TECHNIQUE DE L'HÉMICOLECTOMIE DROITE EN DEUX TEMPS

Dans ce chapitre nous décrirons une technique bien définie : celle de l’hémi-colectomie droite avec dérivation interne préalable par iléotransversostomie termino-latérale avec exclusion unilatérale.

Cette technique s'apparente par beaucoup de points à celle de l’hémicolectomie droite classique, qu’on trouve décrite plus ou moins complètement dans les ouvrages chirurgicaux. Parmi ces descriptions, citons celles de Moynihan, de MM. À. Gosset et J. Charrier auxquelles nous emprunterons beaucoup. Nous leur ajouterons quelques procédés de détail souvent précieux publiés de façons éparses. Mais nous montrerons aussi quelles règles strictes sont imposées par la division en deux temps : comme nous l’avons déjà dit, ce n’est pas une technique de facilité ou d'à peu près, mais, au contraire, une méthode de sécurité qui ne peut donner tout ce qu’on en attend, qu’à condition d’être réalisée d’une façon impeccable. Peut-être cette réalisation pourra-t-elle être améliorée

par quelques moyens que nous décrirons.

I: TEMPS ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE TERMINO-LATÉRALE AVEC EXCLUSION Précisons d'emblée les principes directeurs du premier temps. Ce sera

d’abord une intervention exploratrice qui devra à la fois vérifier le diagnostic et apprécier si la tumeur est enlevable. Avant tout elle devra

être rapide, simple et peu choquante et surtout, il faudra à tout moment penser qu’on engage l'avenir par bien des points.

Par la dérivation qu’elle réalise, elle doit à la fois faire rétrocéder un peu le processus inflammatoire et surtout, selon nous, éviter de combiner lors du deuxième temps, deux manœuvres dangereuses : le décollement et les sutures. Mais si elle devait créer des adhérences, elle rendrait au contraire, la mobilisation colique plus ardue. On se rappelera surtout qu’on trouvera, lors de l'opération d’'exérèse, un ensemble de dispositions acquises qu’on ne pourra plus modifier : ainsi par exemple, la situation donnée à l’anastomose au premier temps, fixe définitivement le point où le transverse doit être coupé et ne devra donc être choisie qu'après mûre réflexion.

1. Incision. — La position du malade qui paraît préférable est le décubitus dorsal simple, combiné peut-être à une légère proclivité qui ferait s’abaisser le transverse.

Des deux incisions qu’on pourrait pratiquer : la médiane ou la latérale, cette dernière pourrait être choisie comme ayant l'avantage de mener plus directement sur la tumeur et surtout de permettre une parfaite vision du côlon droit.

Cependant la médiane nous paraît préférable : l'exploration ne se borne pas, en effet, à la tumeur, mais doit, pour être complète, porter sur des points très divers de la cavité abdominale, les hypochondres comme le pelvis.

D'autre part, seule, la médiane permet de reporter suffisamment à gauche l’anastomose iléo-transverse, et les risques d’adhérences sont plus grands, pensons-nous, après une incision latérale qui se trouve placée juste en regard de la région la plus infectée. En surviendrait-il même quelques-unes après une médiane, qu’elles seraient fort peu génantes, puisqu'au deuxième temps une autre voie sera employée.

Tous ces avantages, combinés à la bonne réparation qu’elle permet, ont fait adopter définitivement cette incision par M. A. Gosset:

Elle sera à la fois sus et sous-ombilicale (fig. 26) : sous-ombilicale pour permettre d'explorer facilement les fosses iliaques, et sus-ombi-

. ; ‘+ licale pour qu’on puisse y amener sans effort un transverse même haut et court.

2. Exploration. — Elle devra être complète et méthodique. Avant: de porter sur la tumeur et d’obliger ainsi à des manœuvres qui, quelque

Technique de l’hémicolectomie droite

précaution qu’on prenne, risquent de disséminer dans la grande cavité abdominale, le cancer et l'infection, elle s’attachera surtout à la recherche de lésions à distance qui pourraient être des contre-indications opératoires.

Dès l'ouverture de l’abdomen on s’assurera qu’il n’y a pas d’ascite, ni de greffes néoplasiques sur les séreuses du mésentère ou de l'intestin, ou sur l’épiploon. On vérifiera que le cul-de-sac de Douglas est bien souple et qu'aucune métastase ne s’y dissimule. Puis on palpera le foie : sa convexité comme son bord antérieur. On y recherchera soigneusement un nodule ou une même petite induration très limitée. L’exploration manuelle pourra être insuffisante et quelquefois, en s’aidant d’un écarteur, qui soulèvera bien la lèvre droite de l’incision, on pourra voir une métastase minime, qui ne se traduit encore que par une petite tache corticale blanchâtre. Contre la paroi postérieure, dans le mésocôlon, on reconnaîtra les groupes ganglionnaires hypertrophiés, surtout ceux du hile du mésentère, au devant du duodénum, et les ganglions latéroaortiques qu’on pourra quelquefois palper entre le côlon et l’estomac, quand l’épiploon est maigre.

C’est seulement en terminant qu’on examinera le côlon. Avant même de palper sa moitié droite, on recherchera si le sigmoïde, le descendant ou le transverse ne présentent pas quelque tumeur qui aurait échappé à l’examen radiographique, et il faudra tâcher de reconnaître non seulement un cancer manifeste, mais encore des masses polypeuses soûvent molles.

Ainsi l'exploration de la tumeur elle-même sera réservée pour la fin et on ne saurait y apporter assez de prudence et de circonspection.

Le néoplasme est toujours très friable et bien souvent il a creusé plus profondément qu’il ne le semble. Dans l’observation n° 39, où le cancer semblait entouré d’une épaisse gangue scléro-lipomateuse, nous fûmes quelque peu surpris de trouver, à l’examen de la pièce, que le fond de la profonde ulcération cæcale n’était fermé que par le faible accolement de deux franges graisseuses.

Les risques de dissémination septique sont encore plus considérables. Qu'il s'agisse du côlon ou du mésentère, leur péritoine n'oppose souvent qu'une barrière bien fragile aux foyers infectieux sous-jacents. Les tuniques intestinales, même en l’absence de lésions apparentes, deviennent parfois perméables aux germes. Sistrunk raconte que Drapper avait envisagé la stérilisation de la lumière intestinale à l’aide de dérivés d’aniline. Au cours des manipulations, il fut surpris dé voir le

Cancer du côlon droit

colorant sourdre à la surface du côlon. Ceci prouve la facilité avec laquelle la palpation, en cas de cancer colique, peut entraîner l'infection du péritoine.

Sous ces réserves de prudence et de douceur, on explorera la tumeur colique qu’on reconnaît généralement avec facilité même quand elle est encore à un stade précoce et de taille très réduite. Cependant, quand elle est entourée d’une gangue graisseuse très épaisse, sa nature est fréquemment malaisée à affirmer, même pièce en mains, et nous avons dit les erreurs de diagnostic que peuvent occasionner les lésions tuberculeuses ou même inflammatoires banales, tant que l'intestin n’a pas été ouvert.

Nous avons vu aussi combien le néoplasme rétracte souvent sur eux-mêmes l'intestin et le méso, modifie la morphologie normale, ce qui peut empêcher de définir exactement le siège de la tumeur, et fausse quelque peu les statistiques.

On notera l’état des ganglions para-coliques, les dispositions anatomiques : côlon fixe ou mobile, la fixation acquise sur le plan pariétal postérieur ou les adhérences à la paroi antéro-latérale, les prolongements indurés qui peuvent s'étendre vers les vaisseaux iliaques externes.

En cas de tumeur de l’angle, on s’assurera de l’absence des envahissements de voisinage qui s’observent fréquemment : atteinte de la vésicule, du foie. S’il y a fusion de la tumeur avec l’intestin grêle, on tâchera de démêler s’il s’agit d’un processus inflammatoire ou néoplasique, le nombre et surtout la situation, haute ou basse, des anses intéressées, afin de savoir si une résection iléale sera nécessaire et si elle sera possible.

Mais les conclusions qu'on tirera de cette soigneuse exploration devront toujours être très réservées. Les réactions infectieuses et l’extension cancéreuse offrent souvent un aspect si comparable qu’il peut être impossible de dire, en l'absence d’un examen histologique, si telle hypertrophie ganglionnaire, telle infiltration des mésos, telles adhérences, tels blocages sur la paroi sont ou non d’origine néoplasique et par cela même une contre-indication opératoire. Quoi qu’il en soit, ce qui importera surtout, ce sera de noter les dispositions actuelles pour les comparer à celles qu’on découvrira lors de la deuxième laparotomie. Alors seulement se posera réellement le problème de l’opérabilité. Envisageons ici le cas d’une lésion qui laisse l'espoir d’une exérèse secondaire. ‘

3. Préparation de l’anastomose. — Après avoir changé de gants, car ils ont pu se souiller au cours de l’exploration, on extériorisera la

Technique de l’hémicolectomie droite

partie moyenne du transverse et on la protégera par des champs humides. Puis on ira à la recherche du grêle. On amènera et on protégera de

Fig. 26. — Iléo-transversostomie termino-latérale avec exclusion unilatérale : En haut, tracé de l’incision médiane. En bas, le termino-iléon a été extériorisé. On amorce la section mésentérique à 10 ou 15 cm. de la valvule de Bauhin, au ras du bord intestinal, que masquent quelques bourrelets graisseux.

même le point où devra porter sa section : on pourra le situer à 15 centimètres environ de la valvule iléo-cæcale, ce qui concilie à la fois les nécessités de la vascularisation et celles de l’exérèce.

ON

Cancer du côlon droit :

4. Section du grêle. — On forera un petit orifice (fig. 26) à travers

le mésentère, juste au bord de l'intestin. Ce bord est toujours un peu

Fig. 27.

La section mésentérique a été pratiquée.

On a lié le vaisseau parallèle et l'artère iléale qui le surplombe. On va sectionner le mésentère SUY 2 à 3 CM. au 7as de la partie distale de l'intestin.

Fig. 28.

Le bout distal a été libéré. L'intestin est écrasé et lié.

plus haut situé que la ligne apparente d'insertion du mésentère, car il existe constamment un petit bourrelet graisseux qui déborde sur les faces de l'intestin. Puis, prudemment, on débridera le mésentère perpendiculairement à l’iléon, ce qui amènera à pincer et à lier au passage

l’arcade parallèle et parfois la branche iléale qui peut la surplomber. On peut sans danger et, par contre, très utilement prolonger ce débri-

* L'intestin a été coupé au ras du bord supérieur de l’écrasement. Le bout distal est enfoui sous un premier surjet en bourse.

Fig. 30. — Le bout distal fermé par 2 surjets en bourse a été replié sur lui-même et fixé au termino-iléon par 2 points. Le bout proximal a été implanté dans le transverse, soit au bouton soit par Suture.

dement mésentérique sur au moins 5 à 6 centimètres. Grâce à cela, l'opération terminée, l'écart entre le bout distal fermé et le bout proximal anastomosé sera assez grand pour éviter la formation d’adhérences au voisinage de la bouche. Nous sommes même d'avis de toujours faire

Cancer du côlon droit

une petite section parallèle au bord de l'intestin (fig. 27). Cette désimsertion mésentérique n’excédera pas 2 centimètres; on liera au catgut très fin les petites branches des vaisseaux droits. Ceci permettra, un peu plus tard, d’avoir suffisamment d’étoffe pour invaginer parfaitement le bout distal sous deux surjets d'enfouissement. La dévascularisation que l’on entraîne n’a certainement aucun inconvénient : cette technique s’est, en effet, révélée très satisfaisante aussi bien dans l’observtaion n° 34 que dans une iléo-transversostomie que nous avons faite nousmême à l’Hôtel-Dieu. En particulier, nous avons prélevé sur la pièce de l’observation n° 34 le bout grêle fermé 15 jours plus tôt. Un examen anatomo-pathologique a été pratiqué par M. I. Bertrand. En voici le compte rendu :

Dans l’axe même du segment invaginé, il existe entre les deux séreuses accolées, un coagulum fibrineux infiltré de leucocytes et en voie d’organisation sur sa portion marginale. Autour de l’axe fibrineux, il existe un tissu de granulation particulièrement riche en macrophages chargés d’inclusions pigmentaires. Les couches musculaires ne présentent aucune modification. Par contre, la muqueuse montre une disparition totale de l’épithélium de revêtement, le chorion est à nu. Le fond des culs-de-sac glandulaires est indemne.

En résumé organisation parfaite sans trace de suppuration ou de nécrose.

On écrasera ensuite l'intestin grêle, après avoir placé à 5 ou 6 centimètres en amont de la section mésentérique un clamp souple (fig. 28). Une ligature prendra la zone écrasée et on coupera l'intestin en amont. Tandis que le bout proximal, clampé, sera iodé et temporairement protégé sous un champ, deux surjets en bourse, que la petite désinsertion mésentérique permet de placer facilement, vont successivement invaginer le moignon, lui aussi préalablement iodé (fig. 29).

Un dernier temps, et non des moindres, consistera à replier l'iléon sur lui-même (fig. 30) et à le fixer dans cette position par deux points séro-séreux, ceci afin de le maintenir encore mieux à l'écart de la zone anastomotique.

5. Anastomose. — On découvrira alors le transverse et, avec beaucoup de soins, on repérera le point exact à anastomoser. Il sera déterminé, nous l'avons dit, par les dispositions artérielles et par l’étendue de la résection colo-mésocolique que l’on aura choisie. Comme habituellement la section du transverse devra se faire au devant du bord interne de la deuxième partie du duodénum et qu’il faut se ménager de la place

Technique de l’hémicolectomie droite

pour pouvoir placer les sutures de fermeture du côlon lors du deuxième temps, on situera l’anastomose à 3 ou 4 centimètres à gauche de l’origine du transverse mobile. Si l’on s’en écarte, ce devra être vers la gauche et jamais vers la droite. Le côlon transverse sera relevé afin de découvrir sa bandelette inférieure au voisinage de laquelle l'implantation pourra être faite sans nécessiter aucune mobilisation épiploïque. Il nous semble, en effet, que tout décollement ou toute section de cette formation péritonéale est inutile ‘et ne peut que créer des adhérences.

C'est volontairement que, sur nos figures, nous avons représenté l’anastomose terminée et non en voie de réalisation car, nous l’avons dit, tout procédé est bon à condition d’être bien exécuté. M. A. Gosset continue à user du bouton de Murphy, malgré la faveur dont jouissent ses dérivés plus perfectionnés : les boutons de Villard et de Jaboulay.

Le bout iléal qui, au besoin, aura été avivé si la section n’a pas atteint exactement le bord supérieur de l’écrasement, recevra la moitié la plus légère du bouton. On faufilera un surjet de grosse soie tout le long du bord intestinal (en piquant chaque fois dans le même sens afin qu'il enjambe le bord intestinal) et on serrera ce fil sur le bouton, très fortement. Le point de surjet évite toujours la formation d’un bourrelet muqueux. Le segment lourd du bouton sera fixé de même dans une petite incision longitudinale tracée sur la bandelette colique. D'une pression douce, régulière, bien dans l’axe, on unira à fond les deux moitiés du bouton. Une couronne de quelques points séro-séreux renforcera encore l’anastomose. Il faut savoir que l’appui que prend l'intestin contre le bouton l'empêche de fuir devant l'aiguille et qu’il faudra se méfier particulièrement des points perforants.

Si l’on préfère la suture, il nous semble que la technique de M. Cunéo, décrite par M. J.-Ch. Bloch est, de toutes, la meilleure. « Elle a pour « principe de placer le grand axe de la bouche, non pas dans le sens « des fibres longitudinales de l’anse, mais perpendiculairement à la « direction des fibres. Ce faisant, l’anse afférente est accolée avec son « mésentère sur la face dorsale de l’anse efférente, ce qui assure l’étan- « chéité de la suture séro-séreuse postérieure et place l'insertion mésen- « térique au milieu même du surjet postérieur. D'autre part, par suite « de la section de la bandelette longitudinale du gros intestin, la bouche « a une tendance naturelle à être ouverte par la contraction des fibres « de cette bandelette, ce qui en assure un excellent fonctionnement, « En troisième lieu, par le fait de la disposition des deux anses, le péris- « taltisme est rigoureusement le même dans les deux portions de l'intestin.

Cancer du côlon droit

« Enfin, placée tout entière très près du bout obturé de l'intestin, « elle ne prédispose pas à la formation d’un cul-de-sac et, bien plus, « petit à petit les deux viscères tendent à se placer dans la continuité «et à transformer pour ainsi dire cette anastomose termino-latérale « en termino-terminale. »

De la description technique qui est exposée tout au long dans le Journal de Chirurgie, nous ne rappellerons que quelques détails. La suture séro-séreuse postérieure et droite sera verticale et composée de quelques points qui uniront le grêle à la face inférieure du transverse. L'insertion mésentérique correspond au milieu de la suture, c'est-à-dire à la bandelette. Puis le côlon sera ouvert perpendiculairement à son axe et le surjet total postérieur établi. Le surjet total antérieur sera fait au point de Schmieden modifié et croisé et on terminera par un surjet séro-séreux antérieur. On finira l'intervention en fixant par quelques points séparés le mésentère à la face inférieure du côlon.

L’anastomose réalisée, on devrait fermer la brèche qui s'ouvre entre la face supérieure du mésentère et la face inférieure du mésocôlon. La logique l'exige et des exemples prouvent que cette brèche peut devenir un agent d’étranglement. Ainsi, parmi de nombreux cas, nous rappellerons celui de de Quervain, cité par M. Hartmann, où un iléus se produisit trois ans après une exclusion uni-latérale; celui de Finsterer qui, lors d’une réintervention, trouva la majeure partie du grêle engagée dans la brèche, mais non étranglée. Cependant, dans nos observations, cette fermeture a toujours été effectuée lors du deuxième temps et non du premier. Bien qu’en chirurgie on n'ait pas le droit de tabler sur la chance, on peut reconnaître qu'il faudrait un hasard bien malheureux pour qu’une occlusion se produise dans le court intervalle qui sépare le premier du deuxième temps. D'autre part si répétons-le, une fermeture mésentérico-mésocolique est indispensable, certains arguments peuvent justifier le report de son exécution au deuxième temps. Au premier, le mésentère et le mésocôlon ne sont pas complètement coupés, la brèche est large et difficile à fermer. D'autre part, cette fermeture pourrait créer des adhérences sous-mésocoliques gênantes lors de l’exérèse.