A. — DIAGNOSTIC DE LA FORME TUMORALE

Le diagnostic est souvent difficile, d'autant plus qu’à ce stade la tumeuf intéresse le foie. Plusieurs questions sont à résoudre, marquant chacune une étape vers le diagnostic. On trouve une tumeur de l’hypocondre droit :

1° Quel est son siège ? Peut-on l’attribuer à l’un des

organes du carrefour abdominal supérieur ? (Diagnostic topographique.)

2° La tumeur appartiént au carrefour. Est-ce une grosse

vésicule ? (Diagnostic anatomique.)

3° C’est une grosse vésicule. De quelle nature ? (Diag-

nostic étiologique.)

1° Diagnostic topographique.

Est-ce une tumeur d’un des organes du carrefour supérieur?

Certaines tumeurs venues des organes voisins peuvent donner le change

a) Les Gros REINS: — Il n’est pas rare que les cancers vésiculaires aient le contact lombaire (3 cas de nos observations). On discutera successivement : |

Le A

u. Le rein flottant : On délimite assez aisément par la main abdominale le pôle inférieur du rein droit ptosé, et l’on doit rechercher à réaliser la classique manœuvre du ressaut et de l’énucléation « en noyau de cerise ».

B. Les tumeurs rénales à forme tumorale pure sans hématurie sont d’un diagnostic malaisé. Certaines grosses vésicules, avec leur contact lombaire, leur maximum douloureux en arrière dans la région lombaire, donnent absolument le change au seul examen physique. L'étude des antécédents, l'examen des urines, le cathétérisme, la pyélographie, l’urosélectan, sont autant de recherches indispensables pour aiguiller le diagnostic.

7. L'hydronéphrose à pu être discutée, plus particulièrement dans les formes curieuses des néos vésiculaires réalisant l'hydropisie intermittente de la vésicule de Villard et Cotte. Dans l’observation du Docteur Charbonnel, l'hypothèse fut envisagée et l’incision opératoire orientée vers un accès possible antérieur de la région rénale. |

b) LES TUMEURS PARIÉTALES. — Les tumeurs pariétales de l’hypocondre droit ont un caractère pathognomonique : nettement perceptibles quand le patient est couché, en état de relâchement musculaire, elles sont fixées, « comme enchâssées dans la paroi », lorsqu'on fait contracter les muscles en faisant asseoir le sujet, mais elles ne perdent rien de leur perceptibilité. .

Dans certains cas, le diagnostic est à peu près impossible : certaines tumeurs vésiculaires propagées à la paroi suivent les mouvements de celle-ci, se désolidarisant des mouvements du foie. Mais dans ces cas extrêmes l’état général du sujet trahit l’évolution ultra-rapide du mal. La notion des antécédents biliaires prend ici toute son importance.

©) CERTAINES TUMEURS DU VOISINAGE. — Elles sont parfois à discuter :

a. Les tumeurs des épiploons. — Celles du petit épiploon, fort rares, sont d’un diagnostic impossible étant en con-

M ne

nexion intime avec la vésicule et le pédicule hépatique. Terrier et Auvray ont rapporté une observation de Ricard de tumeur épiploïque englobant la vésicule.

Les tumeurs du grand épiploon sont mates; une zone de sonorité les sépare du foie. Mobiles, on peut surtout les refouler dans le sens vertical de bas en haut (insertion de l’épiploon à l’estomac).

B. Les tumeurs du mésentère ont des caractères classiques sur lesquels Desgouttes et Ricard ont récemment insisté (Journal de chirurgie, 1928).

Elles siègent plus volontiers dans la région ombilicale et sont, en général, recouvertes d’une zone sonore; dans les mouvements respiratoires, elles sont indépendantes des mouvements ascensionnels du foie et la percussion délimite une zone de sonorité en écharpe entre les deux zones de matité hépatique d’un côté, mésentérique de l’autre.

d) LES TUMEURS D'ORIGINE PYLORO-GASTRIQUE. — Elles sont souvent confondues cliniquement avec les tumeurs hépatovésiculaires.

En général, la tumeur pylorique est plus médiane. Les signes fonctionnels sont ceux, d’une sténose plus ou moins serrée. Les antécédents, soigneusement précisés, permettront de mettre en évidence un passé gastrique d’ulcère : douleurs survenant à horaire fixe (deux ou trois heures après le repas) avec sensation de brûlures, se manifestant sous forme de crises revenant après des intervalles de calme, caractéristiques, et se prolongeant pendant quinze jours ou trois semaines. Puis signes de dégénérescence néoplasique : anôrexie, âmaigraissement, fond douloureux permanent avec intrication des crises.

Le tubage sera précieux qui mettra en évidence la présence d'hémorragies occultes et l’anachlorhydrie.

L'examen radiographique, sur lequel nous n’insistons pas, prend ici toute sa valeur.

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2° C'est une tumeur du carrefour supérieur.

De quel organe ? (Diagnostic anatomique.)

a) EST-CE UNE TUMEUR D'ORIGINE PANCRÉATIQUE ? — Les tumeurs du pancréas sont rarement perçues

o. Le cancer de la tête du pancréas s'accompagne d'ictère: nous le retrouverons dans un prochain paragraphe.

B. Les kystes du pancréas «et les pseudo-kystes sont assez fréquents. Les kystes de la tête du pancréas peuvent simuler une grosse vésicule; l'erreur classique du diagnostic d'hydrocholécyste est bien connue. Les irradiations douloureuses à droite, la possibilité d’antécédents lithiasiques viennent compliquer le diagnostic. On les différenciera par la présence de battements épigastriques (Signe de Delbet), la recherche des signes d'insuffisance pancréatique (glycosurie en particulier) et surtout par la possibilité de délimiter un sillon séparant du foie la masse pancréatique immobile.

La radiographie du duodénum après ingestion de baryte montre celui-ci dilaté en cadre.

Enfin l’évolution du kyste amène la production d’un ictère qu'il faudra rattacher à sa cause.

b) EST-CE UNE TUMEUR pu CÔLON ? —— On connaît la fréquence des tumeurs de l'angle colique droit; elles surviennent chez des sujets (souvent des femmes) dont l’âge est celui d’élec-, tion pour le cancer de la vésicule. La présence de coliques, de troubles du transit intestinal dans les tumeurs vésiculaires est fréquente.

L'examen physique est souvent insuffisant; les antécédents lithiasiques sont des plus importants, mais la radiographie mettant en évidence l'intégrité de la lumière intestinale, l'étude suivie du transit avec des radios en série peuvent seules redresser un diagnostic orienté vers un cancer intes-. tinal.

Dans plusieurs de nos observations, le néoplasme colique à été envisagé et retenu comme cause probable de la tumeur : dans une observation du Docteur Lacouture, ce néoplasme

était réel, conséquence de l'extension d’un cancer de la vésicule.