SYMPTOMES

En clinique, on a souvent tendance à simplifier jusqu’à l'extrême, en abandonnant le souci de la vérité au profit d’une élégante schématisation. C’est sans doute ainsi qu’on a forgé peu à peu l’histoire clinique du cancer du côlon droit. Sans doute quelque recherche de l’antithèse, dans la constante comparaison avec le cancer du côlon gauche, en est-elle aussi un peu responsable.

Voici, en effet, résumée et à peine accentuée, l’image symptomatique du cancer du côlon droit, telle qu’on la trouve dans bien des précis. On hi reconnaît quelques grands modes de début, surtout dyspeptique, entéritique, anémique; plus tard, la diarrhée serait fréquente et, au contraire, la constipation rare, les hémorragies souvent abondantes; la tumeur volumineuse serait peu occlusive, mais entraînerait surtout des complications infectieuses. Peut-être cette description correspondelle à quelques cancers du cæcum, très avancés pour la plupart, mais elle ne peut assurément s'appliquer aux stades initiaux de la majorité des cancers du côlon droit. Nous voudrions particulièrement insister sur le danger qu'il y aurait à trop compter sur un tableau symptomatique bien défini; on risquerait d’être conduit, soit à méconnaître le cancer du côlon quand les signes de début sont très vagues, soit à éliminer ce diagnostic quand les symptômes sont atypiques.

La fausse simplification entraîne une sensation de certitude clinique, bien plus néfaste que le doute. À dire vrai cependant, dans les monographies consacrées au cancer du côlon, on insiste sur la multiplicité et la variabilité des formes cliniques : de Bovis a souligné la diversité des modes de début, M. Okincyzce, les aspects changeants des symptômes. Nous voudrions, à l’aide de quelques remarques puisées dans les obser-

Cancer du côlon droit

vations de nos malades, redire la banalité et l’inconstance des signes de début du cancer du côlon. Il n’est d’ailleurs guère étonnant qu'ils soient peu caractéristiques, car ils ne traduisent souvent que des réactions coliques banales comme l'intestin en oppose à une lésion irritative ou à un trouble mécanique quelconque. D'autre part, il suffit de savoir combien souvent l'intestin tolère facilement dés tumeurs même volumineuses, pour comprendre le nombre des formes latentes dont la révélation peut se faire subitement, à l’occasion d’un incident banal. Un début apparent aussi brusque déroute quelquefois le diagnostic.

Diarrhée. — Parmi les signes du cancer du côlon droit, un des plus caractéristiques, dit-on, serait la diarrhée. Apparaissant sans cause connue chez un sujet âgé, une diarrhée continue, chronique, traînante, paraîtra sans doute inquiétante, surtout si les selles jusque-là étaient normales. Il suffit malheureusement qu’elle soit passagère, peu abondante, pour que trop souvent on n’y prenne pas garde. Certaines diarrhées cancéreuses cessent subitement et le traitement médical ne reste pas toujours sans aucun effet, comme on le dit habituellement. Bien plus, la diarrhée n’est pas, aussi souvent qu’on le pense, un signe révélateur. Nos cas dans lesquels elle fut réellement le premier symptôme sont peu nombreux (obs. 11, 24, 27). Elle durait depuis 8 ou 10 mois déjà quand les malades vinrent consulter; c’est dire qu'il faut souvent, pour qu'ils s’alarment, l’apparition de nouveaux symptômes tels qu'un amaigrissement intense, des douleurs vives, la découverte accidentelle d’une tumeur. Cette rareté relative de la diarrhée persiste d’ailleurs à une période plus tardive et exception faite des débâcles qui suivent généralement les crises subocclusives, on constate beaucoup plus fréquemment de la constipation que de la diarrhée. Si, de plus, diarrhée et constipation n’alternent guère, on voit, au contraire, souvent, au bout de plusieurs mois, l’une succéder à l’autre et le remplacement de la diarrhée par la constipation ne semble pas plus fréquent que l'inverse.

En somme, tant comme signe précoce que comme signe tardif, la diarrhée paraît être un signe beaucoup plus accessoire qu’on ne l’admet souvent. Elle s’observe tout au plus chez un tiers des malades (Karsner et Clark), alors qu'il existe de la constipation dans environ les deux tiers des cas.

Entérorragies.

De même, il est rare de voir une hémorragie

Symptômes

intestinale révéler le cancer. L’entérorragie apparaît plutôt tardivement et passe même souvent inaperçue du malade car elle est généralement minime et intimement mélangée aux selles. Serait-elle même abondante qu'elle pourrait très bien ne survenir qu’à intervalles éloignés. Sans plus d'enquête parfois, on la rapporte alors à quelques hémorroïdes (obs. 11). Au sujet des hémorragies, on doit encore rectifier partiellement les données courantes qui veulent qu’elles soient plus fréquentes au cours des tumeurs coliques droites. Nous disons données courantes, et non classiques, car déjà de Bovis avouait ne les avoir notées que 3 fois sur 58 cas de cancers droits. M. Desmarest, qui cite dans sa thèse les entérorragies apparentes du cancer du cæcum, ne rapporte que 7 formes hémorragiques sur 98 cas. Évidemment, vu la latence fréquente des entérorragies, les statistiques basées sur la recherche systématique des réactions du sang dans les selles ont beaucoup plus de valeur. Cette étude ne fut pas faite avec suffisamment de rigueur dans les observations que nous rapportons pour que nous puissions en tenir compte : deux fois, cependant (obs. 19 et 31), la réaction de Boas permit d’affirmer la présence de sang invisible à l’œil nu. Mais Metzquer, dans sa thèse sur les formes hémorragiques du cancer du côlon, aboutit lui aussi à la conclusion suivante : le cancer du côlon droit saigne beaucoup moins que le cancer du côlon gauche. Si les chiffres de Brown de 2,8% d’entérorragies dans les cancers droits et de 22 % dans les cancers gauches nous semblent un peu faibles, ceux de Karsner et Clark : 30 % d’entérorragies dans les cancers de l’ascendant, 50 %, dans ceux du sigmoide, 83 % dans ceux du rectum, nous paraissent plus voisins de la réalité.

En résumé, on voit combien il faut peu compter sur les deux signes les plus caractéristiques du cancer du côlon droit : la diarrhée, les entérorragies.

Douleurs et Dyspepsie. — Au contraire, les signes initiaux les plus fréquents sont presque toujours vagues, douloureux ou dyspeptiques. La douleur ne présente que bien rarement des caractères assez nets pour évoquer l’existence d’une tumeur colique droite. Quelquefois, certes, elle peut être fixe, segmentaire et non diffuse, dessinant toujours le même trajet. Généralement cependant, à cette période précoce, où elle ne fait pas encore partie du syndrome d’obstruction chronique que nous décrirons plus loin, elle est habitelluement vague, erratique, passagère. Si le cancer évolue lentement, le malade finit par

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s’habituer à la longue durée de ces phénomènes douloureux et n’y prête plus guère attention. Quelquefois cependant une crise un peu plus violente, à type de crampes intestinales (obs. 40, 31), rompt la monotonie de l’histoire clinique, mais on l’attribue souvent trop facilement à quelque embarras gastrique greffé sur une entérite ancienne. Parfois les crises douloureuses s’espacent à de longs intervalles : un malade (obs. 25) ne présenta ainsi de crises de coliques que tous les deux ou trois mois, pendant plusieurs années. Entre temps sa santé était parfaite. Parfois même, après une période fort longue, les douleurs peuvent subitement disparaître.

A côté de cancers à formes dyspeptiques et douloureuses très vagues, il en est qui ne sont guère moins trompeurs, bien que leurs manifestations soient plus marquantes. En ces cas, soit par suite de l'intensité ou du siège anormal de la douleur, soit du fait de vomissements répétés, d’une périodicité nette, on songera à la possibilité de lésions vésiculaires ou gastriques. La première erreur est peut-être la plus fréquente (obs. 1) : on se contente du diagnostic de coliques hépatiques, on omet de pratiquer un examen radiologique ou bien il reste négatif et on ne s’en étonne guère et le malade perd un temps précieux en cures hydro-minérales, jusqu’à ce que la tumeur devienne évidente (obs. 12). Quand elle est haut située, un peu empâtée, on peut même penser qu'il s’agit d’un plastron vésiculaire (obs. 40) quand il suffirait d’administrer un lavement baryté sous écran pour rectifier le diagnostic. La confusion avec une affection gastrique est actuellement de moins en moins fréquente car on fait alors toujours une radioscopie de l’estomac, ce qui tranche la question. Cependant les cancers du côlon droit à symptomatologie pseudo-gastrique sont loin d’être rares, moins rares peut-être que les cancers du côlon transverse. De Bovis disait que, s’attendant à rencontrer parmi les cancers à forme gastrique une assez forte proportion de tumeurs du transverse, il n’en avait cependant observé que trois cas, tous les autres concernant le cæcum, l’ascendant ou la valvule.

Ce qui ajoute, nous l’avons déjà dit, à la difficulté d’un diagnostic précoce, c’est l'existence des grandes irrégularités dans l’évolution des signes fonctionnels du cancer. Les intervalles de calme, d'amélioration apparente, sont parfois prolongés (obs. r, 0, 10, 13) et des symptômes permanents peuvent ne s'installer que très tard, au bout de plusieurs mois ou même d’un ou deux ans seulement.

Ailleurs, le cancer reste longtemps latent et se révèle un jour subitement par une crise aiguë, si brutale, qu'on porte presque toujours le

Symptômes

diagnostic d’appendicite. Dans un cas (obs. 17), une purge avait déclenché une crise pseudo-appendiculaire 17 jours avant l'entrée du malade à l'hôpital. La malade de l’observation 5 qui, depuis deux ans, présentait un peu d’anorexie et certes un important amaigrissement, fit, trois mois avant son admission, sans aucun autre trouble intestinal, une crise douloureuse brutale localisée à la fosse iliaque droite. L'erreur avec l’appendicite, que créent presque toujours ces formes à début aigu, se retrouve dans une observation de Speese et Bothe où le jeune âge du malade (21 ans) contribua encore à faire méconnaître un cancer cæcal jusqu’à l'intervention.

Au total, qu’ils soient atténués ou trompeurs, les signes fonctionnels n'orientent souvent, ni vers le diagnostic de lésions coliques, ni vers celui de néoplasme. Rien ne sert de tenter d’individualiser un grand nombre de formes symptomatiques, pseudo-gastriques, pseudo-dyspeptiques, pseudo-entéritiques, pseudo-appendiculaires, pseudo-vésiculaires ; on n'en créerait Jamais assez pour répondre à toute la diversité des manifestations du cancer colique. Il nous semble, au contraire, qu’il est à la fois plus simple et plus profitable d'abandonner tout espoir de répartir les symptômes en des classifications forcément rigides. Si l’on se persuadait qu’il n’existe au début des cancers du côlon aucune symptomatologie bien définissable, le recours systématique à l’examen radiologique complet deviendrait une règle qui éviterait bien des retards opératoires.

Signes généraux. — Cependant, si dans tous les cas, l’on attachait à l’atteinte de l’état général la valeur qu’elle mérite, si l’on pratiquait toujours un examen physique approfondi, on pourrait parfois, même en l’absence d’un cliché, soupçonner la possibilité d’un cancer digestif.

Il est rare que l’amaigrissement ne soit pas intense, précoce et progressif, et comme les phénomènes dyspeptiques ou entéritiques banaux n’entraînent presque jamais de pertes de poids comparables, un amaigrissement injustifié commande, à lui seul, un examen radiologique.

De même, le cancer du côlon droit s'accompagne souvent d’une anémie profonde et qui peut même être révélatrice : Flint découvre une tumeur colique droite chez un malade qui présentait, pour tout symptôme, depuis deux mois, un peu d’asthénie et une grande pâleur. Rankin décèle un cancer du côlon droit chez une femme de 59 ans qui était simplement pâle, dyspnéique et dont la numération globulaire avait donné un chiffre de 2.700.000 globules rouges. Il n’est pas exagéré de

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Cancer du côlon droit

dire que toute anémie inexpliquée doit faire craindre un cancer du cêlon droit. Dans maintes de nos observations, l’anémie était frappante. Un malade (obs. 38) avait un teint étrangement cireux, blafard, bien différent du teint jaunâtre classique des cachectiques cancéreux : il n'avait que 2.850.000 globules rouges. En opérant un autre malade (obs. 8), qui n'avait que 2.200.000 globules rouges, le chirurgien note la fluidité et la pâleur du sang. De plus les dosages d’hémoglobine, quand on les pratique systématiquement, confirment l'intensité de l’anémie dans les cancers du côlon droit. Prickman trouve que dans 46 % des cas observés, à la Mayo Clinic, l’hémoglobine est abaissée de plus d’un tiers. Ceci d’ailleurs ne serait nullement en rapport avec les entérorragies, mais dû à des toxines hémolytiques qu’on a pu mettre en évidence à la fois dans le sang efférent des tumeurs et dans les extraits de cancers nécrotiques (Ewing). On devine aisément quelles résorptions toxiques massives doivent se faire au niveau des vastes cratères que la tumeur creuse sur ce segment colique dont l’absorption est la fonction normale.

Enfin la constatation d’une tumeur est le

Signes physiques.

dernier fait qui permet, bien souvent, de porter le diagnostic, avant la radiographie. Chez beaucoup de malades, il suffit d’une exploration minutieuse de la fosse iliaque ou de l’hypocondre droit pour trouver une tumeur intestinale, dure, plus ou moins bien limitée, généralement volumineuse. Dans nos observations, on a presque toujours pu déceler une tumeur même dans les cas où la symptomatologie fonctionnelle restait des plus vagues et cependant, pour nous, la fréquence avec laquelle les renseignements fournis par la palpation ont été d’un appoint diagnostique précieux, est un fait déplorable. Ce qu’on sent, en effet, n’est pas la tumeur elle-même, mais l’ensemble des réactions inflammatoires ou néoplasiques de voisinage. Quand on sent une masse, cela prouve que le cancer est déjà très avancé, que l’exérèse sera peutêtre difficile et que, bien souvent, on découvrira quelque complication cliniquement latente. L'existence, sur ros pièces de colectomies, de gros cancers circulaires, étendus, de gangl'ons souvent envahis, d’infection intense, ne le prouve que trop. Peut-être, au contraire, les observations de Miller, qui ne constatait de tumeur que dans un tiers des cas, prouvent-elles que les malades avaient été vus plus précocement ; en effet, dans ces cas, la durée moyenne des symptômes constatés avant l'examen ne dépassait pas huit mois.

En résumé, si l'existence d’une tumeur colique palpable est un des

Symptômes

moyens les plus sûrs pour faire le diagnostic des cancers coliques, elle prouve en même temps que le chirurgien a été consulté bien tard et il faut espérer que, dans l’avenir, les diagnostics arriveront à être portés plus tôt, grâce à l’emploi de plus en plus fréquent des examens radiologiques; si, autrefois, on disait que dans toute tumeur de nature indécise il faut pratiquer une laparotomie, on devrait dire actuellement que devant tout trouble digestif suspect, même en l’absence de tumeur, on devrait faire étudier à l’écran tout le tractus digestif. C’est ainsi qu’on dépistera de plus en plus souvent les cas latents qui, selon Rankin, représentent encore au moins 10 %, de l’ensemble des cancers du côlon. C’est ainsi que les opérations deviendront de plus en plus précoces et les guérisons éloignées plus nombreuses.

Actuellement, pour le cancer du côlon droit comme d’ailleurs pour tous les cancers coliques, on opère encore trop de cas compliqués et si les gros abcès périnéoplasiques ou les occlusions au stade terminal se voient bien plus rarement qu'il y a trente ans, l'infection périnéoplasique discrète ou la subocclusion sont encore assez fréquentes pour accroître lourdement la mortalité opératoire.

En effet, dans presque tous les cas où l’on observe une riche symptomatologie, des douleurs vives, des hémorragies intestinales, des crises de diarrhée ou de constipation, quand l’état général est déjà altéré, quand on découvre une volumineuse tumeur colique, beaucoup de ces signes témoignent de complications infectieuses ou mécaniques que l’on peut facilement reconnaître.