ÉTIOLOGIE DES CANCERS DU COLON DÉGÉNÉRESCENCE DES TUMEURS BÉNIGNES

Sans nous attarder à discuter le rôle étiologique de quelques facteurs comme la stase et la constipation, ou certains curieux cas d’hérédité, nous nous bornerons à faire quelques remarques sur le rôle des tumeurs bénignes dans l’étiologie des épithéliomas intestinaux.

C’est un fait admis que les adénomes, les polypes sont souvent le stade initial du cancer. Cette question de la dégénérescence des tumeurs bénignes soulève des problèmes trop vastes et qui touchent de trop près à celui de l’origine du cancer pour qu'avec notre nombre d’observations très restreint, nous prétendions même donner un avis personnel. Nous nous contenterons seulement de montrer les aspects de la question et d’exposer le fruit de nos constatations.

Après Bardenheuer qui insista, en 1891, sur les rapports entre la polypose et le cancer, en tous pays, les travaux se sont multipliés. Citons, en France, ceux de MM. Quénu et Landel, de M. Leveuf et de Mille Odru, de MM. Bensaude, Cain et Hillemand, enfin la thèse récente d’Augier; en Amérique, les recherches de Struthers, de Fitzgibbon et Rankin, de

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Miller ; en Angleterre, de Dukes, de Saint: en Allemagne, de Schmieden et Westhues.

Ils ont établi quelques faits indiscutables, dont la preuve certaine de la dégénérescence des polyposes étendues. En particulier, il est des pièces de résection colique ou rectale fort probantes où, autour d’un petit cancer peu étendu, on voit un grand nombre de polypes, les uns volumineux, manifestement anciens et typiques, les autres plus ou moins anormaux.

Il est des faits moins fréquents mais non moins troublants, et qui sont de trois ordres : la fréquence des polypes latents, la coexistence de cancers et de polypes isolés, l'existence de tumeurs multiples.

Voici d’abord, en dehors des statistiques bien connues de Hullsiek et de Struthers, quelques chiffres qui montrent la fréquence des polypes. Dukes, ayant examiné 127 intestins ‘de sujets morts d’affections non cancéreuses, a trouvé des polypes dans 9,4 % des cas. Karsner et Clark disent que Susman a pu prélever 108 polypes au cours de 65 autopsies, où le côlon droit n’était pas si rarement atteint qu’on a coutume de le dire, puisque 42 polypes siégeaient sur le côlon ascendant, alors qu’il en existait 43 sur le côlon transverse, 43 sur le côlon descendant, 33 sur le côlon sigmoïde et 37 sur le rectum. Comme la plupart des auteurs l’admettent, on ne doit d’ailleurs pas opposer polypes isolés et polypose généralisée, lésions analogues, qui ne diffèrent que du point de vue numérique. Dukes, Saint, Schmieden et Westhues ont noté l'identité morphologique des aspects cellulaires de deux affections et Augier a abouti aux mêmes conclusions.

Si l'existence destumeurs bénignes est fréquente et souvent méconnue, il n’est pas rare non plus de voir coexister polypes et cancer. Nous laisserons de côté les cas où seuls les bords de la tumeur présentent un aspect polypoïde (obs: 42), car sans doute s'agit-il non de la périphérie d’un polype en voie d’envahissement, mais de simples réactions hyperplasiques au contact du cancer; nous n’envisagerons que les cas de polypes, situés à distance du cancer, séparés de lui par une bande de muqueuse saine : ces faits sont loin d’être rares. Dans les cancers du rectum, Westhues trouve, 4 fois sur 10, des polypes auprès de la tumeur et Dukes donne même une proportion plus élevée : 75 %. Susman, étudiant non plus les cancers du rectum mais ceux du côlon, aurait observé, 15 fois sur 34, l’association de polypes et de cancer. Miller, dans un important article, donne une image particulièrement nette d’un cancer du cæcum surmonté d’un polype unique.

Cancer du côlon droit

Un troisième point : la coexistence de plusieurs cancers évoque encore l’idée d’une transformation des tumeurs bénignes dont la multiplicité est un caractère fréquent. Les observations, qui font mention de plusieurs cancers simultanés sur l'intestin, ne manquent pas. Pour nous borner aux cancers du côlon droit, rappelons que Fenger (cité par Miller) aurait trouvé, à l’autopsie d’un malade, un cancer de l’ascendant associé à un cancer de l’angle splénique. Miller lui-même parle d’un malade opéré en occlusion intestinale chez lequel on découvrit deux cancers, l’un de l'intestin grêle, l’autre de la valvule iléo-cæcale entouré de petits polypes et par surcroît une tumeur sigmoïdienne d’aspect papillomateux ; un ganglion de l’angle iléo-cæcal était envahi. Lockhart- Mummery cite un cas de Littlewood où il existait deux cancers, l’un sur l’ascendant, l’autre sur le rectum et un cas de Simpson où un cancer colloïde de l’ascendant était surmonté par une tumeur sténosante de l'angle droit. Plus significative encore est l'observation d'Herbert Paterson qui enleva, après dérivation préalable, un côlon ascendant qui portait deux cancers et de nombreux petits polypes.

Aïnsi a pu s'imposer la conviction que la dégénérescence des tumeurs bénignes jouait un rôle de premier plan dans l’étiologie des cancers coliques. Ce qui est certain, c’est que les polypes peuvent dégénérer et Schmieden dit avoir observé tous les intermédiaires entre un premier type de polypes muqueux sans dégénérescence, un deuxième où des follicules, se présentant déjà avec une coloration très foncée, envahissent les parties périphériques du polype et un troisième où la limite est moins nette, les tissus avoisinants étant progressivement envahis jusqu’à l’effraction de la musculaire muqueuse. Cette transformation maligne, les polypes la subiraient fort souvent : dans 45 à 50 % des cas pour MM. Bensaude, Hillemand et Augier, dans 43 % des cas pour Dœring, dans 34,6 % des cas pour Hullsiek, dans 43 % des cas pour Soper, dans 23 %, des cas pour Susman.

Voici les faits que nous avons observés et qui se rattachent directement à l'étude des rapports qui existent entre les polypes et le cancer.

Dans un cas la tumeur, d'aspect glandulaire (pl. XIXP), était surmontée par deux petits polypes. L’un d’eux fut prélevé (pl. XVIII); il présentait des zones formées de cellules caliciformes hyperplasiées (pl. XIX®), d’autres au contraire formées uniquement de cellules sombres caractéristiques. Quelques coupes qui intéressaient le polype au voisinage de sa périphérie montraient la juxtaposition curieuse d’un

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lobe entièrement caliciforme et d’un autre lobe formé exclusivement de cellules sombres.

Dans un deuxième cas (obs. 39), où il s'agissait d’un cancer colloïde du fond du cæcum, nous avons trouvé, au voisinage de celui-ci, deux petits polypes allongés en languette, lisses, gris foncé à leur extrémité, très comparables à ceux dont Kilfoy donne une photographie dans son article.

Le troisième cas est celui de la tumeur villeuse représentée sur la figure 18. Au voisinage de la masse principale, il existait un petit polype d'aspect macroscopique analogue, mais implanté en zone saine, par un fin pédicule. Ce petit polype était formé de cellules caliciformes en hyperplasie muqueuse intense, mais sans atypies architecturales. Une partie de la tumeur principale montrait le même aspect cellulaire, mais au contraire un envahissement des musculeuses. En d’autres points, enfin, le cancer, conservant son architecture villeuse, ne contenait plus aucune cellule caliciforme (pl. XVII). Nous avons déjà signalé l’existence de quelques cellules sombres, à la limite de ce néoplasme.

Enfin, sur notre dernier cas qui était celui d’un épithélioma rétractile du côlon ascendant (fig. 19), il semblait qu’à la limite de la coupe on pouvait suivre le passage progressif de l’épithélium sain mais hyperplasié à l’épithélioma le plus indifférencié (pl. XX). Ces dernières images sont très comparables à celles données par Schmieden et Westhues comme preuves de la dégénérescence des polypes.

Tout autre est la question de savoir dans quelle proportion les cancers dérivent réellement des polypes, problème capital, dont la solution permettrait peut-être d'envisager pour l'avenir, grâce au diagnostic précoce des tumeurs bénignes, une véritable prophylaxie chirurgicale des cancers de l'intestin. Malheureusement, cette proportion n’est guère établie et beaucoup de chirurgiens l’apprécient plutôt d’après leurs sentiments que d’après des faits. Si Lockhart-Mummery et Schmieden affirment qu’il y a toujours préexistence soit d’un polype isolé, soit d’une polypose dans les cancers de l'intestin, on pourrait leur rétorquer, qu’à l'examen d’une pièce de colectomie, il est très souvent impossible d'affirmer l’origine de la lésion.

Sur la plupart des tumeurs qu’on examine, la lésion est déjà si avancée et a tellement détruit autour d’elle, qu’il ne peut rester aucun espoir de découvrir un vestige de la naissance du cancer. La persistance de cellules caliciformes, d’une architecture villeuse ne prouve rien. Ces cellules si spéciales, qu'on appelle les «cellules sombres »,

Cancer du côlon droit

peuvent être interprétées aussi bien comme une forme de réaction épithéliale banale que comme une forme de passage entre les cellules normales et les cellules malignes. Même l’existence de polypes à proximité d’un cancer est un argument qu'on peut réfuter car il peut s’agir d’une simple hyperplasie due à la présence de la tumeur (Czermak) et, d'autre part, un polype peut coexister avec un cancer sans que ce dernier relève forcément de la dégénérescence d’une tumeur bénigne. Si on a la chance d'examiner une tumeur à son tout début, au stade le plus précoce, à celui où l’on pourrait peut-être saisir la transformation maligne, on se heurte à des difficultés d’un autre ordre, relatives à l'appréciation des signes de dégénérescence. Certains affirment que la tumeur devient maligne à partir du moment où elle entraîne une anarchie architecturale et effondre la muscularis. Pour d’autres, la petite tumeur, malgré son allure bénigne, n’est pas un cancer en puissance, une lésion précancéreuse, mais déjà un vrai cancer, bien qü’il soit peu évolutif et n’ait pas encore dépassé la muscularis mucosæ. C’est ce qu’on pourrait exprimer d’une autre manière, en disant qu'à son début le cancer est forcément une lésion limitée qui ne change pas de nature quand, en envahissant la sous-muqueuse, elle marque sa tendance extensive. En somme, tout le problème de la dégénérescence des polypes gravite autour de questions d’interprétations histologiques, essentiellement personnelles.

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