DIAGNOSTIC
De tous les moyens d'exploration de la fonction duodénale, le temps radiologique présente un intérêt capital. L'arrêt brulal de la substance opaque au niveau de l’angle duodéno-jéjunal, mais surtout la rétrodilalation sus-stricturale avec ou sans participation gastrique sont les signes importants. La constatation de mouvements antipéristaltiques et d’atonie secondaire des parois duodénales témoignant d’une dilatation déjà ancienne, permettent d'éviter des erreurs d'interprétation.
Le spasme, en particulier, ne détermine pas l'énorme dilatation avec atonie des parois qui précède une sténose organique ; au-dessus du Spasme intermittent cédant à la médication antispasmodique, le duodénum est irrégulièrement injecté, peu élargi, mais mal rempli par la bouillie opaque. Il est pourtant des cas où surajouté à la lésion organique le spasme incite à localiser la sténose en deçà de sa siluation véritable (obs. T'et. VIH). Chez notre malade la confusion radiologique fut si complète que le diagnostic porté fut celui de compression du 3° duodénum par le pédicule mésentérique ou par l'artère du côlon transverse. Des épreuves répétées,
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des clichés pris en série doivent donc dans les cas douteux redresser ces erreurs d'interprétation.
D'autres explorations méritent d’être plus employées qu’on ne fait généralement :
La recherche du sang dans les selles, après régime végétarien, paraît susceptible de fournir des renseignements utiles puisque deux fois sur six le résultat fut positif ; les résultats négatifs sont expliqués par l’absence d’ulcération au niveau de la néoplasie.
Le tubage duodénal peut être aussi de quelque utilité, non point pour déceler dans le liquide de stase l’exis: tence de bile et de suc pancréatique suffisamment prouvée par le caractère des vomissements, mais ici encore pour dépister un saignement occulte.
Pratiquement le diagnostic de cancer primitif de l’angle duodéno-jéjunal est très difficile malgré la certitude de sténose organique apporlée par l'épreuve radios: copique et surtout la prise de clichés successifs.
Certains signes, pourtant, doivent déjà atlirer l’altention. Parmi ceux-ci : la rapidité surprenante de l’évolution, l'importance de l’amaigrissement, et l'aspect cireux du facies doivent éveiller l’idée du cancer.
Ainsi d’une part la sténose sous vatérienne est affirmée par l’abondance des vomissements bilieux et reportée jusqu'à l’angle duodéno-jéjunal par le contrôle radiologique ; d'autre part la nature cancéreuse de la sténose doit être soupçonnée par l'analyse minutieuse des modifications rapides de l’état général.
Malgré les apparences il ne peut donc être question au début de l'affection :
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de dyspepsie banale ;
d’ulcus pylorique ou juxta-pylorique $
de cancer gastrique, sauf dans le cas exceptionnel où l'infiltration cancéreuse des plans sous-péritonéaux avec fixation de l’angle duodéno-jéjunal gêne nettement le transit intestinal et détermine radiologiquement une image de megaduodénum.
(H. Béclère, Gatellier et Moutier).
La sténose angulaire reconnue il est généralement difficile d’en affirmer la nature organique : Les occlusions chroniques par compression ont une symptomatologie à peu près identique : mêmes caractères des vomissements, mêmes phénomènes douloureux, mêmes signes d'intoxication. Mais l’âge n’est habituellement pas celui du cancer et l’élude des antécédents permet souvent de retrouver soit des troubles datant de l’enfance, en faveur de malformations congénitales, soit un passé infectieux, nolamment ulcéreux, en faveur de périduodénite angulaire.
Opératoirement on se trouve en présence de lésions diverses :
Malilormalions péritonéales ;
Bandes fibreuses congénitales tendues du mésocôlon transverse à la racine du mésentère ;
Absence tolale ou partielle de coalescence des mésos ;
Inclusion de l'angle dans une masse plastique de péri-duodénite adhésive ; :
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Compression de l'angle par une masse de ganglions tuberculeux caséifiés, par des brides rétractiles de péritonite tuberculeuse, par un kyste ou une pelite tumeur du mésentère.
Dans les cas heureux pour lesquels il a été radiologiquement possible d'affirmer la nature pariétale de la sténose, on écarte facilement le diagnostic de :
4 Tumeurs bénignes de l'angle, qui sont une
L amorçe à l’intussuception chez des sujets très jeunes, et donnent plus volontiers un syndrome intestinal aigu ;
< Tuberculome et syphilome qui sont exceptionnels,.
La gravité des signes généraux reprend toute sa valeur et conduit nécessairement au diagnostic de cancer :
Squirrhe de l'angle gauche du transverse, fixé à la paroi abdominale postérieure dans la zone de l’angle duodéno-jéjunal, mais caractérisé par le syndrome colique et les modifications radiologiques si particulières du transit intestinal.
Cancer du pancréas surtout : très localisé et nodulaire, ayant pénétré précocement la paroi duodénale : TRE Macroscopiquement il apparaît impossible de déterminer si la tumeur primitive est duodénale ou pancréatique ; les deux viscères sont trop intimement unis pour qu'on puisse se prononcer en faveur de l’un ou de
l’autre. Seul un examen histologique permet d'affirmer le carcinome du duodénum, la fréquence plus grande
du cancer pancréatique incitant volontiers à faire de lui la tumeur initiale.
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