CHIMISME GASTRIQUE
Le chimisme gastrique confirme la sténose sousvatérienne, mais n'apporte guère d’élément diagnostique en faveur du cancer. La teneur du contenu gastrique en Hel libre est normale ou légèrement modifiée: Des prises faites par la sonde œsophagienne à quelques minutes d'intervalle ramènent un liquide tantôt acide, tantôt alcalin. Dans un cas il a été prélevé du suc, gastrique pur ; et avant le 2° prélèvement, le suc pancréatrique est venu neutraliser le suc gastrique. Pour la plupart des Américains, la présence d’Hel libre -n’a aucune valeur, car elle peut aussi se rencontrer dans les obstructions cancéreuses du pylore. Cependant le tubage permet de vérifier l’incontinence du pylore par la manœuvre suivante: L'estomac est d'abord évacué par sondage ; puis le malade change de position, se couche notamment sur le côté gauche, faisant refluer le liquide duodénal vers l'estomac, ainsi que l’atteste la persistance de la succussion ou la survenue brusque d'un vomissement.
RADIOLOGIE :
L'examen radiologique demeure un temps important, malgré les fréquentes difficullés d'interprétation.
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Ici donc, comme pour toute la pathologie duodénale, il conviendra de fixer les images anormales par des clichés pris en série.
Au 1®% stade de rétrodilatation, le calibre duodénal apparaît augmenté au niveau de la 4° portion, mais surtout de la 3° où stagne plus ou moins longuement la substance opaque. L'ensemble donne une image de sac dit € en aubergine » concave en haut et à gauche, à grosse extrémité inférieure, à pointe plus ou moins allongée vers le bulbe, et dont les bords sont frangés.
La contractilité du duodénum est conservée, exagérée même pour franchir l'obstacle ; l’hyperkinésie est évidente. A cette phase, les mouvements de brassage se font au maximum; du bulbe, la-bouillie opaque progresse dans le duodénum, parcourt la 3° portion et le segment bas de la 4°, puis retombe pour remonter encore. Celle hésilaltion permet ainsi aux divers segments du duodénum d’être remplis et vidés tour à tour de substance opaque, le brassage s’opérant du bulbe ou même de l'estomac vers la sténose angulaire, sur toute l’étendue du sac duodénal.
Au 2° stade de rétrodilatation, l'aspect du duodénum est sacciforme à contours linéaires, avec parfois uu niveau liquide mobile surmonté d’une véritable poche à air. Le duodénum est inerte, asystolique; son contenu reflue dans l'estomac qui peut participer au processus de dilatation.
Ainsi, au point de vue radiologique, la dilatation duodénale ou duodéno-gastrique, l’antipéristallisme sont les signes indiscutables. Pourtant au 1°" stade, la sténose
un peu lâche permet à la bouillie opaque de filtrer dans le jéjunum après plusieurs hésitations. Au 2° stade la lumière intestinale est une mince filière à travers laquelle il ne passe à peu près rien.
Mais, l'épreuve radiologique permet-elle de localiser avec précision le siège de cette sténose ? Les observa- {ions américaines semblent l’affirmer. Par contre, chez notre malade, comme chez celui de M. Pauchet, l’obstacle a été fixé en deçà de sa posilion véritable: sur la 3° portion (obs. 1); à l’union des 3° et 4° portions (obs VIII). Cette erreur est difficile à expliquer, maisil est possible que sur un courtsegment duodénal précédant la sténose, un spasme surajouté ait empêché le passage de la bouillie. Spasme momentané dont on n'aurait plus retrouvé la trace au cours d’un contrôle radioscopique pratiqué 1/2 heure ou 1 heure plus tard.
Forme pseudo-intestinale
La symptomatologie intestinale est exceptionnelle. Les sténoses angulaires qui revêtent cette forme ont souvent un début brusque par un syndrome d’occlusion aiguë qui nécessite une intervention immédiate.
Le plus généralement, le début est progressif mais rapide : des sujets, qui maigrissent depuis quelques semaines, ont perdu l'appétit et sont particulièrement constipés, présentent des manifestations d’obstruction intestinale chronique avec ses phases successives de rétention et de débâcle.
En È te
Au cours de la 1'° les douleurs sont vives et les vomissements de règle ; mais, fait capital, ceux-ci contiennent de la bile et du suc pancréatique.
La débâcle survient brusquement, et les matières émises sont verdâtres, très riches en bile. Le mœælena occulte y est fréquent ; sa valeur diagnostique sur la nature de l’obstacle ne doit pas échapper.
Cliniquement l'obstacle est localisé assez bas sur le grêle, et c'est généralement une surprise opératoire que de découvrir une sténose si haut placée aux confins du daodénum et du jéjunum.
