RATION : HÉMICOLECTOMIE DROITE. — GUÉRISON
Depuis le mois de janvier 1931 le malade ressent, 3 ou 4 heures après chaque repas, des douleurs sourdes dans la région péri-ombilicale et la fosse iliaque droite. En avril elles ont été plus vives et ont duré sans rémission pendant 8 jours.
L'abdomen s’est alors ballonné. On aurait constaté l’existence d'ondulations péristaltiques visibles. En même temps la constipation habituelle du malade fait place à des débâcles diarrhéiques. La présence de sang dans les selles a été constatée une fois. Depuis ce même moment, l'appétit n’a cessé de décroître. Le malade se sent faible et a maigri. Son teint est devenu très pâle; la température vespérale atteint souvent 380.
La palpation abdominale montre une fosse iliaque droite un peu douloureuse. On palpe entre l’ombilic et l’épine iliaque supérieure et antérieure une petite tumeur arrondie, dure, bien mobile. Le cæcum paraît dilaté et un peu gargouillant.
Des radiographies faites après repas et lavement barytés montrent un côlon droit rétracté et un bas-fond cæcal encoché dans le voisinage de la valvule iléo-cæcale à la hauteur du bord supérieur de la crête iliaque.
Première opération le 8 juin 1931. — Iléo-transversostomie termino-latévale au bouton de Murphy avec exclusion unilatérale, par M. le Dr Seillé.
Incision médiane sous-ombilicale. On découvre une tumeur de la taille d’une petite pomme, occupant le fond du cæcum qu’elle rétracte et englobant la base de l’appendice. Elle est mobile et pourrait être aisément extirpée. On préfère cependant pratiquer une dérivation préalable, étant donné l'état général précaire du malade et on se contente d’une iléo-transversostomie au bouton de Murphy, après section de l’iléon à une vingtaine de centimètres du cæcum et fermeture du bout distal. On renforce l’anastomose au bouton par une collerette de points séro-séreux à la soie. Fermeture de la paroi en trois plans à la soie.
Les suites furent simples et 20 jours plus tard on put pratiquer le 2° temps.
Deuxième opération le 30 juin 1931. — Hémicolectomie droite, par M. le Dr Seillé.
Incision latérale. On ne rencontre aucune adhérence nouvelle. Le cancer a conservé le même aspect de petite tumeur rétractile. Incision du péritoine sur le bord droit du côlon que l’on bascule en dedans avec son méso. Libération de l'angle droit. On voit nettement l’uretère, les vaisseaux spermatiques, le duodénum. Section et ligature des vaisseaux du méso. Section sans écrasement du transverse à droite de la bouche. Fermeture du côlon en trois plans. Fermeture partielle de la brèche péritonéale dans laquelle on place un drain.
Fermeture de la paroi à la soie.
Observations
Les suites opératoires furent simples. Signalons la formation, au 8 jour, d'une petite fistule stercorale qui se ferma spontanément.
Le malade est bien portant, en septembre 1932, soit 1 an et 3 mois après son opération.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 9.909).
Examen macroscopique. — Tumeur assez petite, implantée latéralement, d'aspect végétant sur les bords, creusée en son centre d’une profonde ulcération. Elle siège sur la valvule iléo-cæcale et le fond du cæcum.
Examen microscopique. — Épithélioma cylindrique typique constituant une tumeur très bourgeonnante d'aspect encéphaloïde. Basophilie du protoplasma très marquée. Forte stroma-réaction avec infection secondaire intense et micro-abcès pariétaux. Large envahissement pariétal par les travées néoplasiques qui revêtent des aspects polymorphes, glandulaires à rosettes, atypiques infiltrés.
Observation XLIV.
Mme HaAL..…., SOIXANTE ANS. —- CANCER DU CÆCO-ASCENDANT.— IT® OPÉ- RATION : ILÉO-SIGMOÏDOSTOMIE À LA SOIE. —2® OPÉRATION : LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. — GUÉRISON.
Depuis 8 ans, la malade a remarqué l'existence d’une petite tumeur dans la fosse iliaque droite. Comme eile est absolument indolente, qu’elle ne s'accompagne d'aucun d'autre symptôme, elle ne l’inquiète guère. Il y a un an, cependant, sont apparues des douleurs irradiées sur tout le trajet du côlon. La tumeur devient douloureuse. Il y a par intermittences un peu de diarrhée, mais sans melæna; quelques poussées passagères de fièvre.
De l’anorexie et un amaïigrissement net accompagnent ces manifestations morbides.
La palpation fait aisément sentir au niveau du cæcum une tumeur petite, profonde, dure, non bosselée, mobile, douloureuse.
La yadiographie montre une image lacunaire nette du cæcum semblant plus importante sur son bord externe.
Opération le 1 février 1921. — Iléo-sigmoïdostomie latéro-latérale à la soie, par M. le Dr Robert Monod.
Anesthésie rachidienne.
Incision médiane sous-ombilicale.
On trouve une volumineuse tumeur cæcale qui est moins libre que l'examen clinique ne le faisait pressentir. Elle adhère en dehors et se prolonge en haut vers l’angle colique. Dans ces conditions, dans l'espoir d’une exérèse secondaire, on pratique une iléo-sigmoïdostomie en trois plans à la soie, sans vouloir trop prolonger l'exploration. Fermeture de la paroi en 3 plans, sans drainage. Durée : 32 minutes.
Suites opératoires. — Un mois plus tard la malade étant en très bonne santé on réintervient.
JEAN GOSsET. 19
Cancer du côlon droit
Deuxième opération le 8 mars 1921. — Laparotomie exploratrice, par M. le Dr Robert Monod. Aide : M. Sénèque.
© Incision médiane. On repasse par l’incision première que l’on prolonge au-dessus de l’ombilic. On arrive sur la portion cæcale après avoir sectionné une portion de l’épiploon qui adhère à la région ombilicale. On est frappé par l'aspect ædémateux de toute la région iléo-cæcale. Le côlon ascendant est infiltré et on note également au-devant de lui une large adhérence inflammatoire du grand épiploon. L'iléon lui-même, dans sa partie terminale, est adhérent et il est fixé au détroit supérieur. Se portant alors en dehors on ne trouve aucun plan de clivage rétro-cæcal. On est directement sur le plan du psoas où les vaisseaux iliaques et notamment la veine sont adhérents. De même on constate que vers le haut le prolongement tumoral sur le côlon ascendant adhère au foie. L’infiltration se prolonge dans le méso-côlon. Étant donné l'étendue des lésions et des adhérences dans la profondeur, il semble inutile de tenter une exérèse. On ferme la brèche péritonéale postéroexterne que l’on avait amorcée et on referme la paroi.
Suites opératoires. — Elles furent des plus simples, apyrétiques, et la malade sortit le 26 mars 1921.
Observation XLV.
Mme ROU.., CINQUANTE-SEPT ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT. — 1€ OPÉRATION : ILÉO-SIGMOÏDOSTOMIE. — 2€ OPÉRATION : LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. — GUÉRISON.
Depuis janvier 1928 la malade se sent fatiguée; elle maigrit et se plaint de nausées fréquentes.
Le 20 mars 1928, éclate soudain une douleur atroce, aiguë, courbant la malade en deux. Son point de départ est péri-ombilical, elle irradie à tout l'abdomen et à la région lombaire. Ce sont des coliques paroxystiques qui se répètent toutes les minutes. Il n’y a pas de vomissements. La crise dure 2 jours, puis tout se calme jusqu’à une nouvelle crise qui fait entrer la malade à l'hôpital dans les premiers jours de mai 1928.
À l'examen, l'abdomen paraît augmenté de volume, il est souple et indolore à gauche; à droite, il se défend légèrement surtout sous le rebord costal. Il existe nettement un point douloureux vésiculaire.
Le diagnostic porté est celui d’appendicite ou de cholécystite, mais l'examen radiologique le corrige. En effet, le lavement opaque montre sur le transverse droit, au voisinage immédiat de l’angle hépatique, une image lacunaire mordant sur les deux bords, constante pendant toute la durée de l'examen, traduisant vraisemblablement l'existence d’une lésion pariétale annulaire. Sa lumière doit être assez large car elle n’entrave pas le passage du liquide opaque et ne détermine pas de dilatation du cæco-ascendant en amont. À la palpation, une sensibilité vive et un peu de défense de la paroi
Observations
rendent malaisée l'exploration de la mobilité colique. La radiographie confirme l'examen radioscopique.
Opération le 15 mai 1928. — Iléo-sigmoïdostomie iso-péristaltique à la soie, par M. le Dr Charrier.
Anesthésie rachidienne.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. On trouve dans le flanc droit, vers l’angle colique, une volumineuse masse intestinale qui pourra être enlevée ultérieurement s2 elle diminue et se mobilise.
On pratique pour le moment une anastomose iléo-sigmoïdienne iso-péristaltique bien que l’anse sigmoïde soit un peu courte. On place d’abord un point destiné à solidariser le méso-côlon sigmoïde avec la face inférieure du mésentère, puis l’anastomose est réalisée par trois plans de suture à la soie, devant et derrière. Les deux premiers plans postérieurs sont faits avant l'ouverture de la muqueuse. On serre en terminant la bourse qui obture l’orifice mésentérique.
Les suites opératoires furent simples.
Deuxième opération, le 30 juin 1928. — Laparotomie explovatrice, par M. le D? Charrier.
Anesthésie rachidienne.
Laparotomie latérale droite. La tumeur est toujours très volumineuse; elle siège un peu en aval de l’angle, sur sa branche gauche. Il semble qu’elle ait augmenté de volume et se soit fixée depuis le premier temps. Elle adhère au fond de la vésicule; elle est soudée à la grande courbure de l’estomac, dans la région antro-pylorique et une anse grêle est fixée au bord inférieur du côlon et semble envahie. On arrive cependant à libérer la tumeur, mais de gros cordons de lymphangite probablement cancéreuse remontent derrière le péritoine, vers l’artère mésentérique supérieure. Le péritoine et le mésocôlon sont très cartonnés, aussi toute exérèse paraît-elle inutile et impossible.
Suites : simples.
Observation XLVI.
Mme BOUR..., SOIXANTE-TREIZE ANS. — CANCER DU CÆCUM EN OCCLUSION. — ENTÉROSTOMIE SUR LE GRÊLE. — Morr.
La malade entre le 12 décembre pour des crises de subocclusion ayant débuté le 20 novembre 1931.
Pendant 8 jours, la malade n’a pas eu de selles; puis sont survenues des douleurs vives, un ballonnement abdominal. Les douleurs s’accroissent, à type de coliques, siégeant dans la fosse iliaque gauche.
Lors de l’admission, l’anorexie est absolue, la langue sèche, la soif intense. Les urines sont rares, le pouls rapide, mais la température normale. Un lavement ramène quelques matières peu abondantes.
L'examen montre ün abdomen distendu météorisé, tympanique, surtout dans la région sous-ombilicale.
Cancer du côlon droit
Le traitement se borne à l’administration de lavements et à deux injections intraveineuses de 20 cm° de sérum hypertonique.
Un examen radioscopique est fait le 23 décembre, en position debout et sans lavement. On remarque de multiples images hydro-aériques, des niveaux liquides horizontaux.
L'examen par lavement n’a pu être effectué par suite de l’incontinence du sphincter anal. |
Le 27 décembre, il y a arrêt total des matières et des gaz. Les vomissements fécaloïdes font leur apparition.
Le 28, la température monte à 389 et l’on se décide à intervenir.
Opération le 29 décembre 1931. — Entérostomie sur le grêle, par M. le Dr Lœwy.
Anesthésie rachidienne.
Incision dans la fosse iliaque droite.'Tl existe un peu de liquide clair dans le ventre. L’iléon est tellement distendu par les matières qu'il présente des éraillures à plusieurs endroits. La région iléo-cæcale est le siège d’une tumeur adhérente, dure, fixée à la paroi postérieure. Il ne peut être question de faire une dérivation en raison de l’extrême distension des anses iléales. On se borne à faire un anus sur le grêle dont les parois paraissent des plus friables. L’intestin est fixé par une couronne de points séparés au péritoine pariétal et on pratique immédiatement son ouverture.
Suites. — Mort, le lendemain 30 décembre 1931.
Observation XLVII.
M. BRA.., TRENTE-SIX ANS. — CANCER STÉNOSANT DU CÆCO-ASCENDANT EN OCCLUSION. — I!® OPÉRATION : ENTÉROSTOMIE SUR LE GRÊLE. — 22 OPÉ- RATION : LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. — Mort.
L’affection éclate presque subitement, le 15 juillet 1924, sans période de constipation antérieure ou d’entérocolite.
Dans la nuit, après un dîner copieux, le malade est pris brusquement de coliques violentes, prédominant dans la fosse iliaque droite; elles s’accompagnent de besoins impérieux d'aller à la selle, mais sans résultats, sauf l'émission de quelques gaz, ce qui soulage cependant un peu le malade. Ces coliques durent 3 ou 4 jours puis disparaissent pour reprendre 3 ou 4 jours plus tard. Il ne fut pas encore noté de vomissements.
En août et septembre, les crises se reproduisent, augmentant en intensité et en fréquence. Des vomissements, de la diarrhée s'installent. Le malade maigrit de 10 kg. en 2 mois.
Le 30 seplembre 1924, il vient consulter dans le service du D' Enriquez et on constate alors, dans la fosse iliaque droite, une tumeur arrondie, dure, douloureuse, semblant siéger sur le cæcum.
Une radioscopie est pratiquée le 4 octobre. Après‘repas baryté, on constate une dilatation considérable du grêle; après lavement, un arrêt net de
Observations
la colonne barytée à trois travers de doigt au-dessus de la crête iliaque : arrêt total, régulier, correspondant au siège de la tumeur.
Le malade est admis à la Salpêtrière le 6 octobre 1924. À partir du ro, surviennent, 6 à 7 heures après les repas, des crises douloureuses persistantes, à type de coliques : maxima dans la fosse iliaque droite et la région épigastrique, elles s’accompagnent d’une diarrhée séreuse et le malade à l'impression lui-même de sentir une tuméfaction qui s’affaisse quand il a émis quelques gaz.
A l'examen, l'abdomen apparaît météorisé; les anses intestinales se dessinent sous la peau, mais immobiles, sans ondulations péristaltiques. On ne peut plus sentir aucune tumeur.
En examinant l’abdomen à l'écran vadioscopique, le 13 octobre, on voit immédiatement plusieurs images hydro-aériques dues à une distension du grêle avec rétention du mélange opaque donné à l’occasion du précédent examen. Le cadre colique est visible et ne paraît pas dilaté.
Examens de laboratoire.
Azotémie : 0,42 ©/00.
Examen de sang. — Globules rouges: 4.640.000. Globules blancs : 10.800.
Réaction de Weber : positive dans les selles.
Première opération le 20 octobre 1924. — Entérostomie sur le grêle, par
M. le professeur Gosset. Aides : MM. Charrier et Raïiga.
Anesthésie rachidienne.
Laparotomie médiane. On amène au dehors l'intestin grêle extrêmement dilaté, en occlusion complète. Il existe une sténose néoplasique du cæco-ascendant. Le parti le plus sage semble consister à faire une entérostomie. Le grêle étant ouvert à une dizaine de centimètres du cæcum, on en évacue au trocart plus d’un litre de matières, ce qui permet de rentrer plus facilement les anses dans l’abdomen. On termine en fixant la partie entérostomisée à la peau et en insérant un gros drain dans l'intestin, Paroi à la soie. Durée de l'intervention : 35 minutes.
Suites opératoires. — La fistule donne abondamment dans les premiers jours. Le malade ne se remonte que lentement et ce n’est que 3 mois plus tayd qu’on peut pratiquer une laparotomie exploratrice pour juger de l’opérabilité,.
Deuxième opération le 23 février 1925. — Laparotomie exploratrice, par M. le professeur Gosset.
Incision médiane sous-ombilicale. Les lésions constatées à la’ première opération sur le cæcum, l’angle droit et l’ascendant paraissent en légère régression, mais actuellement des granulations s'étendent sur tout le péritoine et sur le grêle. On remarque même sur ce dernier deux ébauches de rétrécissement. Les lésions ont pris une telle extension que l’on juge inutile de tenter une exérèse. On se borne à réséquer un fragment d’épiploon en vue d’un examen histologique. Fermeture de la paroi à la soie.
Mort le 28 février.”
Examen anatomo-pathologique du fragment prélevé (n° 3.163).
Cancer du côlon droit
Existence dans ce fragment d’épiploon d'amas sous-endothéliaux d’épithélioma trabéculaire vraisemblablement d'origine gastro-intestinale. Il n'existe aucun nodule néoplasique dans l'épaisseur même de l’épiploon : il s’agit sans doute d’une greffe directe.
Observation XLVIII.
M. RIO.., SOIXANTE-SIX ANS. — CANCER ET TUBERCULOSE DU CÆCUM EN OCCLUSION AIGUE. — IT® OPÉRATION : ENTÉROSTOMIE SUR LE GRÊLE. — 2€ OPÉRATION : RÉSECTION ILÉO-CÆCALE. — GUÉRISON.
L'observation détaillée nous manque. Il s’agissait d’un malade amené d'urgence en occlusion. Le début a été progressif, après une période de six mois de troubles dyspeptiques. Le malade n’a pas émis de selles depuis deux jours. L’abdomen est ballonné surtout dans la région médiane péri-ombilicale.
On ne sent aucune tumeur palpable ; la température est à 3895 ; le malade paraît très fatigué et peu résistant.
Première opération le 17 février 1912. — Entérostomie sur le grêle, par M. le professeur Gosset. Aide : M. Guimbellot.
Anesthésie : chloroforme.
Incision médiane sous-ombilicale. On découvre un noyau néoplasique du volume d’une noix verte siégeant exactement au niveau de l’angle iléocæcal. Noyau dur, parfaitement mobile et extirpable. Mais, étant donné l’état très précaire du malade et la distension des anses grêles, on remet cette extirpation à une date ultérieure et on se borne à faire pour le moment une entérostomie sur le grêle.
Suites opératoires parfaites; le malade sort au 40€ jour.
Deuxième opération le 1° mai 1912. — Résection iléo-cæcale, par M. le professeur Gosset. Aides : MM. Desmarest et Guimbellot.
Anesthésie : chloroforme.
Incision de Jalaguier de 20 cm. de long dans la fosse iliaque droite. Section du grand oblique; ouverture de la gaine du droit, on récline le muscle en dedans. On amène facilement en dehors le cæcum et la terminaison de l’iléon. On retrouve dans la région correspondant à la valvule, le noyau néoplasique constaté lors de la re opération. On voit que l’on pourra, étant donné la dilatation de l’iléon, faire une anastomose termino-terminale. On sectionne l’iléon à 5 cm. environ de sa terminaison et l’anus ancien qui est en amont ne gêne pas trop. On lie les vaisseaux du méso et, avec la région iléo-cæcale, on enlève un paquet ganglionnaire postérieur. On termine par une anastomose termino-terminale entre l’iléon et l’ascendant. Celle-ci se fait assez facilement. Un drain et une mèche dans la zone de décollement. Fermeture de la paroi en un plan, soies sur la peau.
Les suites opératoires ont été très simples. Petit clocher fébrile au 3€ jour; les selles sont rendues au 6€; le malade sort guéri le 22° jour avec sa fistule
Observations
grêle presque complètement tarie. Les suites éloignées ne sont pas connues.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 123).
Tumeur ulcérée, siégeant au voisinage de la valvule iléo-cæcale. De gros ganglions sont adhérents à l'angle. La longueur d’intestin réséquée est de 11 cm. Les coupes pratiquées au niveau de l’ulcération montrent qu'il s’agit d'un épithélioma typique banal à stroma abondant. De temps en temps, on y retrouve des aspects glandulaires et il existe des zones de nécrose à type granuleux et éosinophile.
La musculeuse et les franges épiploïques voisines sont envahies. Le fond de l’ulcération dépasse le niveau des tuniques intestinales et se trouve limité par un tissu scléreux réactionnel développé dans une frange graisseuse péritonéale. On trouve quelques images qui semblent être celles de follicules tuberculeux, mais ils sont un peu atypiques, il n’y a pas de B. K. visibles et on réserve le diagnostic.
Les artères ont leur calibre rétréci par une prolifération considérable de l’endartère. Une veine est obstruée par un bouchon caséeux provenant de la désintégration de cellules néoplasiques implantées sur sa paroi interne.
C’est l'examen d’un ganglion qui vient apporter la preuve de l’association des deux lésions : cancer et tuberculose. Il est en effet bourré à la fois de travées néoplasiques et de tubercules typiques avec présence de bacilles eRKOChN CPE IPB)
Observation XLIX.
M. HER.., QUARANTE-TROIS ANS. — CANCER ET TUBERCULOSE DU CÆCUM EN OCCLUSION. — IT OPÉRATION : ENTÉROSTOMIE SUR LE GRÊLE. — 2€ OPÉRATION : RÉSECTION ILÉO-CÆCALE. — GUÉRISON.
Le malade entre, en mars 1919, dans le service du D' Enriquez, à la Pitié. Depuis 25 ans, il se plaint de ressentir de temps à autre des crises douloureuses abdominales accompagnées soit de constipation, soit de diarrhée. Parfois, l'abdomen se ballonne. Pas de vomissements. État nauséeux persistant. Douleurs abdominales discontinues. Récemment enfin, par trois fois, les phénomènes abdominaux se sont aggravés jusqu’à réaliser des crises de subocclusion caractérisées, en août et en décembre 1918 ; enfin le 16 mars 1919, où la crise a duré 3 jours.
Lors de son passage dans le service du professeur Gosset, le 15 mai 1919, il présente un abdomen ballonné. Des ondulations péristaltiques sont visibles dans la région sous-ombilicale et se dirigent vers la fosse iliaque droite. Par instants, le ballonnement disparaît brusquement en même temps qu'on peut entendre des bruits musicaux.
La palpation réveille une douleur vive dans la région de Mac Burney. Il n’y a pas d’hyperesthésie cutanée.
On trouve une sensation de flot dans la région ombilicale, mais pas de
tumeur palpable.
Cancer du côlon droit
La percussion montre un tympanisme médian, une matité de la fosse iliaque droite, un léger clapotage.
Une yadioscopie qui avait été faite à son entrée dans le service du Dr Enriquez avait montré que la zone douloureuse droite correspondait au côlon.
Antécédents. — Depuis 13 ans, le malade présente un tabes avec des douleurs fulgurantes, mais surtout a présenté autrefois une pleurésie tuberculeuse, ce qui fait que le diagnostic clinique s'oriente vers celui de tuberculose intestinale.
Première opération le 19 mai 1919. — Entérosiomie sur le grêle, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Les anses grêles sont extrêmement distendues. On se dirige vers l’angle iléo-cæcal et on voit un intestin de plus en plus dilaté, et vascularisé. On trouve un rétrécissement d'aspect tuberculeux, de la jonction iléo-cæcale et en aval un côlon ascendant très mince, un cæcum rétracté.
Étant donné que le malade est en occlusion, qu’on a déjà eu du mal à réintégrer toutes les anses dans le ventre, il est inopportun de faire, pour le moment, une anastomose iléo-sigmoïdienne et encore moins une résection. On se contente d’un anus sur le grêle fait très près du cæcum. On ouvre l’anus et, à l'aspirateur, on évacue une grande partie du contenu. Fermeture de la paroi.
Suites opératoires. — Très simples. En juillet, l’anus grêle fonctionne bien. La peau n’est nullement irritée à son voisinage. On décide de pratiquer une exérèse.
Deuxième opération le 7 juillet 1919. — Résection iléo-cæcale avec anastomose termino-terminale entre l’iléon et le côlon ascendant, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
On oblitère d’abord soigneusement l’anus grêle; on fait une grande incision oblique dans la fosse iliaque droite, en dissociant les muscles. On est obligé de fendre le bord supérieur du petit oblique et du transverse. On décolle le péritoine pariétal et, grâce à cela, on amène au dehors le cæcum et la partie inférieure du côlon ascendant. Les lésions se sont considérablement améliorées depuis l'intervention faite il y a deux mois.
La masse a diminué. L’iléon est encore assez dilaté, son calibre est égal à celui du côlon ascendant. On résèque quelques centimètres de la terminaison de l’iléon, tout le cæcum, et on fait une anastomose iléo-ascendante , termino-terminale. Péritonisation soignée. Reconstitution de la paroi en 2 plans. Fermeture de la paroi à la soie, sans drainage.
Suites. — Le malade a été revu en 1925, six ans après l'opération, ne présentant aucun signe de récidive, mais quelques troubles gastriques et quelques crises de ballonnement intermittentes.
Un examen radioscopique montre l'existence de brides et d’adhérences dans la fosse iliaque droite.
Observations
Depuis, il a été perdu de vue.
Examen anatomo-pathologique (n° 94).
Examen macroscopique. — Rétraction de la paroi intestinale avec disparition du fond du cæcum et de l’appendice. L'axe de l’iléon coïncide exactement avec celui du côlon ascendant. L’intestin étant ouvert, on remarque que la lèvre supérieure de la valvule iléo-cæcale est très œdématiée et pend dans le cæcum. Plusieurs petits ganglions mésocoliques semblent atteints d'hyperplasie simple. Ils sont fermes, ne présentent ni infiltration caséeuse ni granulations. :
Le diagnostic porté macroscopiquement, surtout par suite de l’analogie extérieure avec la pièce de l'observation n° 23, est celui de cancer.
Examen histologique. — Infiltration de toutes les couches par des follicules tuberculeux typiques isolés. Parfois, ils s’agglomèrent en tubercules, mais ceux-ci ne sont que rarement caséeux. La muqueuse est peu atteinte et ne semble pas présenter d’altérations tuberculeuses.
En un point, il existe une zone d’épithélioma cylindrique typique pénétrant dans la profondeur. Il existe aïnsi, en pleine musculeuse, des tubes épithéliaux généralement revêtus d’une seule couche de cellules, au plus de deux ou trois, mais où les karyokinèses sont nombreuses. La situation de certains de ces tubes, en pleine musculeuse, jusque dans la sous-séreuse, oblige à faire le diagnostic de cancer, malgré les caractères peu atypiques des cellules (PL. XI1).
Les ganglions sont envahis par la tuberculose mais ne présentent aucune métastase néoplasique.
Observation L.
Mme BON... CINQUANTE-QUATRE ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT EN OCCLUSION ET COMPLIQUÉ D'ABCÈS. — I! OPÉRATION : ANUS CÆCAL. — 22 OPÉRATION : COLECTOMIE SEGMENTAIRE. — MORT.
Le début des accidents aigus remonte à un mois. Certes, depuis 6 mois la malade avait remarqué l'existence de troubles dyspeptiques : quelques nausées, quelqués pesanteurs gastriques après les repas; parfois un vomissement. Une légère diminution de l'appétit. Tout cela cependant si vague, qu'elle n’y avait guère attaché d'importance.
Subitement, dans les premiers jours de janvier, la malade présente une fatigue extrême: la température s'élève progressivement pour bientôt osciller entre 38 et 39°. Une douleur sourde que les mouvements exagèrent s’installe en permanence dans l’hypochondre droit. Dans cette région on sent un empâtement sous-hépatique de la hauteur d’une paume de main environ, immobile aux mouvements respiratoires, mat, assez douloureux.
On porte le diagnostic de cholécystite suppurée ou d’abcès appendiculaire haut situé. Les applications de glace calment la douleur, mais la masse diminue peu. Après quelques phases d'amélioration et d'aggravation, subi-
Cancer du côlon droit
tement vers le 20 janvier, il y a arrêt des matières, douleurs vives à type de coliques, ballonnement, en somme une crise de subocclusion nette, Malgré toutes les thérapeutiques employées l’état s'aggrave jusqu’au 30 janvier, date à laquelle le professeur Gosset est appelé auprès de la malade.
L'empâtement sous-hépatique persiste; il existe un peu de défense de la paroi, l'abdomen est ballonné. On constate des ondulations péristaltiques très nettes. Le cæcum est distendu, tympanique. On pense à une occlusion probable de l'angle droit, vraisemblablement d’origine tumorale.
Première opération le 31 janvier 1913.— Anus cæcal, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie locale.
Incision de Mac Burney. Cæcum et anses grêles très distendus. On se borne à faire un anus sans explorer l’abdomen.
Suites opératoires. — Dans les jours qui suivent, la température tombe et il y a une débâcle diarrhéique par l’anus artificiel.
Trois semaines plus tard, on décide, sous le couvert de l’anus cæcal, d'essayer de découvrir et de traiter la cause de l’occlusion.
Deuxième opération le 22 février 1913. — Colectomie segmentaire de l'angle dvoit avec anastomose colo-colique teymino-teyminale, par M. le professeur Gosset. Aides : MM. Desmarest et Berger.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sus et sous-ombilicale. On trouve un volumineux cancer de l’angle droit qui, en arrière, fait corps avec une masse ganglionnaire inflammatoire et adhérente. Le mésentère contient de gros ganglions.
Coprostase. Section du côlon transverse en haut. Décollement de la masse ganglionnaire, mise à nu du rein et du duodénum. Malheureusement on ne peut éviter l'ouverture d’un abcès rétro-colique, sans doute ganglionnaire, contenant une cuillerée à bouche de pus fétide.
Section de l'intestin au-dessus de l’anus cæcal et anastomose colo-colique bout à bout. 2 drains, 3 mèches.
Suiles opératoires. — La température s'élève au 3° jour.Mort au 6€ jour sans doute par cellulite.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 270).
Aspect microscopique. — Cancer d’un aspect assez inhabituel. Nombreuses images de pseudo-rosettes, soit isolées, soit réunies en gros rognons. De plus, sécrétion mucoïde extra-cellulaire fréquemment rencontrée dans la masse. D'autre part, en de nombreux points, le cancer présente une atypie complète avec dispersion en poussière de cellules dans le stroma {PL. VI).
