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Technique de l’hémicolectomie droite

suite. Ce n’est encore qu’un inconvénient accessoire à côté des difficultés qu'on peut parfois rencontrer à ouvrir un plan de clivage effacé par les

Fig. 33. — Décollement colo-bariétal classique de droite à gauche. On voit en haut le pôle inférieur du rein, en dedans l'angle inférieur droit du duodénum, en arrière l'uretère et les vaisseaux utéro-ovariens, derrière desquels le décollement peut s'engager par erreur; en pointillé la ligne de section du mésocélon décollé.

réactions péri-tumorales. Par exemple, dans notre observation n° 33, la tumeur adhérait si fortement que l’on dut, pour la libérer, sectionner

Cancer du côlon droit

d’abord le côlon transverse et extirper la tumeur de haut en bas. De tels faits ne sont pas exceptionnels. Peutot, dans sa thèse, dit que M. Tixier a été ainsi souvent amené à faire la section première du transverse. M. Leriche, dans un cas de fausse tumeur inflammatoire, d’ailleurs, n’a pu arriver à amorcer le décollement au bord externe et a dû le faire de bas en haut et de dedans en dehors, en commençant par la libération du bout intestinal grêle. D'autre part, si la section des éléments de fixité de l’angle droit n’est pas méthodique et complète, ce qui arrive souvent quand on se dirige de dehors en dedans et qu’on craint le voisinage du duodénum qu’on voit mal, on risque de se laisser brider en haut de l’incision et de faire une mobilisation peut-être insuffisante au niveau de l’anse hépato-colique. En particulier, à moins d’avoir fait préalablement un décollement colo-épiploïque, ce qui n’est guère indiqué, surtout si la tumeur siège sur l’angle, la libération du grand épiploon est toujours imparfaite quand on la fait de droite à gauche. Enfin, et c'est là, selon nous, le défaut majeur de la technique, l’uretère et le duodénum apparaissent en cours de décollement au fond de la plaie, contrairement au principe de prudence qui veut que tout organe dangereux soit repéré le plus tôt possible. La crainte de les blesser incite parfois trop naturellement à ne pas enlever assez de tissu cellulo-graisseux devant le plan postérieur.

Ces quelques inconvénients, qu’on peut noter sur la figure 33, ne sont certes pas assez graves pour faire abandonner la technique habituelle. Cependant leur existence nous a fait rechercher un procédé permettant de les éviter en commençant par libérer la partie supérieure du côlon droit où les ligaments péritonéaux sont le plus nombreux, où la zone d’accolement est le plus lâche et où l’on peut exposer directement les organes à ménager. Voici ce procédé que nous avons répété maintes fois sur le cadavre, et qui a été employé dans les observations n°S 34 et 30.

On réalisera cette mobilisation première de l’angle droit par la section successive des trois plans ligamenteux que nous avons décrits dans l’étude anatomique des moyens de fixité du côlon. Au-devant de la bouche anastomotique iléo-transverse, on fera d’abord un petit décollement colo-épiploïque (fig. 34), qui ne la dépassera pas, vers la droite, de plus de 2 à 3 centimètres, mais qui, à gauche, au contraire, pourra s'étendre plus loin si l’on désire réséquer l’épiploon au delà de la section colique. En tout cas, la partie droite du tablier épiploïque sera toujours laissée adhérente au côlon avec lequel elle sera enlevée en bloc. Le décollement est progressivement poussé en haut (fig. 35) vers l'estomac et

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Fig. 34.

Début du décollement colo-épiploïique au-devant de la bouche anastomotique.

Fig. 35. — L'épiploon a été décollé et soulevé sur une petite étendue. Sa partie droite, assez peu développée ici, est laissée adhérente au côlon. La section se fera suivant le pointillé.

généralement on ouvre ainsi l’arrière-cavité des épiploons à son extré-

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Fig. 36.

Section du plan gastro-colique. L’épiploon sera coupé parallèlement à son attache gastrique au-dessous de l'artère gastro-épiploique.

Fig. 37. — Section du ligament duodéno-colique.

mité droite. On coupe verticalement l’épiploon en s’arrêtant à 1 centimètre de l’arcade vasculaire de la grande courbure et on lie au passage

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la grande anastomose de Haller.

La section épiploïque change alors de direction et se dirige à droite au-dessous des vaisseaux de la grande courbure (fig. 36); elle atteint ainsi, petit à petit, la limite droite du grand épiploon.

On lie les branches descendantes de la gastro-épiploïque droite.

En abaissant un peu le côlon, on voit alors se tendre sur un plan plus profond, le feuillet péritonéal duodéno-colique (fig. 37); on le sectionne horizontalement sur la face antérieure de la deuxième partie du duodénum.

L’'incision péritonéale se pour-

Fig, "38.

L’'angle droit ne tient blus que par quelques replis pariétaux. On a commencé son abaïissement. Le duodénum et l’uretère sont découverts d'emblée.

Fig. 39. — Le décollement se poursuit de haut en bas, tandis qu'on sectionne progressivement le péritoine dans le sinus pariéto-colique.

suit, en contournant l'angle droit, par l’incision des replis du plan profond qui sautent de la face antérieure du rein et de la paroi au bord

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périphérique du côlon. Le plan séreux contient généralement quelques vaisseaux qu’on devra lier soigneusement.

On peut alors abaisser à la fois l’anse hépato-celique et l’angle qui, avec leurs mésos, se laissent aisément décoller à la compresse (fig. 38). En suivant le duodénum depuis la partie supérieure de sa deuxième portion, on aborde son angle sans danger. A. son bord inférieur apparaît l’uretère qui descend et reste forcément contre la paroi sans risque d’être entraîné avec le mésocôlon. Plus en dehors, on aperçoit le pôle inférieur du rein droit.

Une fois le clivage ouvert et les organes dangereux repérés, on pourra, sans crainte, décoller de haut en bas, en rasant la face antérieure du plan musculaire lombo-psoatique, ‘afin d’enlever le plus possible le tissu cellulo-graisseux rétro-péritonéal. On continue à mobiliser de haut en bas en se maintenant, en dedans, bien près de la ligne médiane et on prolonge au fur et à mesure l'incision péritonéale au bord externe du côlon ascendant (fig. 39). On peut quelquefois être obligé de poser une ligature sur la terminaison du ligament gastro-colo-pariétal. On progresse ainsi parallèlement à l’uretère qui n’est pas menacé; tout au plus faudra-t-il faire attention aux veines spermatiques qui le croisent et sont très fragiles.

Il ne reste bientôt plus qu'à parachever la mobilisation en coupant les ligaments cæcaux et à remonter un peu en dedans, le long de l’extrémité de la racine mésentérique, jusqu’au bout du cul-de-sac iléal (fig. 40).

Le décollement terminé, l'intestin et son méso rejetés en dedans, on aperçoit la fosse lombaire bien évidée, la face postérieure du mésocôlon mobilisé loin vers la ligne médiane.

Les avantages que nous semble présenter cette technique sont les suivants : on sectionne d’abord les ligaments qui, selon nous, sont la clef des accolements rétro-coliques, on découvre d’emblée le duodénum et l’uretère, on peut enlever sans danger le tissu cellulo-graisseux souspéritonéal jusqu'aux muscles, on dispose d’une grande facilité de manœuvre vers la ligne médiane grâce à une large mobilisation de l’angle, enfin, on commence l'opération à distance de la tumeur, sur le transverse, et on n'est pas gêné par un effacement possible des clivages au moins en cas de cancer du cæcum, de l’ascendant ou même de l’angle. Nous reconnaissons que, pour certains gros cancers très fixés de l’anse hépato-colique, on devra au contraire mener le décollement de bas en haut, à partir de l’angle iléo-cæcal. Un sage éclectisme devra d’ailleurs toujours guider la technique, surtout en cas d'énormes tumeurs infiltrées

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dans le méso et fortement adhérentes aux organes voisins; on devra même alors se résoudre à l'emploi de procédés atypiques échappant

__ Le décollement est terminé. Il ne reste plus qu’a couper les ligaments du cæcum. que est largement exposée et l'angle droit (repéré par le pouce gauche)

Fig. 40.

La région lombo-ilia est bien mobilisé.

à toute schématisation et dictés seulement par l’habileté et l'audace

du chirurgien.

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5. Section du mésocôlon et hémostase. — Le procédé qui consiste à sectionner le mésocôlon petit à petit, en plaçant des pinces sur la tranche au fur et à mesure, oblige à mettre un grand nombre de ligatures qui rétractent le péritoine et gênent sa suture ultérieure. Chez les sujets gras, les pédicules deviennent volumineux et on risque la formation d’hématomes. Au contraire, il est à la fois plus élégant et plus sûr de repérer chaque pédicule et de l’isoler avant de le lier. Ceci est facile quand le mésocôlon est mince, mais quand les vaisseaux sont noyés dans la graisse, cela peut devenir beaucoup plus délicat. On les trouvera parfois plus aisément en arrière, à la face postérieure de la lame mésocolique, ou bien on essaiera de les palper entre la main gauche glissée à plat jusqu’au fond de la zone décollée et la maïn droite placée sur la face antérieure du méso. Quelquefois, on aura avantage à localiser les pédicules par transillumination à l’aide d’une valve éclairante insinuée derrière le péritoine, technique employée fréquemment par M. Pierre Duval. Une fois les vaisseaux iléo-coliques situés, on les poursuivra en haut et en dedans, vers leur origine jusqu’au point fixé pour la ligature. A ce niveau on les isole du reste du mésocôlon entre deux petites incisions parallèles, l’une sous et l’autre sus-jacente (fig. 41). Un catgut est mis en amont, une pince en aval. Comme ils comprennent des lymphatiques plus ou moins septiques, il serait préférable,. peut-être, de couper les pédicules au thermocautère ou tout au moins d’ioder la tranche de section.

Si l’artère du côlon ascendant naît isolément de la mésentérique supérieure, on la traitera de même; enfin, la dernière ligature portera sur l’arcade parallèle du côlon, à droite de la terminaison de la colique moyenne si celle-ci se divise près du transverse, ou au contraire sur l’origine de la branche droite et le segment du vaisseau parallèle intermédiaire aux branches droite et gauche, si la division de la colique moyenne se fait à distance. En tout cas, la ligature du vaisseau parallèle devra toujours être posée au ras du côlon et au point exact où celui-ci devra être coupé, à 2 ou 3 centimètres à droite de la bouche.

S'il s'agit d’un cancer de l’angle droit ou de l’anse hépato-colique et si, lors du premier temps, dans l'espoir d’une vaste exérèse ganglionnaire, on a placé la bouche très à gauche, le décollement sera poussé jusqu'au milieu de la troisième partie du duodénum, près du bord droit de la veine mésentérique supérieure et les ligatures porteront sur l’origine de la colique moyenne et sur l’arcade de Riolan.

Les pédicules sanguins et lymphatiques, une fois coupés, on section-

nera les zones avasculaires du méso, en remontant jusqu’au bord intestinal, puis, afin d'éviter pendant le reste de l'opération toute conta-

Fig. 41. — Ligature du pédicule iléo-colique après isolement. Le pointillé marque le niveau de la section mésentérique qu'on pratiquera après avoir lié l'arcade bordante.

mination septique due à la manipulation du segment iléo-colo-mésocolique, on l’enveloppera dans un champ.

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6. Péritonisation et drainage. — Ce sont là des temps qu'il est classique de reporter en fin d'intervention et dans toutes les colectomies que nous rapportons, il fut fait ainsi. Cependant, Laffitte, dans sa thèse, et M. Leriche, dans son article sur la colectomie en deux temps, conseillent, avec raison nous semble-t-il, de terminer par la section colique après que les zones décollées auront été refermées et protégées. On diminuerait ainsi les chances de contamination opératoire.

La péritonisation est considérée par la plupart des chirurgiens comme un temps indispensable, auquel ils donnent tous leurs soins. Mais si elle est facile après l’exérèse limitée d’un côlon assez mobile, elle devient très délicate quand l’ablation mésocolique a été vaste. On peut évidemment toujours, à l’angle inférieur de l'incision, suturer le méso au péritoine pariétal et de même à l’angle supérieur, recouvrir assez complètement le duodénum, ce qui est essentiel. Rappelons qu'il faudra prendre garde à ne pas blesser avec l'aiguille la colique moyenne qui est très proche (fig. 42). À la partie moyenne, au contraire, il reste souvent une zone dépéritonisée. Faut-il essayer de la refermer à tout prix ? M. Desmarest montrait déjà dans sa thèse qu’en admettant que les fils de rapprochement ne coupent pas, la péritonisation ne serait encore qu’un leurre, plus nuisible qu'utile : on ne pourrait arriver, en effet, qu’à tendre d’un bord à l’autre de la fosse lombo-iliaque un couvercle séreux qui laisserait en arrière de lui une cavité close, ne demandant qu’à s’infecter. Au contraire, en ne suturant pas la partie moyenne de l’incision péritonéale, la zone décollée sera mise à plat et la fente pourra être employée pour la mise en place du drainage.

Signalons un procédé utilisable, parfois, quand toute péritonisation est impossible. On peut, en ce cas, suturer le mésocôlon au péritoine de la lèvre interne de l’incision pariétale et établir ainsi une cloison séreuse sagittale qui exclut de la grande cavité péritonéale toute la zone décollée.

On retrouve en chirurgie colique les oppositions de vues qui existent ailleurs sur la valeur et la forme du drainage. Certains cherchent à s’en passer le plus possible ou à ne faire qu’un drainage minime, apparemment déclive, évitant la grande cavité péritonéale, en passant un drain par une contre-incision lombaire postérieure. Au contraire, un large drainage a toujours paru donner à d’autres une plus grande sécurité. De Bovis disait déjà que la mortalité des colectomies s’augmentait d’un tiers quand on ne drainait pas. Pour avoir souvent noté l’horrible odeur que dégagent dès le deuxième ou le troisième jour les mèches des opérés,

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l’abondante quantité de sérosité fétide qui imprègne le pansement, nous nous sommes fortement convaincu de la nécessité et de l'utilité du

Fig. 42. — Péritonisation. La zone décollée a été refermée à ses deux extrémités. Un drain et une mèche occupent sa partie moyenne.

grand drainage qu'emploie systématiquement M. À. Gosset. Il place dans la zone décollée un drain et au moins une ou deux mèches parfois imbibées de bactériophage ou de sérum antigangréneux. Parfois même,