des hernies du gros intestin qu’il fit avec M. Lardennois, M. Okinczyc rattacha définitivement au côlon droit « cette anse qui partage le plus souvent les destinées du côlon ascendant ».

Actuellement cette conception est admise par M. Grégoire; Descomps et Ducastaing l’ont confirmée en écrivant que « la fixation précoce du segment pré-duodénal du côlon oblique marque la véritable limite entre le côlon droit et le côlon transverse».

Le côlon droit qu’on peut ainsi définir avec une certaine rigueur est cependant très variable. Peut-être est-ce expliqué en partie par la lenteur et le retard de son développement. Nous le verrons, tantôt court, tantôt long, avoir une forme et des rapports divers selon les cas; tantôt solidement accolé, tantôt pourvu d’un petit méso et relativement mobile. Mais quelles que soient ces variations, deux caractères acquis au stade fœtal, l’opposeront toujours au côlon gauche : situation plus superficielle (pré-réno-duodénale) et plus basse (sous-hépatique) de l’angle droit.

Dans notre description anatomique, nous envisagerons successivement la forme, la fixité, la vascularisation sanguine et lymphatique du

côlon droit.

Cancer du côlon droit