US

Len

db) pes

courte, sauf dans certains cas qui peuvent affecter l'allure d’un véritable état de mal.

L'HÉMATÉMÈSE n’a jamais été signalée.

L'HÉMORRAGIE INTESTINALE inconstante a toujours été occulte.

Ces sujels {très amaigris (de 25 kilos obs. V) et déshydralés ont une soif impérieuse; ils sont déjà cachectiques et présentent des poussées fébriles à 38-3805 (obs. 1) qui sont d’un pronostic opératoire particulièrement fàâcheux.

L'EXAMEN ne révèle pas de tumeur, lorsqu'il s’agit d’épithélioma : le carcinome ulcéreux indure à peine le tube intestinal qui se réfracte à son niveau comme enserré en une ligature, et le volume d’une tumeur végétante est trop petit pour que la masse puisse être perçue, plaquée qu’elle est contre le rachis. Une fois, pourtant (obs. III) une petite tumeur était perceptible près de l’ombilic. À

S'agit-il de sarcome, celui-ci de dimensions volumineuses, peut faire saillie spontanément dans la région épigastrique ou ombilicale, derrière une paroi souple, dépressible et indolore.

La masse lisse, bosselée, uniformément dure, mal limitée, s'enfonce parfois latéralement, envahit l'hypocondre gauche, le flanc, la région lombaire; elle est habituellement mobile dans tous les sens, et suit les mouvements respiratoires si son volume ne la bloque pas dans l’hypocondre ou le flanc.

Ainsi, les constatations failes sont celles d’une stase duodénale simple correspondant à une sténose par-

tielle, d’une stase duodéno gastrique, conséquence d’une sténose serrée de l’angle.

Au 1®% stade de rétrodilatation, chez un malade qui ne vomit pas encore ou présente seulement des vomissements alimentaires peu abondants et d'apparition irrégulière, aucune saillie globuleuse anormale n’est spontanément visible, même à jour frisant, derrière la paroi pourtant flasque etamaigrie. Néanmoins, en période digestive, il arrive de surprendre dans l’hypocondre droit une ondulation péristaltique isolée, signe de première importance. Plus constamment, la palpation douce pratiquée au moment du travail duodénal, vérifie une légère défense de la paroi dans la zone péri-ombilicale droite; cette défense atteste déjà l'effort contractile supplémentaire du duodénum pour vaincre l'obstacle.

Surtout, la pression forte détermine le phénomène du clapotage dans une zone de matité perçue nettement dans la station verticale. De même la percussion révèle un léger degré de distension gastrique, sans qu'il soit possible d'affirmer la présence de liquide résiduel. En réalité, à cette période, l’estomac participe déjà à la lutte contre l’obstacie; mais ses modifications sont purement hyperirophiques ; il n’y a pas encore de dilatation véritable.

Au 2°stade de rétrodilatation chez un malade qui souffre, et dont les vomissements bilieux sont espacés et très abondants, la participation de l’estomac au processus n’est plus douteuse.

Pourtant certains auteurs ont nié la dilatation gastrique au cours de l’évolution des cancers sous-ampul-

MY

DESGr EN

laires : Mauclaire et A. Durieux prétendent que la symptomatologie est celle des sténoses intestinales. Holzknecht écrit que les signes gastriques sont d'autant

moins marqués que la sténose est plus éloignée du

pylore. Jonas fait une restriction: la dilatation, quand elle existe, s'effectue en avant et sur les côtés, mais le duodénum fixé solidement au rachis empêche l’extension de l’estomac vers le bas.

Ces affirmations méritent des explications : Nous avons dit au début de ce travail qu’il existait deux types cliniques de sténose angulaire: l’un habituel qui simule les affections pyloriques ou juxta-pyloriques, l’autre plus rare dont la symptomatologie est celle d’une sténose haute du jéjunum. Il ne faut pas les confondre, bien qu'ils appartiennent à la même lésion anatomique ; de même, puisqu'il existe un syndrome gastro prlorique, on ne peut nier la répercussion sur l’estomac dès que le pylore est forcé, ce qui a lieu tardivement chez la plupart des malades. D'ailleurs, nous n'avons retrouvé que deux observations (ob. XI et XII) à symptomatologie intestinale ; toutes les autres décèlent des troubles essentiellement duodéno-gastriques ; aussi convient-il de considérer la dilatation de l'estomac-comme un temps tardif, mais presque obligatoire,dans la symptomatologie de ces sténoses serrées :

Sous la paroi se dessine avec netteté un gros estomac saillant et descendant souvent au-dessous des crêtes iliaques.' Le péristaltisme y est apparent, le clapolage à jeun évident avec véritable phénomène de succussion (obs. IV).

Re

La recherche de métastases est généralement négative, car l’évolution est rapide au cours de ces sténoses néoplasiques du duodénum. En effet, nos observations, sauf deux concernant un carcinome généralisé (obs. V et VII) ne relatent ni noyaux péritonéaux perceptibles, ni déformation du foie, ni ganglion sus-claviculaire.