C. — PROPAGATION AUX ORGANES VOISINS

Extrêmement fréquente, elle trouve des conditions anatomiques favorables dans l'existence d'adhérences développées autour de la vésicule à la phase lithiasique pure. C’est une notion banale que la fréquence des périviscérites d’origine vésiculaire. Cependant, dans certains cas, elles peuvent manquer et les adhérences sont nées alors de l’évolution propre du néoplasme.

Unissant la vésicule néoplasique au pylore, au duodénum, au côlon transverse, à la paroi abdominale, elles constituent une difficulté opératoire redoutable. Au début, elles peuvent

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être facilement détruites au doigt ou aux ciseaux (plus particulièrement, nous semble-t-1l, lorsque la vésicule n’a pas été le siège de phénomènes lithiasiques inflammatoires).

Terrier et Auvray, sur 34 observations de cholécystectomie pour néoplasmes de la vésicule signalent leur présence 16 fois.

Dans 11 cas, il leur fut facile de les rompre, mais dans 5 des observations elles ne cédèrent qu'à la suite de manœuvres complexes, telles que la résection intestinale.

Outre leur difficulté d’exérèse et le danger qu'elles constituent pour les organes voisins, elles sont un facteur important dans la propagation, par contiguité, du cancer vésiculaire à ces organes. De nombreuses observations en font foi : Socin, Durand-Fardel, Kehr, les ont signalées. Leur évolution spontanée aboutit soit à la compression de l'organe encerclé dans un tissu densihié souvent par des phénomènes inflammatoires surajoutés, soit à la production d’une fistule unissant la vésicule à l'estomac ou au côlon.

Ces stades évolutifs se retrouvent en chirurgie sous forme de syndrome pylorique ou intestinal (thèse de Dessaigne, revue générale de Pic en 1894). Dans une de nos observations, elles déterminèrent des signes d’obstruction du côlon droit; dans une seconde, elles réalisèrent un syndrome pylorique.

Les canaux biliaires extra-hépatiques sont parfois oblitérés ou rétrécis. Dans le cancer du col, le cystique est envahi par contiguité ou par une greffe partie de la vésicule. L'union du cystique et de l’hépatique est quelquefois le siège d'un rétrécissement et la paroi, à ce niveau, est sensiblement épaissie (observations de Bertrand, de Gérard-Marchant). Il ést important de savoir qu'assez fréquemment le doigt sent à ce niveau-là un noyau plus ou moins induré pariétal, qui trahit la lésion sous-jacente.

On peut, dans une certaine mesure, admettre que cette greffe est d’origine intrinsèque, suivant le cours de la bile. On peut aussi l’envisager, si l’on veut bien se rappeler ja

présence du ganglion de l’hiatus au niveau de l’abouchement du cystique dans le cholédoque, comme émanant des lymphatiques qui entourent la partie terminale du cystique avant d'aborder le ganglion.

La compression du cholédoque relève soit de la pancréatite chronique, développée concomitamment à la lithiase, soit de la dégénérescence néoplasique par contiguité du pancréas, soit encore d’une atteinte (inflammatoire ou cancéreuse) des ganglions duodéno-pancréatiques (observation de Bret).

Les conséquences de la compression du cholédoque retentissent vite, par simple mécanisme de rétention, sur les canaux biliaires intrahépatiques : le canal hépatique, souvent distendu, peut atteindre le volume d’un duodénum d’adulte. :

L'infiltration néoplasique, la simple compression de la veine porte, s’accompagnent d’ascite. Les anciens auteurs l'ont rencontrée fréquemment au cours des autopsies. Salmon admet qu'elle est beaucoup moins fréquente et toujours minime. Dans nos observations, nous ne l’avons que rarement retrouvée.

D. — LES MÉTASTASES.

Elles sont relativement peu fréquentes.

On a signalé des métastases aux poumons et à la plèvre (Cornil-Roger, Rouffart), aux ovaires, au péritoine, à l’ombilic, aux reins (François), au cæcum, au rectum, etc. Blanc signale la fonte purulente d’un de ces noyaux secondaires. Beadles et West signalent des métastases au médiastin, aux clavicules, et Warthin, aux surrénales.

Dans l’ensemble, les métastases aux organes éloignés sont peu notées.