C. — FORMES À SYMPTOMATOLOGIE D'EMPRUNT

A partir du moment où le néoplasme atteint la surface extérieure de la vésicule, il se propage très rapidement aux organes voisins. L'existence d’adhérences antérieures développées au cours du processus lithiasique joue à notre sens un rôle important dans ces localisations secondaires.

Quoi qu'il en soit, l'organe intéressé accuse l'atteinte par une séméiologie trompeuse faisant souvent errer le diagnostic.

Deux viscères sont ainsi exposés. De fait, il est fréquent de voir un cancer néoplasique étendre son évolution anatomique à l'estomac et au pylore, d'une part, au gros intestin, d'autre part, ce qui nous conduit à dire quelques mots de la forme pseudo-pylorique et de la forme intestinale.

1° Forme PSEUDO-PYLORIQUE. — Elle à été bien individua-

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Hisée par Dessaigne dans sa thèse, Elle résulte quelquefois d'une simple compression du pylore où du duodénum par la vésicule néoplasique, par des brides de péricholécystite développées à son contact, mais le plus souvent, semblet-il, elle est la manifestation clinique de l’envahissement de ces organes par la tumeur.

Elle se présente, dans les premiers stades de son évolulion, sous la forme de troubles gastriques variables : dégoût pour les aliments, inappétence, pesanteurs anormales après les repas. Les nausées et les vomissements tardifs après ingestion d'aliments ne sont pas rares. Markham (1857) cite l’observalion d'une femme de 28 ans qui présenta comme signe unique au début des hématémèses légères.

Nombre d'auteurs (Dessaigne en particulier) insistent sur la présence d'une tumeur pylorique : le sujet, outre les troubles douloureux à horaire retardé ou certains paroxysmes survenant en dehors de toute régularité, présente les signes d'un obstacle pylorique : vomissement de stase, avec oligurie et sensation de soil; signes habituels des sténoses à l'examen : ondulations péristaltiques, tension intermittente de Bouveret, clapotage. La tumeur pylorique n'est pas mobile : elle ne se laisse pas délimiter sur le versant hépatique; sa matité se continue avec celle du foie. Bientôt l'ictère survient, produisant la compression des voies biliaires principales.

On conçoit combien facile est la confusion avec un néo du pylore. A

2° FORME INTESTINALE. — Aussi souvent que le pylore et le duodénum, le gros intestin peut être intéressé par le cancer vésiculaire. Des adhérences intimes néoplasiques unissent l'angle colique droit, la partie droite du transverse à Ja lumeur primitive. Le tableau clinique est essentiellement conditionné par l'apparition des signes d’une obstruction intestinale avec constipation opiniâtre, parfois mœæléna. La palpalion fait sentir une tumeur de l’angle colique, avec méléorisme et distension douloureuse du cæCcum. Il n'existe

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pas d'ictère; chez la femme, le toucher vaginal montre l'intégrité du petit bassin. Les selles ne contiennent pas généralement de peaux sanguinolentes.

L'évolution est conditionnée par l'extension de la tumeur vésiculaire. |

Nous avons obtenu pareil tableau clinique chez l'une des: malades opérées par le Docteur Lacouture (voir observation).

D. — FoRMES ANORMALES.

1° PAR LE POINT DE DÉPART DU NÉOPLASME. —. Plusieurs

observations de la littérature médicale signalent le développement d'un cancer vésiculaire sur des cicatrices opératoires (Cotte cite un cas de Müller et un de Lott). Tavernier 4 publié le cas d'une femme lithiasique, âgée de 65 ans, qui, treize ans auparavant, avait eu une cholécystostomie, Tavernier intervient pour syndrome douloureux vésiculaire, et trouve un placard inflammatoire au niveau de la cicatrice ancienne. Exérèse en bloc de la cicatrice et de la vésicule. A l'examen, épithélioma typique. Récidive quelques mois après, Salmon cite le cas analogue d'une lithiasique à qui Gosset fit une stomie. Huit ans après, on constale une induration de la peau au niveau de la cicatrice avec masse sous-jacente faisant corps avec le foie. Genkin et Dmitruk ont cité des cas comparables. Goullioud en à publié une 6bservation en 1919.

Ÿ 9° Par L'ATTÉNUATION DES SYMPTOMES. — Ce sont des vésicules atteintes de dégénérescence néoplasique, souvent hydropiques et qu'on ne trouve qu'à l’autopste. |

3° PAR L'EXTENSION GANGLIONNAIRE. Signalons les formes simulant le cancer nodulaire du foie (nodosités épigastriques dures à la palpation, dont la matité se continue avec celle du foie), les formes œsophagiennes (métastase au ganglion du cardia), les formes ganglionnaires atypiques à localisation paradoxale (chaîne mammaire interne, Dévé).…

4° PAR LA PRÉDOMINANCE D'UN SYMPTÔME, — Nous indique:

LCR

rons rapidement la possibilité de formes douloureuses, lfébriles, etc., réalisant au maximum le tableau de la cholécystite calculeuse, et, si l’ictère s'y associe, de calculose du cholédoque. |

9° FORMES SUIVANT LE SIÈGE. — Les données que nous possédons sont insuffisantes pour classer les formes cliniques d'après le siège. Nous rapportons l'opinion de Kehr, pour qui il y aurait entre le‘cancer du fond de la vésicule et celui du col les mêmes différences qu'au niveau de l'utérus.

a) Le premier resterait beaucoup plus localisé, avec une évolution beaucoup plus lente. Clermont admet que la généralisation hépatique accompagne volontiers cette forme. :

b) Le second aurait d'emblée des allures beaucoup plus malignes et ne donnerait que tardivement des noyaux, secondaires dans le foie. Par contre, il s'étend très rapidement aux voies biliaires et aux ganglions.

La nature de la tumeur, enfin, peut jouer un rôle : les squirrhes évoluent lentement, sans métastases, tandis que les cancers encéphaloïdes émettent de bonne heure des greffes qui accentuent la gravité du pronostic.