OBSERVATION VIII

Epithélioma de la gencive propagé au maxillaire inférieur, par M. le D' Morestin. (Bullelin de la Société analomique, 16 octobre 1903).

Le malade est un vieux menuisièr de 73 ans, Pierre R..., entré le 11 juillet à l'hôpital Saint-Louis. Isolement n° 15. C’est un grand fumeur de pipe. Il n’a pas eu la syphilis et n’a jamais fait d'autre maladie.

Le début de l'affection actuelle ne peut être précisé. mais remonterait à six mois environ. La lésion aurait pris naissance au voisinage des dents ÿncisives de la mâchoire inférieure, se traduisant par un gonflement progressif de la gencive, l’ébranlement et la chute des dents correspondanteset par des hémor-

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F4 rhagies peu abondantes, mais très répétées. L'alimentation est devenue très difficile et ne peut plus se faire qu’au moyen

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de liquides, la mastication étant à peu près impossible. Aussi l'état général commence-t-il à s'altérer. I] existe une tumeur volumineuse occupant toute la partie antérieure de la bouche, repoussant les lèvres en avant et la langue en arrière. Elle remplit l'axe du maxillaire inférieur jusqu'à une ligne passant transversalement par les deux prémolaires postérieures. De la première molaire droite à sa congénère du côté opposé, la gencive est envahie tant du côté buccal que du côté ventriculaire. Les incisives médianes et latérales droites sont tombées ainsi

que ja canine droite. L'incisive latérale gauche, la canine

gauche et les prémolaires sont très branlantes et leurs alvéoles manifestement envahies. Elles sont entourées de toutes parts par les bourgeons néoplasiques. La tumeur forme une grosse masse en bourrelet, largement ulcérée, couverte de mamelons très inégaux et irréguliers, mais relativement volumineux. Les lésions s'arrêtent en avant en cul-de-sac gingivo-labial et gingivo-génien, en arrière elles commencent à atteindre la muqueuse du plancher buccal.

La tumeur malgré le développement qu'elle a pris de ce côté ne s’est encore propagée que dans une faible étendue au plancher. Elle le surplombe sans se confondre avec lui et le doigt introduit en crochet dans la bouche, peut contourner cette saillie et pénétrer entre elle et la muqueuse sublinguale, en déprimant le plancher. La tumeur est plus volumineuse à droite du plan médian, plus avancé dans son développement.

Aucune trace de leucoplasie sur la muqueuse buccale. Pas d’engorgement ganglionnaire manifeste. Le diagnostic de tumeur maligne ne pourrait faire de doute, et cette tumeur

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occupait exclusivement la région gingivo-alvéolaire, le bord inférieur du maxillaire et le plancher buccal n’offrant aucun indice d’envahissement.

On pouvait hésiter entre un épithélioma à point de départ gingival, ou un sarcome de la portion alvéolaire de la mâchoire, tout particulièrement à un sarcome à myéloplaxes.

L'apparence clinique me parut surtout justifier cette dernière hypothèse, étant donnés la forme et le volume des bosselures qui couvraient la surface du néoplasme.

L'âge et l’état misérable du sujet étaient des conditions peu engageantes, cependant on ne pouvait abandonner purement et simplement ce malheureux à son néoplasme qui chaque jour apportait à l'alimentation une gêne plus grande. Je me décidais à faire l’ablation de la tumeur, mais pas plus, sans chercher les ganglions et en gardant une bande du maxillaire pour ne pas détruire sa continuité. Je ne crois pas qu'une opération plus étendue fut opportune chez un patient assez fragile L’intervention eut lieu le 20 juiller, j’eus soin très vite, de réduire le plus possible la durée de l’anesthésie. Celle-ci ne fut d’ailleurs pas poussée très loin, l’opéré ne prit qu’une très minime quantité de chloroforme et seulement pendant quelques minutes. Je débridai d’un coup de ciseaux la commissure à droite et à gauche dans l'étendue de quinze millimètres. La lèvre inférieure saisie par deux tracteurs fut éversée, retournée montrant sa face muqueuse et les limites de la lésion. Un coup de bistouri transversal divisa la muqueuse labiale, en deça de celle-ci, à peu de distance du cul-de-sac. Un autre mit à nu la mâchoire, Deux coups de ciseaux poursuivirent cette libération le long des branches horizontales. M’armant alors d’un ciseau<bien

tranchant, je fis sauter d’un bloc, en quelques coups toute [a

partie alvéolaire du maxillaire dans l’étendue du néoplasme. Celui-ci fut donc emporté avec toute son assise osseuse. Craignant d'en laisser quelques parcelles, je vidai la loge sublin-

4 guale, enlevant glandes et muqueuse, toutes les parties molles au-dessus du plancher musculaire. Les dernières molaires fu- ii | rent arrachées. ÿ Avec la pince-gouge, le maxillaire fut détruit jusqu’au delà | des alvéoles, surtout en avant où il n'en demeure qu’une bande d’une hauteur de un centimètre.

4 I fallut lier les deux artères sublinguales. Les sutures rétablissentimmédiatement le contour del’orifice buccal, et je laissai - un tamponnement iodoforme comprimant toute la surface cru- - entée intra-buccale. Les suites furent un peu pénibles. Il n’y eut à vrai dire ni fièvre, ni complications pulmonaires, ni rien d’inquiétant. Mais l'alimentation était très difficile, la sonde étant à la fois indispensable et mal supportée.

En outre, la lèvre inférieure flasque ne s’opposant pas à l'issue de la salive, il s’en fit pendant plusieurs jours une déperdition constante. Outre les ennuis qui en résultaient au point de vue de la simple propreté, cette spoliation contribua sans doute à affaiblir le malade. Il se remonta assez lentement et pendant piusieurs semaines continua à baver abondamment.

Il y avait là, du reste, une grande part à faire à l’état sénile. Enfin, le bon vieux se ressaisit, réapprit à avaler sa salive et à s’alimenter; sa plaie se cicatrisait d’ailleurs promptement ; ce qui restait de la muqueuse du plancher venant par-dessus le maxillaire diminué, s'unit à celle de la lèvre et des joues. II nous quitta guéri le 20 septembre.

M. Cornil a pratiqué l'examen histologique : il s'agit d’un

épithéioma pavimenteux lobulé et tubulé,

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OBSERVATION iX

Epiühélioma de la gencive, par M. E. Graverry, interne des hôpitaux (Progrès médical, 11 septembre 1886).

Le nommé Peb..., officier de santé âgé de 75 ans, entre le 6 avril 1886, à l'hôpital dé la Charité, dans le service de M. le docteur Després, pour un épithélioma de la muqueuse buccale, avec l'intention bien arrêtée de se faire opérer. Cet homme n'avait jamais été malade, lorsqu'il y a six mois environ il a commencé à souffrir. Il ressentait des élancements, disait-il, dans la joue gauche, les dents de la mâchoire supérieure de ce côté, sont ébranlées et il a été obligé d’en arracher quelquesunes. Actuellement il existe une uilcération de la muqueuse gingivale du côté gauche, ulcération qui occupe le fond du sillon formé par la muqueuse de la joue et celle de la gencive ; en écartant et en soulevant la commissure labiale gauche, on remarque que l'ulcération s'étend en profondeur et qu’elle remonte sur le maxillaire supérieur : elle a en quelque sorte sectionné le fond du sillon et détruit les adhérences qui relient, à l’état normal, la joue au maxillaire supérieur. Cette ulcération est sérieuse, présente des granulations charnues, mais pas de granulations jaunâtres. On remarque que la muqueuse gingivale est altérée jusqu’au niveau de la lgne médiane et présente dans cette partie un aspect chagriné, granuleux.

Ilexiste un ganglion sous-maxillaire qui est dur, gros, un peu douloureux, L'haleine est fétide, M. Després diagnostique

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un épithélioma de la muqueuse gingivale, Le mercredi 14avril, M. Després opère le malade.

Ilextirpe d’abord le ganglion qui est adhérent à la glande sous-maxillaire dont une portion est sectionnée. L'artère faciale est coupée pendant la dissection du ganglion. Puis après avoir arraché les deux incisives supérieures gauches, M. Després fait une incision qui circonscrit la narine gauche et se termine au lobule médian de la lèvre supérieure et au moyen de la pince de Liston, il fait tomber une partie du maxillaire supérieur gauche. En sectionnant avec les ciseaux des lambeaux de muqueuse, l’artère palatine est coupée. — L’hémorragie est arrêtée avec des tampons de charpie chargés de poudre de colophane. On suture alors la plaie cutanée qui a permis de réséquer le maxillaire. La plaie d'extraction du ganglion est pansée avec de la charpie imbibée d'alcool camphré. Le malade a perdu une assez notable quantité de sang. La température, le soir de l'opération, est à 39° 4. Le malade a pris un peu de bouillon. Jusqu'au 16 avril, la température a oscillé de 37° $ le matin, à 38° 2 le soir. Le 17, elle n'a pas dépassé 36° 9 matin et soir. Le malade se trouvait assez bien, mais il ne pouvait presque pas prendre de nourriture. Le 18, la température a commencé à monter : 370 ÿ le matin, 3905, le soir. En même temps, il se répandait une odeur fétide dans la chambre. On enlève alors le tampon de charpie et on fait des injections de vin aromatique dans la bouche. Mais sans que le malade ait ressenti de point de côté, il se mit à tousser un peu et il s’affaiblit. Le 19, la température est à 380 9 le matin et 39° 7 le soir. Le 20, 38° 7 le matin et 38° 5 le soir. Ce jour-là je fais prendre un peu de bouillon au melade au moyen d'une sonde uréthrale que je lui introduis dans la narine gauche, Il