ANATOMIE PATHOLOGIQUE MICROSCOPIQUE LE CANCER

Le cancer intestinal naît de la prolifération autonome et indéfinie des cellules épithéliales intestinales (Masson).

Nous n’insisterons pas sur les caractères propres aux cellules cancéreuses et les différences morphologiques qui les opposent à celles des hyperplasies bénignes; nous étudierons au contraire leurs modalités architecturales et les ordinations différentes qu’elies peuvent présenter.

On a multiplié à l'infini les dénominations des épithéliomas intestinaux, en allant des plus simples aux plus complexes.

La classification de Lecène adoptée par M. Okinczyc comporte trois groupes : adéno-carcinome, carcinome solide atypique, carcinome colloïde. On peut peut-être lui reprocher de ne pas faire entrevoir la diversité des cancers coliques et de laisser supposer que leurs aspects sont très tranchés.

Stæmmler donne au contraire une classification beaucoup plus complexe en : carcinoma cylindrocellulare adenomatosum papilliferum, carcinoma cylindrocellulare adenomatosum microcysticum, carcinoma cylindrocellulare adenomatosum simplex, carcinoma cylindrocellulare solidum (exceptionnel) et carcinoma globocellulare alveolare et diffusum.

M. Masson réduit les variétés de groupements cellulaires à deux : épithéliomas cylindriques ou typiques et épithéliomas indifférenciés ou atypiques. Il montre de plus que les diversités architecturales des premiers ne sont dues qu’à des différences souvent minimes du potentiel sécrétoire ou germinatif des cellules et que les dénominations diverses sous lesquelles on pourrait prétendre les classer ne peuvent avoir qu’une valeur d'étiquettes et ne doivent nullement prétendre à désigner des aspects néoplasiques distincts.

a) Épithéliomas cylindriques ou typiques. — Ils sont caractérisés par une orientation cellulaire en tubes ou en revêtements superficiels, plus ou moins villeux. « Quand les cellules sécrètent peu, les tubes qu'elles revêtent sont étroits, assez régulièrement calibrés : c’est l’épithélioma tubuleux. » Ce sont des tubes toujours inégaux, sans paroi propre et dont le revêtement cellulaire multistratifié est toujours plus ou moins anarchique (pl. I*, IVA, XIA).

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« Quand une sécrétion modérée se joint à une activité multiplicatrice extrême, les épithéliomas se plissent, dessinent des festons papillaires, et végètent dans les cavités de sécrétion dilatées : c’est l’épithélioma tubulo-papillaire ou végétant » dont l'aspect villeux est caractéristique (pl. XIV, XVII).

« Si la sécrétion est faible et la fertilité très grande, les festons papillaires s’accolent, se soudent et leurs cellules s’orientent autour de cavités minuscules séparées les unes des autres par des cloisons purement épithéliales : c’est l’épithélioma acineux. » Ces formes pseudo-glandulaires réalisent tantôt des aspects «en rognon » (pl. IIA), tantôt pseudopancréatiques (pl. IIF) et quelquefois même peuvent ressembler, en partie, à des épithéliomas mammaires. Sur plusieurs de nos coupes, les lumières glandulaires étaient occupées par des globules d’une substance éosinophile et fortement réfringente (pl. XIXF).

b) Épithéliomas atypiques ou indifférenciés. — Ils sont caractérisés par la perte de toute aptitude de leurs cellules à l'orientation et au groupement épithélial. Arrondies ou polyédriques, elles forment des plages généralement uniformes, parfois finement réticulées (pl. IF), ou parfois des masses arrondies, cloisonnées en logettes par des travées conjonctives.

M. Masson insiste avec force sur ce que ces variétés ne représentent pas des cancers distincts, mais seulement des formes évolutives. Selon que des groupes cellulaires auront des tendances diverses vers la différenciation ou au contraire la dédifférenciation, vers la croissance rapide ou vers la stagnation, on découvrira dans une même tumeur des zones contiguës et cependant dissemblables : ainsi une région à ordination glandulaire au sein d’un épithélioma; ainsi le passage insensible d’une forme tubuleuse à une forme acineuse, par densification épithéliale et raréfaction du stroma. Plus encore, il n’est pas rare de voir coexister les formes typiques et atypiques dans une même tumeur: sur la planche III on voit la juxtaposition très tranchée d’un épithélioma indifférencié avec une zone végétante, ce même épithélioma indifférencié se continuant à droite sans limite nette, avec une nappe d’ordination glandulaire. Sur la planche VI, ce sont encore des aspects glandulaires et indifférenciés, dont on note le voisinage.

En résumé, on voit combien on aurait tort de vouloir élever des barrières entre les différents types architecturaux des cancers du côlon. peut-être suffit-il d’une infime différence fonctionnelle des cellules pour

Cancer du côlon droit

aboutir à des formes absolument dissemblables. L'importance pratique de ces faits nous apparaîtra quand nous reprendrons les tentatives faites, aux États-Unis, pour déterminer la malignité d’une tumeur d’après sa morphologie. Si ceci est possible dans les cancers très homogènes, cela nous paraît bien délicat dans ceux qui associent plusieurs aspects. Or, la pratique des grandes coupes histologiques, intéressant tous les points de la tumeur, montre combien ces derniers sont fréquents.

ÉPITHÉLIOMAS DITS COLLOÏDES

Certains auteurs décrivent à part un cancer spécial : l’épithélioma colloïde dont il n’est même pas très facile de donner une définition précise. Le terme, adopté par Virchow, est par lui-même inexact car la matière gélatineuse qui caractérise ces tumeurs n’a rien d’analogue à la substance contenue dans les alvéoles thyroïdiennes. C’est tout simplement une mucine et le terme d’épithélioma mucoïde est de beaucoup préférable. On doit se contenter, d'autre part, de l’existence de cette substance pour porter le diagnostic de cancer mucoïde, car il suffit de comparer les planches V, VI, VIT et VIII pour voir la diversité de structure qu’offrent ces néoplasmes. Par ailleurs, on ne peut encore faire ce diagnostic que quand il existe une quantité notable de mucine, car, quoi qu’on en dise, la présence de quelques cellules caliciformes dans les épithéliomas intestinaux est loin d’être une rareté.

Ces quelques difficultés de définition expliquent les divergences des auteurs quant à l’appréciation de la fréquence des tumeurs mucoïdes. Rankin et Chumley en trouvent 5 % par rapport à la totalité des caneers coliques. Craig et Mac Carty, Erdmann, donnent un chiffre voisin de 20 %,, Raïford, un chiffre de 30 %,.

Après avoir esquissé la morphologie de ces tumeurs mucoïdes, nous montrerons combien l'interprétation de leur origine prête à discussion. Dans l’ensemble on peut leur reconnaître deux aspects différents selon que la substance mucoïde siège en des zones typiques ou atypiques.

1. Épithéliomas mucoïdes typiques. — Dans les zones tubuleuses (pl. V et IX), les cavités limitées par les travées cellulaires néoplasiques se remplissent lentement de mucine; elles se dilatent, deviennent kystiques, certaines très volumineuses laminent leur bordure épithéliale, d’autres éclatent et le mucus entre en contact avec le tissu conjonctif ambiant qu'il refoule ou qu'il infiltre. Aussi, au stade terminal, la bordure

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épithéliale des nappes mucoïdes est-elle souvent minime, discontinue et désagrégée.

Dans les zones glandulaires, où les cellules dessinent des rosettes juxtaposées, sans interposition conjonctive, la mucine apparaît d’abord au pôle axial de la cellule et refoule le noyau à la périphérie, Mais bientôt, comme si les glandules refusaient de se laisser distendre, la mucine devient à la fois intra et péri-acineuse, dissocie l’ensemble et l’on voit alors, comme sur la planche VIII, de grandes plages mucoïdes où se dispersent encore irrégulièrement quelques éléments en rosettes. Il en est de même sur la planche VI où les zones mucoïdes correspondent aux parties acineuses.

2. Épithéliomas mucoïdes atypiques. — L'aspect des épithéliomas mucoïdes indifférenciés est fort différent, car la mucine tend à rester longtemps intra-cellulaire. Une vacuole apparaît dans la cellule indifférenciée et, au fur et à mesure de son accroissement, elle refoule le noyau vers la périphérie. Quand ce dernier est aplati, étiré en croissant, la cellule mérite bien d’être comparée à une bague dont l'élément nucléaire représente le chaton.

Enfin, un certain nombre de cellules finissent par éclater et c’est là l’origine du mucus inter-cellulaire. Les cellules en bague peuvent parfois se disposer en grandes nappes (pl. VII) ou parfois, au contraire, se grouper en amas arrondis à l'intérieur de logettes conjonctives ou musculaires. Ce dernier aspect, qu’on peut noter sur la planche VII", rappelle presque des images parasitaires.

Les différents auteurs, nous l’avons dit, sont loin d’être d’accord sur la signification des épithéliomas mucoïdes. Certains, comme Stæmmler, Ewing, continuent à employer le terme de « dégénérescence » et considèrent la substance caractéristique de ces néoplasmes comme un produit de désintégration; certes, l’aspect des grands kystes bordés par de rares cellules dont certaines sont plus ou moins détruites, évoque l’idée d’un processus dégénératif. D’autres, avec M. Masson, Mac Farland, Karsner et Clark, Raïford, pensent au contraire que la présence de substance mucoide n’est que la traduction d’un hyperfonctionnement sécrétoire des cellules néoplasiques. Cette activité sécrétoire peut d'ailleurs se répartir très inégalement entre les cellules néoplasiques d'une même tumeur expliquant ainsi une limitation fréquente du processus à certains points particuliers. Ainsi, dans un de nos cas, les zones mucoïdes re s’observaient qu’en profondeur, où elles étaient visibles à l'œil nu sur la

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coupe, tandis qu’en superficie l’épithélioma était purement glandulaire. Dans cette théorie, la dégénérescence cellulaire serait un fait secondaire à l’hyperfonctionnement sécrétoire. À l'appui de cette conception, Raiford dit avoir pu produire expérimentalement une dégénérescence cellulaire en excluant et en refermant sur lui-même un tout petit segment d’intestin de chat qui se distendait peu à peu. Un autre argument en faveur de cette théorie sécrétoire paraît être fourni par l’homologie mucoide très fréquente des métastases ganglionnaires.

Au point de vue de l’aspect macroscopique, on dit habituellement que le cancer mucoïde réalise des tumeurs volumineuses, peu sténosantes, peu hémorragiques. Elles contiennent de petites cavités remplies d’une substance gélatineuse translucide qui bientôt soulève la séreuse. Si les adhérences ne s'opposent qu’imparfaitement à la tendance extensive de la tumeur, celle-ci va bientôt essaimer dans la grande cavité péritonéale. En examinant, par exemple, une pièce de colectomie, il nous a suffi d’écarter quelques franges graisseuses, fort peu fusionnées, pour voir immédiatement sourdre les masses gélatineuses d’un petit cancer cæcal profondément ulcéré. Qui sait si plus tard ce cancer n'aurait pas abouti à une perforation comme celui que MM. Gérard-Marchant et Huguenin ont décrit.

Un parallélisme trop étroit, toutefois, ne saurait être établi entre les aspects macroscopiques et microscopiques des tumeurs mucoïdes et, en particulier, une des formes les plus sténosantes que nous ayons rencontrées (fig. 21) était un cancer mucoïde atypique, très envahissant et sans grande réaction conjonctive. |