LA
Cancer du côlon droit
Observation XLI.
Mme PIN.., SOIXANTE ET UN ANS. — CANCER DU COLON ASCENDANT. — 17€ OPÉRATION : ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION UNILATÉRALE. — 22 OPÉRATION : HÉMICOLECTOMIE DROITE. — GUÉRISON.
Observation : (due à l’obligeance du D' Pochon).
En juillet et août 1931, la malade a présenté par quatre fois des crises douloureuses abdominales siégeant dans l’hypochondre et irradiant vers la région thoracique droite.
La malade, au cours des deux dernières crises, à présenté quelques vomissements. Peu de troubles intestinaux marquants si ce n’est une constipation qui s’est accrue récemment. Elle dit avoir maigri et manque de plus en plus d’appétit.
Antécédents. — Opérée il y a 11 ans, de fibrome utérin, par M. le professeur Gosset.
A l'examen, l'abdomen paraît ballonné. Le cæcum, indolent et clapotant, semble se contracter sous la main qui le palpe. Le foie déborde largement le rebord costal, et au-dessous de lui, dans la région vésiculaire, on perçoit une masse profonde, dure, mal limitée, diffuse.
Vu la symptomatologie surtout douloureuse de l'affection, la situation sous-hépatique de la masse, le diagnostic s'oriente surtout vers celui de lthiase vésiculaire. Les diagnostics de cancer de l’ascendant, de côlite simple sont aussi envisagés.
Un examen radiologique montre l’absence de calculs vésiculaires. Un repas baryté remplit régulièrement le cæcum, mais révèle une sténose étendue de l’ascendant qui correspond exactement à la masse sentie par la palpation. Un lavement baryté par contre montre un arrêt complet à l'angle droit.
Examens de laboratoire.
Azotémie : 0,69 ©/00.
Hémoglobine : 75 %.
Globules rouges : 3.960.000; globules blancs : 6.200; légère polynucléose.
Première opération le 27 octobre 1931. — Iléo-transversostomie terminolatérale au bouton de Murphy avec exclusion unilatérale, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sous-ombilicale. Le cæcum est fort dilaté. Au-dessus, le côlon ascendant présente une petite tumeur rétractile sténosante très localisée. Anastomose au bouton. Quelques points séro-séreux la complètent et on ramène par-dessus l’épiploon. Paroi à la soie. Durée de l'opération : 30 minutes.
Suiles opératoires. — Apyrétiques; les gaz sont rendus au 3° jour. Le bouton est éliminé le 112 jour.
Observations
Deuxième opération le 17 novembre 1931. — Hémicolectomie droite, par M. le professeur Gosset. — Aides : MM. Thalheimer et Hepp.
Anesthésie à l’éther.
Incision oblique droite. L’anastomose est aisément repérée. Elle est libre d’adhérences.
On incise le péritoine pariétal sur le bord externe du côlon. On le décolle facilement de la paroi postérieure. Section et hémostase du mésocôlon. Section du côlon transverse tout contre l’anastomose. Fermeture de la tranche intestinale à la soie. Épiplooplastie de renforcement. Fermeture partielle de la brèche péritonéale où l’on place un sac de Mickulicz sans mèches. Durée de l'opération : 25 minutes.
Suites opératoires. — Les gaz sont rendus au 3€ jour, le Mickulicz est enlevé au 6€. Lever au 15° jour. La malade est en parfait état de santé en décembre 1932, un an après son opération.
Examen anaiomo-pathologique de la pièce (n° 10.322).
Examen macroscopique. — Petite tumeur à peine bourgeonnante sur les bords, ulcérée au centre, située sur la face latérale interne du côlon ascendant, à 3 cm. environ au-dessus de la valvule iléo-cæcale. Elle est rétractile et son aspect macroscopique évoque un peu l’idée d’un adénome dégénéré (fig. 19).
Examen microscopique. — L'aspect général de la coupe est assez spécial. La masse tumorale est peu saillante. Elle éverse les tuniques intestinales vers la cavité colique. Elle à, en quelque sorte, tendance à se pédiculiser et, au premier abord, elle semble très peu envahissante. On voit, en effet, remonter à l’intérieur de la tumeur les tuniques musculeuses qui s’accolent par leur face séreuse. En fait, la tumeur à poussé son envahissement au delà de la limite des tuniques musculaires, puisque, dans la sorte de pédicule qu'elles forment par leur éversement, on trouve une traînée néoplasique dans le tissu sous-péritonéal.
Il s’agit d’un épithélioma cylindrique typique. Superficiellement, on constate un aspect polypoïde avec disposition villeuse des replis muqueux. La basophilie est là aussi marquée que dans le reste de la tumeur, mais il y existe encore une forte proportion de cellules caliciformes {PL. XX).
On saisit vers la profondeur le passage progressif vers une formule beaucoup plus maligne. En certains points on trouve encore un certain nombre d'éléments caliciformes, mais ceux-ci tendent à disparaître.
Enfin, en d’autres zones, des travées néoplasiques, parfois même très atypiques, extrêmement basophiles avec de nombreuses mitoses et atypies protoplasmiques, envahissent profondément tous les plans pariétaux.
Sur les deux ganglions examinés, un est entièrement envahi par des métastases homotypiques et il est à remarquer que dans ces métastases, il existe de nombreuses cellules caliciformes avec une grosse sécrétion muqueuse donnant à la métastase, en quelques points, un aspect mucoïde.
Cancer du côlon droit
Observation XLIT.
Mme SpA.…., QUARANTE-SEPT ANS. — CANCER DE L'ANGLE COLIQUE DROIT. — IT INTERVENTION : ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION UNILATÉRALE. — 2® OPÉRATION : HÉMICOLECTOMIE DROITE. — GUÉRISON.
En 1926, sans aucun signe prémonitoire, surviennent pendant plusieurs semaines quelques douleurs fugaces, répétées, siégeant dans l’hypochondre droit. Des nausées les accompagnent et bientôt des vomissements bilieux surviennent.
La malade se souvient que son abdomen était alors ballonné par intermittences. à
Une radioscopie faite à cette époque montre un dolichocôlon sigmoïde. On lui attribue tous les symptômes observés et un léger rétrécissement constaté sur la partie droite du côlon transverse est interprété alors comme un spasme simple.
En 1927, les douleurs réapparaissent, mais moins intenses. Les vomissements s’espacent mais l'abdomen reste continuellement ballonné.
Depuis août 1928 est apparue une tumeur abdominale droite, très douloureuse. Il n'existe ni constipation, n1i diarrhée, ni melæna. À part un amaigrissement de 4 kg., l’état général est relativement bien conservé.
L'examen montre une masse dure, irrégulière, limitée, peu mobile, douloureuse, siégeant immédiatement sous le rebord costal.
Examen radiologique. — Le lavement opaque montre sur l’angle droit du transverse une diminution considérable du calibre de l'intestin, commençant brusquement un peu à droite de la ligne médiane et finissant, semble-t-il, tout près de l’angle hépatique. Cette image correspond à la tumeur palpable.
Première opération le 21 décembre 1928. — Iléo-transversostomie terminolatérale au bouton de Murphy avec exclusion unilatérale, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sous-ombilicale. On voit une tumeur de l’angle droit et du commencement du côlon transverse, assez mobile et extirpable, par suite d’un accolement peu étendu du méso.
Infiltration du mésentère et adhérence du néoplasme à une anse grêle haute, juxta-jéjunale. L’épaississement du mésentère et cette adhérence font craindre l’impossibilité d’une résection ultérieure. Cependant on espère la réaliser et on pratique comme premier temps une iléo-transversostomie en sectionnant l’iléon à 10 cm. de la valvule iléo-cæcale et en l’implantant au bouton de Murphy dans le transverse à 13 cm. à gauche de la tumeur. Quelques points séro-séreux et des franges épiploïques viennent renforcer l’'anastomose. Fermeture de la paroi à la soie sans drainage.
Durée de l'opération : 20 minutes.
Observations
Deuxième opération, le 16 janvier 1929. — Hémicolectomie droite, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : balsoforme.
On incise au niveau de l’ancienne cicatrice. La tumeur est toujours à la limite des possibilités d’exérèse. Le mésentère surtout est très épaissi. On arrive à libérer sans dommage l’anse grêle dont l’adhérence à la tumeur, étant sans doute uniquement inflammatoire, paraît être moins cartonnée. On pratique alors une hémicolectomie typique. Fermeture du transverse par un surjet total à la soie et un surjet séro-séreux d'enfouissement. Dans la zone de décollement sont placés deux drains et deux mèches imbibées de bactériophage polyvalent.
Durée de l'opération : 40 minutes.
Les suites opératoires ont été simples.
La malade a été revue en décembre 1932, ayant engraissé et ne présentant absolument aucun trouble digestif.
Un examen radiologique a été pratiqué le 19 décembre 1932.
Le lavement baryté montre un petit cul-de-sac sur le transverse, une perméabilité parfaite de l’anastomose qui est bien mobile. Plusieurs anses grêles sont remplies. Leur aspect est normal. On ne peut noter aucune augmentation de leur calibre.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 6.828).
Aspect macroscopique. — À environ 7 cm. au-dessus de la valvule iléocæcale, siège une tumeur circulaire de 6 em. de haut environ. Elle épaissit considérablement les parois intestinales qui atteignent par endroits 2 cm. et sont scléreuses et rigides. Le calibre colique est fortement diminué. La Hmite supérieure de la tumeur est bordée de productions polypoïdes.
Examen microscopique. — Épithélioma cylindrique typique. La coupe intéresse toute la hauteur de la tumeur. Dans la moitié intérieure, on voit les tubes néoplasiques tassés les uns contre les autres sur une épaisseur de 3 mm. environ. Les musculeuses sont complètement envahies. Il ne reste qu'un millimètre de tissu musculeux sclérosé et de tissu sous-séreux pour limiter la tumeur en dehors.
Au contraire, dans la moitié supérieure de la coupe, la tumeur atteint 2 cm. d'épaisseur. Les boyaux néoplasiques sont rares. Ils sont étouflés par une sclérose intense du stroma aboutissant à des aspects véritablement squirrheux. Il ne semble pas que dans les zones squirrheuses il y ait une modification histologique notable de la formule, sauf en ce qui concerne l'infiltration du stroma. Tous les plans sont envahis. Infection secondaire peu ASS URL UT EU
Enfin, la partie supérieure de la coupe a intéressé une des productions polypoïdes situées à la limite supérieure du néoplasme. On y voit une zone centrale de cellules muqueuses d'aspect normal entourée par des tubes néoplasiques qui l’envahissent progressivement. Une image d’envahissement néoplasique par substitution est particulièrement typique (PL. I, A).
Cancer du côlon droit
Observation XLIII.
M. UZU.., CINQUANTE-SIX ANS. — CANCER DE LA VALVULE ILÉO-CÆCALE. — 17€ OPÉRATION : ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION. — 22 OPÉ-
