OBSERVATION XX
(Inédite. Due à l’obligeance de M. le professeur Forgue)
Carcinome de l'ovaire à stroma myxomateux, d'origine indéterminée.
Mlle C... N..…., de Curières (Aveyron), âgée de 48 ans, entre le 19 nl 1903 dans le service de M. le DPI QUt Forgue, salle J.-L. Petit, n° 34.
Antécédents personnels. — Réglée à 19 ans ; les règles ont été depuis régulières, indolores. La malade n’est pas mariée, n'a jamais eu de grossesses n1 de fausses couches.
La maladie actuelle à débuté en novembre 1902 par des douleurs vives dans le ventre, prédominant légèrement à droite, avec irradiations dans la région lombaire et dans les cuisses. Depuis lors les règles, qui jusqu'alors avaient été tres régulières comme quantité, durée, apparition, ont disparu, el seulement de temps à autre la malade perd légèrement en rouge.
Les douleurs vives durent huit jours, puis s’atténuent.et
depuis lors elles sont presque continues et moins violentes. 1 ci] s < A Jusqu'en novembre, jamais la malade n'avait constaté que son ventre fut anormalement développé. Mais depuis l'appa-
rition des douleurs, le ventre a progressivement augmenté de volume.
Etat actuel. — A l'examen, on constate que le ventre est occupé par une volumineuse {tumeur qui, médiane, globuleuse, d'aspect régulier, soulève en dôme la paroi abdominale antérieure et pointe légèrement en avant. Elle bombe au-dessus de la symphyse pubienne et remonte jusqu’à la région épigastrique en haut. À l'inspection, on remarque déjà l’existence de grosses lobulations.
À la palpation, on perçoit une tumeur dure, très dure même, à surface grossièrement lobée ; on sent très nettement un lobe central médian, un lobe gauche latéralement placé, très nettement séparé, et un peu mobile sur le reste de la masse ; à droite deux lobes à délimitation moims nette el dont l'inférieur plonge profondément dans le petit bassin.
Au toucher, an sent un col très élevé el rejeté en avant contre la symphyse. Tout le Douglas est effacé et comblé par un pôle inférieur de la tumeur excessivement dur et globuleux.
Le diagnostic porté est celui de fibrome utérin.
Opération le 24 avril 1903. — Laparotomie médiane. Un liquide d’ascite en assez grande quantité s'écoule à l'ouverture du péritoine. On tombe aussitôt sur une tumeur rosée, à plusieurs lobes, très volumineuse, ceinturée par deux brides volumineuses qui partent de Pangle inférieur droit pour remonter, l’une horizontalement, Pautre obliquement en haut et à droite. Le tire-bouchon de Doyen arrache la tumeur, de consistance friable. On doit donc énucléer lamasse par manœuvres manuelles. On reconnait alors en bas et à gauche la
présence de l'utérus étiré, aplati. On sectionne le ligament rond gauche, le ligament large du même côté. On se porte alors à droite et on constate que la tumeur est incluse dans le ligament large droit. On extrait la tumeur de la loge où elle est enclavée et on pratique la section supra-vaginale de l'utérus. On enlève très facilement l'ovaire gauche qui présente une tumeur de constitution et d'aspect semblable à la grosse tumeur et du volume d'un œuf d’oie.
Les renseignements que nous a donnés le médecin traitant de cette malade nous ont appris qu’elle n'avait pas tardé à présenter des phénomènes de récidive sous la forme de tumeurs multiples de l'abdomen et qu'elle était morte en état de cachexie très prononcée, le 26 novembre 1904, un an par conséquent après son opération.
Examen macroscopique.— La tumeur est du volume d’une tête d’adulte, présentant à sa surface de grosses bosselures.
La face postérieure de la tumeur est occupée par la trompe distendue dont on voit le pavillon et le ligament rond épaissi, les deux allant rejoindre l'utérus.
A la coupe on constate une surface de section dense, compacte, traversée par endroits de travées fibreuses nacrées, mais présentant dans son ensemble un contenu gris blanchâtre et une consistance qui laissent penser à une tumeur maligne. |
On constate la présence de trois ou quatre kystes du volume d’une amande.
La trompe est épaissie, infiltrée etson prolongement dans la tumeur forme le hile de cette dernière.
[s'agit bien d'une tumeur développée aux dépens de l'ovaire.
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Examen microscopique. — La tameur est constituée par un stroma muqueux traversé par des amas ou des cordons plus ou moins volumineux de cellules épithéliales. Ces cellules sont volumineuses, à gros noyau, en contact intime les uns avec les autres, atypiques, et subissent une dégénérescence vésiculeuse rapide. Sur leurs bords, des cellules s’isolent, pénètrent dans les espaces lympathiques dilatés et donnent naissance à de nouvelles formations épithéliales.
Il s’agit d'un carcinome à stroma myxomateux dont l'origine ne peut être déterminée.
OBservarTIoN XXI
(Inédite. Personnelle)
Carcinome alvéolaire de l'ovaire, d’origine indéterminée, avec prolifération de nature purement irritative et inflammatoire des tubes wollfiens du hile.
Histoire chinique. — NH s’agit d’une femme de 45 ans, qui 20 jours avant l'opération est allée consulter le chirurgien pour une ascite volumineuse apparue brusquement en cinq à six jours.
Le chirurgien constate unetumeur de l'ovaire droit occupant la fosse iliaque, du volume d’un œuf d’autruche.
On perçoit la tumeur dans le Douglas et dans le cul-desac latéral droit par le toucher vaginal; l'utérus est mobile et distinet de la tumeur.
Laparotomie le 9 février 1902. Liquide ascitique jaune clair, légèrement hémorragique, 5 à G litres environ.
La tumeur ovarienne se présente sans adhérences. Le péritoine est recouvert d’un semis de granulations fines qui indique déjà des phénomènes de généralisation.
Examen macroscopique. — La tumeur du volume des deux poings, est divisée en larges lobes saillants, de couleur blanc jaunâtre, durs, entourés par une capsule assez épaisse qui s'épaissit au niveau des sillons et aboutit à des tractus épais au niveau du hile.
A la coupe, on voit que la capsule envoie des travées dans la profondeur, qui viennent se réunir en masse au niveau du hile. |
Dans celte gangue conjonclive on note de petits nodules confluents qui s'unissent pour former des lobes volumineux arrondis, à bords festonnés, et dans lesquels le tissu conjonctif à trame très fine ne détermine qu’une lobulation à. peine apparente.
Le tissu de ces lobes est dur, ferme, compact, sans dégénérescence apparente. Au raclage on obtient un suc très fin, grisätre qui au microscope apparaît contenant des cellules irrégulières à noyau volumineux.
Au niveau du pôle supérieur de la tumeur la trompe adhérente est complètement encastrée dans une dépression profonde formée par la saillie de la tumeur de chaque côté. Si on fait une section perpendiculaire, on constate que la trompe, compacte, estsituée dans le fond de la dépression, non pas seulement adhérente aux issus sous-jacents, mais faisant corps avec eux.
Examen nacroscopique. — Le üissu de soutènement est formé par du tissu fibreux ondulé à cellules jeunes et à gros noyaux prenant, par places souvent étendues, un aspect fibromuqueux où myxomateux proprement dit: il renferme des vaisseaux nombreux remplis de sang.
Dans ce tissu sont situés, l'infiltrant plus on moins selon les points, des tubes, des boyaux ou des amas irréguliers de volume variable et en général assez petits, formés de cellules
épithéliales qui subissent progressivement l'hypertrophie avec transformation claire. Au niveau de certains tubes, ces cellules claires deviennent plus volumineuses, globuleuses avec un noyau aplati à la périphérie.
Les noyaux des cellules sont en général volumineux, chargés de chromatine, parfois multiples et présentent des karyokinèses assez fréquentes.
Les cellules sont atypiques, se compriment les unes les autres et s'infiltrent dans les espaces lymphatiques pour constituer de nouveaux tubes épithéliaux.
Il s’agit donc d’un carcinome de l'ovaire développé dans un stroma épais fibro-muqueux.
Au niveau de la trompe, au voisinage de la tumeur dont l'épithélium est en partie desquamé, la propagation cancéreuse qui s'est faite par la voie lymphatique infiltre par de larges placards épithéliaux tout le issu interstitiel.
L'examen de la coupe qui porte sur le hile de la tumeur qui se replie sur la trompe etle ligament lubo-ovarien, montre la tumeur toujours formée par des boyaux carcinomateux pressés les uns contre les autres.
La trompe est comprimée et envahie par ce tissu carcinomateux ; on rencontre en outre une série de tubes bordés d’épithélium cylindroïde, très irréguliers, certains offrant un aspect papillomateux, quelques-uns en dilatations kystformes et qui sont réunis par une série de modificauons à des tubes wollfiens normaux ou à prolifération épithéliale légèrement papillaire. |
On ne peut pas penser néanmoins que l'origine du careinome doive être recherchée dans lépithélium de ces tubes, - car de larges espaces lymphatiques remplis par des masses épithéliales viennent jusqu'au voisinage de ces formations mülleriennes plus ou moins dilatées et papillaires. De sorte
AR ROULE MR qu'il s’agit là d'un simple processus irritatif en rapport avec la prolifération carcinomateuse d’une autre origine.
Nous arrivons donc au diagnostic de carcinome de l'ovaire, d'origine indéterminée,
OgservaTion XXII
(Inédite. Due à l'obligeance de M. le professeur Forgue)
Kystome malin de l’ovaire gauche
B... M..., 29 ans, ménagère, de la Grand'Combe, entre le 3 novembre 1904 dans le service de M. le professeur Forgue, salle Dubreuil, n° 24.
Antécédents personnels. — Cette malade à été réglée à 13 ans et par la suite a présenté des règles abondantes, avec callots, non douloureuses. Mariée à 17 ans, elle à eu 4 enfants dont deux vivants. Fièvre typhoïde à 25 ans.
En mai 1901, elle à été opérée d'un kyste de l'ovaire par M. le professeur L. Imbert. Cette première tumeur avait évolué en l’espèce de 5 mois.
I ya un an, elle à commmencé à souffrir du ventre ; elle a ressenti des douleurs très vives, non continues, survenant surtout au moment des règles, exagérés par le décubitus dorsal.
Peu detemps après, la malade à pu percevoir au bas-ventre, immédiatement au-dessus du pubis, une tameur dure qui a grossi insensiblement jusqu'à il v a cinq mois environ, mais qui depuis à considérablement augmenté de volume.
Les règles sont très irrégulières, abondantes et prolongées. Pas de métrorragies. Quelques pertes blanches.
La malade présente depuis deux ou trois mois de la pollakiurie très marquée : le jour elle urine presque toutesles heures et se lève deux ou trois fois la nuit.
L'élat général est satisfaisant : la malade n’est pas amaigrie, son appétit est bon, elle ne vomit pas, elle est légèrement constipée et présente un peu de dyspnée d’ascension et d'effort. |
Le 10 novembre 1904, la malade est examinée.
A l'inspection de l'abdomen on voit que celui-ci est considérablement augmenté de volume, sans ascite, ni cireulation veineuse collatérale.
A la palpation on perçoit une tumeur irrégulièrement bosselée, de consistance dure, qui s'étend en hauteur depuis la symphyse pubienne au-dessous de laquelle elle plonge dans le petit bassin jusqu'à une ligne passant à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et en largeur dans les deux flanes à égale distance de chaque côlé de la ligne médiane.
La tumeur est légèrement mobile dans le sens transversal, immobile et fixée dans le sens verlical.
Au toucher vaginal on sent une masse énorme en avant de l'utérus ; le cul-de-sac latéral gauche est lui-même occupé par une tuméfaction volumineuse et dure ; le cul-de-sac de Douglas est libre, de même que le cul-de-sac latéral droit.
Par le palper combiné on se rend compte que les mouvevements imprimés à la tumeur sont transmis à l'utérus qui est absolument fixé.
On porte le diagnostic de kystome malin de l'ovaire droit.
Laparotomie le 19 novembre 1904, par M. le professeur Forgue.
Pas d'ascite. La lumeur découverte, du volume d’une tèle d'adulte, est extrêmement adhérente à l'intestin. Incisée, elle donne issue à un liquide mélicérique qu'on évacue en parte par la destruction de nombreuses cloisons alvéolaires. Cela
fait, il est possible de trouver un plan de clivage et d’énucléer une grosse masse du volume d’une tête d’enfant. Il se produit alors une hémorragie en nappe assez abondante qui cède au tamponnement ; on s'aperçoit qu’en raison de ses adhérences intimes avec l'intestin grêle, il est impossible d'enlever la tumeur en totalité. On se borne à pratiquer une sorte de marsupialisation, et à refermer l'abdomen.
Les suites opératoires furent bonnes et il se forma seulement une légère fistule stercorale qui se ferma quelques Jours après.
Le 29 décembre 1904 la malade sort de l'hôpital complètement guérie.
Les renseignements ultérieurs qui nous ont été donnés par son médecin traitant, le docteur Viala, sont les suivants:
La malade, à l'heure actuelle, se porte relativement assez bien ; elle a ses règles, quoique peu abondantes, mais elle est toujours pâle et amaigrie, et se plaint de douleurs dans l’urèthre après avoir uriné.
Au niveau de la partie mférieure de l'abdomen, on sent à la palpation une tuméfaction indurée assez volumineuse qui a contracté des adhérences avec les organes voisins et notamment avec la vessie. Il semble bien que l’on ait affaire à une récidive de sa tumeur, mais aucun phénomème de généralisation ne s'est encore montré.
OgsEervarTion XXIII
(Von Kahlden, Centralblatt für allg. Pathol., 1895.)
Carcinome myxomateux.
Femme de 43 ans. Mère morte de sténose pylorique.
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Réglée pour la première fois à 14 ans et depuis irréguliè- IHéTLS 0e
Depuis un an cette malade se plaint d’une sensation de pesanteur dans le ventre ; depuis six mois, son ventre a augmenté de volume. Difficulté pour uriner.
À l'examen, on trouve l'abdomen rempli par une tumeur solide qui arrive jusqu’au rebord costal. Cette tumeur est immobile et l'utérus ne peut être délimité de la tumenr.
Laparotomie le 19 octobre 1901. — Pas d’ascite. La tumeur,développée aux dépens de l'ovaire gauche,est adhérente
à la vessie, à l’utérus, aux anses intestinales, au plancher pelvien. On l’extirpe ainsi que l'utérus normal.
Le 19 novembre, elle quitte l'hôpital, guérie.
En novembre 1902, la malade revue est bien portante.
En juillet 1903, la malade présente de l’ascite et son petit bassin est envahi par des masses néoplasiques.
Le 6 mars 1904, elle meurt dans la cachexie.
Examen macroscopique. — Tumeur irrégulière. Sa crconférence maxima est de 60 centimètres.
Le salpinx est très adhérent : la tumeur présente un pédicule formé par le ligament large et le ligament de l'ovaire. A la coupe, la tumeur est solide, renfermant quelques petites cavités kystiques à contenu aqueux. La consistance de la tumeur est molle. On y rencontre beaucoup de foyers hémorragiques. L’ovaire droit est normal.
Examen microscopique. — La structure de la tumeur est celle d'un adéno-carcinome alvéolaire. Le stroma est formé d'un tissu conjonctif fibrillaire ou myxomateux. Les alvéoles sont remplis de cellules cylindriques, cubiques où polygonales ; les cellules qui s'appuient directement sur.le stroma sont des cellules cylindriques ; elles ont une hauteur de 23w
environ, un noyau rond ou ovalaire, souvent l'aspect caliciforme ; de même les cellules polygonales ont parfois, à cause de la dégénérescence muqueuse avancée, une forme vésiculaire.
La tumeur a, par endroits, un aspect gélatineux. Dans ces points on trouve un tissu lâche formé d'une substance muqueuse fondamentale dans laquelle sont de rares éléments astériformes à prolongements longs et filformes.
Les deux tissus quenous venons de mentionner sont séparés par un tissu intermédiaire. Il est formé par un tissu myxôomateux dans les mailles duquel sont des cellules qui ont une analogie avec les cellules néoplasiques. Ces cellules sont remarquables par leur forme vésiculeuse, en anneau d'évêque ; on les trouve tantôt isolées, tantôt groupées dans une substance muqueuse.
Le tissu que nous venons de décrire rappelle un peu la constitution du .carcinome colloïde tel que nous le trouvons dans l’estomac. ae
Mais ce que nous avons ici n'est pas du carcinome colloïde.
Dans ce dernier, ce qui vient en première ligne, c'est la transformation muqueuse par dégénérescence de l’épithélium, qui disparaît des alvéoles.
Dans notre cas, la chose essentielle est la transformation du stroma conjonctif en tissu muqueux; la dégénérescence des cellules épithéliales est au second plan.
Donc la transformation muqueuse du tissu conjonctif est ici la chose importante. La preuve en est dans ce fait que les parties qui ressemblent à du carcinome colloïde et qui ont encore dans leurs mailles des cellules néoplasiques, se trouvent dans le voisinage des parties de prolifération néoplasique qui apparhennent au lype néoplasique, c’est-à-dire adénocarcinomaleux; on a l'impression que les cellules qui sont.
