INDICE DE MALIGNITÉ

Il serait certainement intéressant de pouvoir prévoir l’évolution du cancer, évaluer les risques de récidives ou les chances de guérisons éloignées d’après la morphologie histologique. Si, en France, on s’est rapidement convaincu de l'infidélité de ce moyen, il semble qu’on lui accorde au contraire, aux États-Unis, une créance de plus en plus grande. Broders et Mac Carty, surtout, ont étudié ce problème depuis longtemps. Broders a commencé ses recherches en 1915 en admettant que les tumeurs bien différenciées croissent lentement et ont de faibles tendances à se généraliser, tandis qu’au contraire, les épithéliomas atypiques diffusent beaucoup plus. Il proposa donc d'établir une classification numérique, basée sur la proportion que l’on trouve entre les

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Anatomie pathologique

cellules différenciées et indifférenciées. En 1925, il fixait une division en 4 groupes allant du groupe I, assez bénin, où les cellules indifférenciées ne s’observent que dans la proportion de z à 25 ®/, jusqu’au groupe IV, le plus malin, qui comprend les néoplasmes où la proportion des éléments atypiques est comprise entre 75 et 100 %. Les recherches personnelles de Broders ont surtout porté sur le cancer des lèvres, de la peau, des organes génito-urinaires. D’autres en ont appliqué les résultats au côlon et ils ont obtenu des résultats assurément intéressants. En particulier, Rankin et Chumley, sur 92 cas de cancers du côlon et du rectum, trouvent que les survies dépassant trois ans s’observent dans 40 % des cas du groupe I, dans 19 % de ceux du groupeIl et seulement dans 6 à 10 % de ceux des groupes III et IV. Ils procvèrent aussi que les survies étaient comparables dans les cancers du groupe I très avancés, avec envahissement ganglionnaire et dans des cancers des groupes III et IV au début, sans envahissement. Les statistiques de Karsner et Clark, de Stewart et Spies en apportent la confirmation. Voici d'autre part un tableau donné par Karsner et Clark et qui semble montrer que le nombre des épithéliomas indifférenciés est plus grand dans les cancers du côlon droit que dans ceux du rectum et du sigmoïde.

PROPORTIONS ÉTABLIES SELON LA CLASSIFICATION DE BRODERS ET Mac CARTY

GROUPE I | GrouUPE II | GRoUPE III | GROUPE IV

Cancer du côlon droit. . . 34 2H AT 20 Cancer du côlon sigmoïde. .| 10 % SOU 300% LA Cancensdu rectum.) eW)#r6:209% 55102 5120084100 06

Il est donc indéniable que la méthode du « grading », comme on la nomme aux États-Unis, est précieuse. Il n’en faut pas moins faire quelques réserves et surtout ne pas se leurrer de l'espoir de pouvoir établir mathématiquement la malignité d’un cancer. Trop de facteurs sont en jeu pour qu’on puisse les éliminer tous au profit d’un seul. Toute classification qui ne tiendrait pas compte de l’aspect macroscopique, de l’existence ou de l’absence d’envahissement ganglionnaire, de la durée et de la rapidité de l’évolution, de l’âge des sujets, est forcément imparfaite. Rankin et Chumley ont d’ailleurs admis eux-mêmes quelques exceptions

Cancer du côlon droit

à la valeur du classement de Broders et ils reconnaissent en particulier, que les cancers colloïdes avec envahissement ganglionnaire sont d’une extrême malignité, quel que soit le groupe auquel ils appartiennent. A un tout autre point de vue, la méthode du « grading » nous semble passible d’un reproche majeur. Si, évidemment, on ne se base que sur de tout petits fragments tumoraux, la proportion entre les cellules différenciées et les cellules indifférenciées est facile à établir. Les grandes coupes, au contraire, montrent la diversité topographique, le polymorphisme des tumeurs et expliquent que, selon le siège du prélèvement, les résultats pourront varier. Aussi comprend-on que Mills, Broders et Caylor, étudiant les métastases hépatiques en fonction du degré de malignité, aient quelquefois obtenu des chiffres différents pour une même tumeur, selon l’histologiste qui lisait la coupe ou selon le fragment étudié. Aussi ie « grading » nous paraît-il une méthode de valeur, mais non exempte de défauts. Comme Gordon Taylor et Hueper le font remarquer, il n’a nullement la valeur absolue que certains lui reconnaissent.

D'autres travaux ont eu pour but l’étude de la malignité des cancers mucoïdes. D’après Ochsenhirt, les cancers dont l'indice de malignité est le plus faible, c’est-à-dire les plus différenciés, contiendraient généralement la plus grande quantité de mucus. Ceci viendrait encore appuyer la théorie sécrétoire des productions mucoïdes : la présence de mucus serait une preuve de différenciation relative; relative disons-nous, car il faut reconnaître que cette différenciation cellulaire n’est guère poussée puisqu'on peut l'observer dans les cancers les plus atypiques, dans ceux qui sont formés de cellules «en bague ». Ces derniers échappent complètement à la règle établie par Ochsenhirt qui reconnaît lui-même leur grande malignité. Par ailleurs, certes, la présence de substance mucoïde entraîne secondairement un processus dégénératif, et on pourrait penser avec Ewing que, dès lors, la malignité se réduit. Mais la dégénérescence survient généralement tard, trop tard, quand déjà les métastases ganglionnaires se sont produites. En outre, la fréquence avec laquelle les essaimages péritonéaux s’observent dans ces néoplasmes justifie pleinement leur réputation de haute gravité.