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néoplasique, ils atteignent en quelques mois une aggravation considérable. L'asthénie et l’amaigrissement sont très marqués : le sujet fond littéralement de jour en jour. Très souvent des petites oscillations thermiques entre 37°5 et 39 sont notées.

b) Les signes fonctionnels sont d'abord passagers, puis deviennent permanents : troubles douloureux, troubles dyspeptiques avec ou sans vomissements, état saburral des voies digestives, parfois diarrhée légère en sont les plus marquants. Nous n'insistons pas. x

e) Les signes physiques, d'abord retardataires sur Îles signes précédents, vont se préciser et altirer l'attention sur le carrefour supérieur droit.

Dans une première phase, le sujet à l'examen clinique ne présente qu'une légère défense musculaire à peine ébauchée sous les fausses côtes. L'examen systématique de la vésicule met parfois en évidence une sorte de tumélaction douloureuse, sensible, plutôt à forme de plastron que de tumeur vraie. La vésicule sera rendue douloureuse par la recherche des signes habituels : signe de Murphy, procédé de Glénard, procédé de la sangle et, dans les formes légères par l'examen en position genu-pectorale ou dans le décubitus latéral droit. Dans ce dernier cas, le chirurgien pourra sentir une vésicule légèrement augmentée de volume, sans plus. Rate et loire sont normaux.

Peu à peu, la tumeur va faire son apparition; d’abord localisée à la vésicule (forme tumorale pure du cancer vésiculaire), elle va s'étendre rapidement au foie (forme hépatique) ou aux ganglions, constituant alors une masse énorme en imposant pour un cancer massif du foie, un cancer diffus du péritoine, etc.

19 FORME VÉSICULAIRE PURE. — Elle n'est que très rarement observée, soit parce que les signes fonctionnels minimes n’ont pas sollicité l'attention de la malade, soit parce qu’elle s’étend rapidement au foie pour former une masse énorme secondaire que l’on ne rattache plus à son point de départ.

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La palpation de la vésicule augmentée de volume fournit des résultats variables.

Dans certains cas, la palpation douce, après avoir fait respirer profondément le malade, permet de sentir une masse allongée suivant le grand axe de la vésicule, en aubergine, en poire, dont le volume variable est souvent celui du poing, d'une orange. Parfois cètte tumeur s ‘objective sous la peau par le simple examen à-jour frisant : ce sont des cas exceptionnels.

L'état des parties molles est capital pour la perception de la masse : souvent, dans les formes de début, la paroi est souple, facilement dépressible, permettant d’insinuer les doigts repliés en crochet sous les côtes. Parfois, la paroi résiste et se défend; il existe un certain degré de contracture qui gêne considérablement l'examen. La réaction péritonéale associée en est la cause et ne donne qu'une impression d'empâtement mal caractérisée.

La mobilité de la masse doit être recherchée avec soin partois liée aux mouvements d'expansion du diaphragme, la masse est, en général, fixée transversalement. Ceci peut se mettre en évidence en faisant passer le sujet du décubitus dorsal au décubitus latéral droit : le fond de la vésicule reste fixe, adhérent et ne se déplace plus vers la ligne médiane. Cette fixité se traduit encore dans le sens antéro-postérieur par la manœuvre suivante : le sujet étant debout, le chirurgien se place derrière lui et le sangle de ses deux mains: il peut sentir ainsi une masse plus ou moins volumineuse. Mettant alors le sujet en position genu- -pectorale où en décubitus ventral, on constate que la masse ne.se déplace pas et qu'il n’y a point contact avec Ja paroi abdominale. Le contact lombaire a pu être noté.

On devra s’efforcer d'apprécier les caractères de la tumeur, en particulier son relief; parfois lisse, la vésicule présente souvent des irrégularités, des bosselures plus ou moins importantes.

Récemment Lueger a fait état d'un signe qui, d’après lui,

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serait pathognomonique d’un néoplasme vésiculaire; le bord du foie en contact avec la vésicule serait extrêmement dur, ligneux, contrastant avec la consistance du reste du parenchyme en dehors de la région vésiculaire.

La consistance générale de la tumeur dépend de l'existence de ces bosselures; souvent la tumeur est dure, mais il peut arriver, et Murchison à insisté sur ce caractère, que l’on perçoive une sensation de mollesse au centre de la masse, par comparaison au reste de la tumeur; pour Murchison, la constatation est d'importance, car elle traduit la localisation du néoplasme au col de la vésicule, le fond contenant du liquide en plus ou moins grande quantité.

En résumé, tumeur dure, à grand axe longitudinal, de volume moyen, adhérente, non mobile, de consistance irrégulière : tels sont Les caractères de la tumeur vésiculaire dans sa forme simple.

L'évolution de la masse se fait vers l'accroissement. Très vite on note la présence d’ascite plus ou moins abondante, de signes de compression de la veine porte, de troubles réflexes et mécaniques importants.

Mais dans quelques cas le cancer de la vésicule, en obstruant le cystique, peut donner naissance à des formes de diagnostic insoupçonnables

a) Parfois les parois de la vésicule isolées du reste de l'arbre biliaire sécrètent un mucus plus ou moins abondant qui distend progressivement le cholécyste, réalisant la /orme hydropique du cancer vésiculaire. La vésicule, grosse, tursescente, est indolente, mais peut être le siège de crises absolument comparables à celles de la lithiase. Telle l’observation suivante de Kümmel : « Malade ayant depuis seize à dixsept ans des crises vésiculaires très douloureuses : depuis sept ans, développement d’une tumeur dans la région hépatovésiculaire. À l'examen, tumeur en forme de poire, peu sensible à la pression, suivant les mouvements du foie; tumeur lisse, régulière, simulant l’hydrops calculeux; à Pouverture de la vésicule, calculs et masses néoplasiques. »

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b) Dans d’autres cas l’occlusion du cystique est incomplète ou temporaire et la tumeur présente, de ce fait, des alternatives d'affaissement et de distension qui réalisent le syndrome étudié par Villard et Cotte sous le nom d'hydropisie intermittente de la vésicule. Un bel exemple en à été rapporté par Tanarky au 1° Congrès de la Société hongroise de chirurgie. ;

2° FORME HÉPATOMÉGALIQUE. — Dans un certain nombre de cas, le néoplasme, par sa généralisation rapide et massive au parenchyme hépatique, donne lieu à un syndrome tout à lait comparable au cancer primitif du foie (forme hépatique de Lancereaux).

On note parfois l'existence d'une voûñssure dans la région des fausses côtes : à la palpation, le foie est énorme, gros, lisse, dur, ligneux, ou plus souvent irrégulier, bosselé. Les mouvements respiratoires le mobilisent à peine, beaucoup moins qu'un foie normal.

En quelques semaines, vésicule et foie forment un bloc compact; 1l n'existe aucun sillon de démarcation entre les deux organes; tout au plus arrive-t-on, en cas de tumeur mixte hépato-vésiculaire, à délimiter le bord inférieur d'une masse pirilorme qui se continue en haut sur le foie hyper-trophié. Parfois, un noyau irrégulier trahit l'existence de la tumeur vésiculaire, tandis que le reste du foie est lisse et induré.

EvoLurTiox. — L'évolution de ces formes tumorales est excessivement rapide : en quelques mois, la masse hépatovésiculaire s'étend jusqu'à l’ombilic. Les troubles fonctionnels, Supportables au début. deviennent intolérables, les douleurs sont continues, sans rémission, et les doses réitérées de morphine n’amènent aucun soulagement.

Les troubles digestifs s’accentuent : on note de l’anorexie

complète, parfois des épisodes diarrhéiques — le plus souvent une constipation marquée — les hémorragies occultes

seront mises en évidence par la sonde d'Einhorn, par les numérations globulaires; l’asthénie et l’amaigrissement sont extrêmes.

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La dernière phase de la maladie réalise au maximum le tableau de la cachexie cancéreuse : œdème des membres inférieurs, apparition d'ascite, souvent d'ictère traduisant la propagation au péritoine ou la compréssion de la veine porte et des voies biliaires. L'oligurie est la règle avec des urines hyperacides, pauvres en urée. On à noté à plusieurs reprises 'des symptêmes addisoniens avec cachexie rapide, pigmentation cutanée. De tels faits ont été signalés par Laignel-Lavastine, Milian et Warthin (propagation cancéreuse aux plexus nerveux péri-capsulaires).

Souvent la mort est hâtée par des accidents infectieux : cholécystite suppurée avec angiocholite, empyème de la vésicule, Bonnet à signalé récemment un cas de perforation de la vésicule en péritoine libre, avec péritonite purulente cénéralisée. Parfois, s'installent les signes de la grande insulfisance hépatique par développement d'une métastase hépato-biliaire. L'acidose est parfois notée comme cause de la mort. Les affections intercurrentes telles que la /pneumonie surviennent enfin dans un assez grand nombre de cas. |