LA CHIRURGIE

Voulant enlever la tumeur dans sa totalité et trouvant la voie buccale insuifisante, les chirurgiens ont tenté de se donner du jour par la voie externe, c’est-à-dire par le cou.

Les pharyngotomies transhyoïdienne (préconisée surtout par Vallas), sus-hyoïdienne et sous-hyoïdienne se sont révélées dangereuses et insuffisantes.

La pharyngotomie latérale préconisée par Sebileau est la vraie voie d'accès du pharynx, mais ne semble pas être l'opération de choix pour atteindre des organes situés plus haut que le vestibule aéro-digestii.

Certains opérateurs, pour se débarrasser du maxillaire inférieur qui se dresse « comme un mur impénétrable » (J.-L. Faure) entre la tumeur et le chirurgien, ont eu l’idée de sectionner cet os pour se faire du jour à travers la barrière.

Sedillot et Kocher ont utilisé la voie transmaxillaire médiane. L'opération consistait à sectionner le maxillaire inférieur par une ostéotomie médiane et à écarter en dehors les deux moitiés osseuses.

Sebileau fit un temps cette même section, mais au lieu d’écarter les deux moitiés du maxillaire, il repoussait en haut et en dehors la branche correspondant à la tumeur à extirper.

La voie transmaxillaire latérale comprenait deux procédés : la résection temporaire et la résection définitive de l'os.

La résection temporaire, conseillée par Langenbeck, a été surtout employée par Kronlein. Elle consiste à faire brèche dans le mur près des lésions, à écarter les fragments et reconstituer l’os après l'intervention.

La technique de la résection définitive a varié suivant les auteurs.

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Labbée et Maisonneuve enlevaient toute la moitié du maxillaire inférieur correspondant à la lésion. Cette méthode, mutilante et grave, parut excessive. Les chirurgiens se sont alors contentés de réséquer l'angle du maxillaire inférieur : résection simple par grugeage (Sebileau), résection de l’angle avec une partie de la branche montante (Vallas), résection de l'angle avec toute la branche montante (J.-L. Faure).

Toutes ces méthodes, théoriquement séduisantes, présentent l'inconvénient de faire communiquer la cavité buccale septique avec les espaces celluleux du cou. De plus, «ces opérations exigent pour réussir, de la part de l’opérateur, une virtuosité et de celle du patient une résistance qui doivent se trouver bien rarement réunies » (Jacques).

D'ailleurs, on peut affirmer, en règle générale, que tout néoplasme qui n’est pas entièrement accessible par les voies naturelles et qui comporte l'ouverture dans le cou de la cavité bucco-pharyngée constitue un acte cpératoire condamnable. La mortalité opératoire est considérable et semble plus imputable au traumatisme qu’à la lésion elle-même.

Ces méthodes, d’ailleurs, ne semblent guère améliorer le pourcentage des guérisons tardives.

De nos jours, la chirurgie du cancer glosso-amygdalien est devenue beaucoup moins mutilante. On emploie le plus souvent la voie naturelle.

L’orifice buccal est aisément dilatable à l’aide d’écarteurs et peut être considérablement agrandi par l’entaille commissurale de Jaeger. Celle-ci, faite d’un seul coup de bistouri entaillant peau, muqueuse et tissus interposés jusqu’au bord antérieur du masseter, donne un jour considérable et est peu préjudiciable à l’esthétique. Elle suifit presque toujours et l’on a très rarement à pratiquer la double entaille de Maisonneuve.

Nous indiquerons plus loin la technique détaillée de lintervention par les voies naturelles.

L'exérèse de la tumeur par la voie buccale est précédée du curage ganglionnaire.

Deux principes distincts forment la base des divers traitements.

On peut traiter en deux séances, éloignées de plusieurs jours, les ganglions d’une part, le cancer buccal d’autre part.

Ou bien l’on fait une seule séance opératoire dans laquelle on s'occupe successivement des ganglions, puis de leur tumeur.

L'opération en deux séances est défendue surtout par Bullin, Jacobson et J.-L. Faure. Les avantages sont nombreux. Le malade, affaibli, est soumis à une brève intervention ; d'ordinaire, le curage ganglionnaire, puis 1l se remonte pendant quelques jours et est de ce fait mieux préparé pour résister au shock que lui imposera l'intervention buccale.

On peut objecter à ce procédé que, pendant le temps intermédiaire, les canaux lymphatiques chargés de suppléer ceux qui ont été enlevés, seront bourrés de cellules néoplasiques et porteront l'infection dans des territoires qui n'étaient peut-être pas encore contaminés.

D'autre part, l’ablation initiale du cancer glosso-amygdalien dans un premier temps n’est pas défendable, car on donnerait par ce procédé un coup de fouet à la migration cellulo-néoplasique vers les ganglions.

Aussi, la majorité des chirurgiens préfèrent-ils opérer néoplasme et ganglions en une seule séance. L'opération comporte dès lors un temps ganglionnaire et un temps buccal. Pour des raisons d’aseptie et surtout pour des raisons hémostatiques (ligature de la carotide externe), le temps buccal est toujours placé en dernier lieu.

Nous étudierons donc successivement les techniques : 1° De l’exérèse ganglionnaire ;

2° De l’ablation du cancer par la voie naturelle.