TEMPS HÉMICOLECTOMIE DROITE

1. Position du malade. — Ce sera le décubitus dorsal combiné à une lordose dorso-lombaire. Dans ce but, on placera un billot sous le dos du malade à hauteur des dernières vertèbres dorsales, ce qui aura pour résultat de bien ouvrir la région thoraco-abdominale et de permettre des manœuvres faciles dans la Zone sous-hépatique. Il sera bon d’incliner l’opéré, les pieds nettement plus bas que la tête, afin de ne pas être gêné par le grêle et de faciliter la descente de l’angle droit.

2. Incision. — Celle-ci devra à la fois donner un jour large et direct sur le côlon, sur la zone de réflexion pariétale du péritoine, aussi bien que sous le foie. Il faudra que sa réfection puisse être rapide, simple et solide pour éviter tout risque d’éventration ultérieure. Elle doit donc remplir un grand nombre de conditions et cela explique que la médiane, la transversale ou la latérale aient été différemment jugées.

La médiane nous paraît donner très souvent un jour insuffisant en dehors, au bord externe du côlon, surtout quand celui-ci est fixe. Si l’absence de sections nerveuses et la solidité des cicatrices médianes sont des avantages non négligeables, cette incision pourtant ne nous semble pas la meilleure, car on doit souvent la compléter par un débridement transversal qui complique alors beaucoup la suture.

Moynihan reporte l’incision précédente un peu en dehors et fait une para-médiane droite en contournant dans la gaine du droit le bord interne du muscle à la manière dont l’incision de Jalaguier double son bord externe.

Cancer du côlon droit

Nous ne parlerions pas de l’incision éransversale dont nous ignorons personnellement la valeur en chirurgie colique, si, elle n'avait été défendue au nom de l’anatomie. Goinard a montré que, seule avec la médiane, elle respecte les nerfs intercostaux. Dupire, dans une thèse inspirée par M. Lambret, a cherché à préciser la hauteur exacte des rameaux nerveux. Frappé par leur variabilité, il propose cependant une section transversale à hauteur de l’ombilic qu’on peut recourber un peu en haut et en dehors et qui couperait tout au plus le 10€ nerf intercostal. Nous lui reprocherons la complexité des sutures qu’elle nécessite et, à en juger par les résultats de l’incision de Sprengel en chirurgie hépatique, la fréquence et la difficulté de réfection des éventrations après drainage.

Aussi l’incision oblique latérale, adoptée avec des variantes par la majorité des opérateurs, paraît être, de toutes, la meilleure.

M. Desmarest conseillait une incision verticale, descendant de la 10€ côte à un point situé à deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque et se recourbant parallèlement à l’arcade de Fallope.

Lecène, M. Robineau, M. A. Gosset, conseillent une incision un peu plus courte, rectiligne ou à peine incurvée, oblique en bas et en dedans, partant du 10€ espace ou même de la pointe de la rre côte (fig. 31). Elle est parallèle aux fibres du grand oblique et donne un accès facile sur tout le champ opératoire, à condition d'employer adroïitement les écarteurs. Au point de vue fonctionnel, malgré le large drainage qui fut souvent employé, cette incision n’a été suivie d’éventration dans aucun des cas que nous rapportons et nous n’avons même jamais observé d’atonie parétique du grand droit. D'ailleurs, d’après les schémas de Goinard, on voit qu’elle n’entraîne souvent que la section de deux nerfs intercostaux, ce qui est insuffisant pour paralyser largement le muscle.

3. Exploration. — Elle sera menée comme au premier temps, avec la même méthode et la même prudence (fig. 32). Nous nous sommes déjà expliqué sur les conditions d’opérabilité, sur les possibilités et les contre-indications d’une exérèse. Rappelons seulement qu’il sera intéressant d'apprécier les modifications que la tumeur a pu subir depuis l'exclusion : diminution de volume ou de fixité, très favorables à l’ablation.

On n'oubliera pas de supprimer les quelques adhérences lâches qui auraient pu se former à la face profonde de l’incision médiane. On pourra enfin commencer la mobilisation colique après deux dernières vérifi-

Technique de l’hémicolectomie droite

Fig. 31.

Hémicolectomie droite après exclusion unilatérale préalable. Tracé de l’incision oblique latérale droite.

Fig. 32. — Aspect du champ opératoire. Le côlon est du type court. On reconnait le grand épiploon qui ne se prolonge guère à droite, l’adhérence duodéno-colique et les replis pariéto-

coliques qui se perdent sur l'angle droit.

JEAN Gosser. 14

Cancer du côlon droit

cations mais essentielles : l'exploration de la bouche anastomotique et la recherche du bout distal de l’iléon. C’est à leur voisinage qu’existent souvent quelques adhérences qu'on libérera. Cependant, malgré la tendance du bout grêle à adhérer au mésentère, on les aura presque toujours évitées si l’on a fait, lors du premier temps, un long débridement mésentérique et une plicature iléale.

4. Mobilisation du côlon droit. — Les mobilisations coliques, malgré leur importance, furent, pendant de longues années, des manœuvres imprécises, dangereuses et insuffisantes, jusqu'à ce que M. Pierre Duval eût fondé, sur l'existence et la situation des zones d’accolements embryonnaires, la technique du décollement colo-pariétal. Après qu’il l’eût appliquée au côlon gauche, ce n’était plus qu’un jeu de l’étendre à tous les segments intestinaux fixés. Actuellement, cette méthode s’est imposée, le procédé s’est unifié et voici celui que l’on trouve décrit habituellement à propos de l’hémicolectomie droite.

On ouvre le sinus de réflexion pariéto-colique par une incision verticale, menée au bord externe du cæcum et de l’ascendant. On s’engage ainsi de droite à gauche dans l’espace clivable rétro-colique, zone exsangue où l’on progresse petit à petit vers la ligne médiane. Pour pouvoir aller loin, il faut, au fur et à mesure que le décollement s’avance, agrandir vers le haut l’incision péritonéale, et la libération de l’angle droit, maintenu par un grand nombre de replis péritonéaux, est toujours un temps délicat. D'autre part, on doit soigneusement éviter tant de s'engager derrière l’uretère, dans le plan rétro-spermatique, que de blesser l’angle des 2° et 3° portions du duodénum qui apparaît au fond de la plaie, parfois assez difficile à distinguer des organes adjacents. Le nombre d’opérations que cette technique a permis de réaliser avec succès, le nombre de chirurgiens qui continuent à l’employer sont assez grands, pour permettre d'affirmer sa valeur et ses nombreux avantages. Et cependant, n’a-t-elle pas quelques défauts ? L’attaque et l'ouverture initiale du plan de clivage au bord externe du cæco-ascendant est toujours très facile quand la tumeur est petite et que le côlon a une certaine mobilité. Mais la tumeur est-elle volumineuse, entourée d’une grosse gangue souspéritonéale, le côlon est-il appliqué contre la paroi, le sinus de réflexion s’efface. L’incision péritonéale doit alors se reporter en dehors et s’éloigner du sinus afin de ne pas intéresser la turneur elle-même. Il en résulte qu'entre le bord externe de l’incision pariétale et le décollement, il ne restera souvent qu'une trop étroite bande séreuse, inutilisable par la