POSE
part et d'autre part sur la région tonsillaire constituée par la loge amygdalienne et les deux piliers du voile qui séparent cette loge de l’excavation pharyngée en arrière et de la bouche en avant.
Nous ne ferons pas une étude détaillée de cette région complexe. Nous nous contenterons de quelques remarques sur la disposition de certains organes, disposition qui justifie les principales techniques chirurgicales employées.
Notons d’abord que la région qui nous occupe est située profondément derrière l’angle de la mâchoire. La fosse amygdalienne correspond très exactement à la région angulo-maxillaire située à l'union de la branche horizontale et de la branche montante du maxilaire inférieur. Cette disposition justifie les résections osseuses étendues que l’on peut pratiquer si l’on intervient chirurgicalement par voie externe et oblige à certaines précautions pour lirradiation de la tumeur par voie cervicale.
Les organes qui s’interposent entre le maxillaire et l’amygdale, se disposent sur trois plans.
Le plan intermédiaire est constitué par un éventail musculoligamenteux que forment, d’une part, les ligaments stylo-hyoïdien et stvlo-musculaire et, d'autre part, les muscles du bouquet de Riolan. Ces derniers délimitent des espaces intermusculaires, l’un externe entre le stylo-hyoïdien et le stylo-glosse, l’autre interne entre le stylo-glosse et le stylo-pharyngien.
La carotide externe, oblique de bas en haut et d'avant en arrière, s'engage dans l’espace stylien externe.
Le neri glosso-pharyngien, oblique de haut en bas et d’arrière en avant, s'engage dans l’espace stylien interne.
Entre le maxillaire et l'écran constitué par les muscles styliens, chemine la première portion de l’artère faciale qui se détache de la carotide externe très haut dans la région carotidienne ou même derrière l’angle de la mâchoire. Elle décrit souvent, quand son origine est assez basse, une courbe à convexité supérieure dans le territoire sous-angulaire, La palatine naît du premier coude de la faciale, au moment où celle-ci est tout à fait juxta-pharyngée. C’est au niveau de la région sous-angulaire que se détache de la palatine le rameau tousillaire qui gagne en dedans, presque transversalement l’amygdale, à la faveur de l’interstice qui sépare le styloglosse et le stylo-pharyngien.
Dans cette région, se trouvent également les nerfs lingual et du milo-hyoïdien avec leurs vaisseaux satellites, ainsi que les pôles extrêmes des glandes parotide et sous-maxillaire.
L’artère linguale qui se détache de la face interne de la carotide externe près de la grande corne de l'os hyoïde, se porte en haut et en dedans, recouverte par le ventre postérieur du digastrique, le grand hypoglosse et la veine linguale. Elle atteint ainsi le bord postérieur de l’hyoglosse et s'engage sous 5a face profonde, reposant sur le constricteur moyen du pharynx et le génioglosse.
Entre la cavité buccale et le rideau des muscles styliens, s’interposent les muscles et aponévroses de la paroi du pharynx et de la base de la langue, formant à ce niveau la coque fibro-musculaire de la paroi vestibulo-amygdalienne. Dans cette région, cheminent les artères palatine et tonsillaire avec leurs vaisseaux satellites et le plexus amygdalien du glosso-pharyngien.
La carotide interne, qui chemine dans un espace situé en arrière du bouquet de Riolan, est dans une situation très postérieure, par rapport à l’amygdale. Elle en est d'autant plus rapprochée, qu’elle gagne son pôle supérieur.
L'espace tonsillaire communique avec l’espace carotidien par trois interstices : stylo-pharyngien, interstylien, stylo-ptérygoïdien. C’est dans ces interstices que s'engagent les vaisseaux importants qui, se mettent en rapport avec l’amygdale : carotide externe, faciale, palatine ascendante et sa branche tousillaire.
CONDITIONS D’OPÉRABILITÉ
Le cancer glosso-amygdalien s'étend rapidement en profondeur vers la paroi pharyngienne latérale. Il peut infiltrer en bas la vallecule et descendre vers l’épiglotte, mordre en arrière sur le pilier postérieur et envahir ainsi la paroi latérale du pharynx, envahir en avant le pilier antérieur et atteindre en haut l’ogive commissurale des piliers et le voile.
De ces différentes voies d'extension, seule l’adhérence intime avec la paroi pharyngienne et l’extension au sillon glosso-épiglottique sont importantes ; elles contre-indiquent l'acte opératoire.
« Ces cancers infiltrants, dit Sebileau, sont les pires de toutes les tumeurs au point de vue chirurgical. »
L’envahissement en hauteur vers le voile mou n'empêche pas l'acte opératoire. Pourvu que la tumeur ménage un plan de
Ag ee
clivage en dehors et en arrière avec la paroi pharyngée et quil existe entre la tumeur et le sillon glosso-épiglottique une région large absolument indemne, l’exérèse est possible.
Au point de vue des ganglions, les limites de l’opérabilité ne sont fixées ni par le nombre ni par le volume des adénopathies, mais surtout par leur adhérence aux plans profonds et surtout au paquet vasculo-nerveux du cou.
Le clivage avec la carotide externe est en général facile. Il n’en est pas de même avec la jugulaire interne, qui adhère fortement au paquet ganglionnaire. Il faut, dans ce cas, lier la jugulaire interne au-dessous et au-dessus et l'extirper en un seul bloc avec les ganglions.
La ligature du bout supérieur de la jugulaire est difficile, mais indispensable si lon veut éviter une hémorragie abondante.
Si celle-ci se produit, la recherche du bout supérieur de la jugulaire interne étant très difficile, on est parfois amené à pratiquer louverture rapide du sinus et son oblitération (Duliourmantel, P' Brémond).
Il faut se méfier des fausses mobilités ganglionnaires : les adénopathies néoplasiques sont toujours beaucoup plus fixées qu’elles n’en donnent l'impression à l'examen clinique.
E faudra enfin tenir compte, pour juger de l’opérabilité de la tumeur, de l’état du sujet. Les techniques opératoires employées, même les plus simples, exigent de l’opéré une certaine résistance.
