OBSERVATION DE PILLIET

Température : 37,1, Pouls : 130.

Léger épanchement péricardique et quelques adhérences, Pas de pouls paradoxal.

(1) Voir Obs, 5 «(2) Voir Obs. 6.

(3) Voir Obs. f1.

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Malgré ces divers troubles fonctionnels se greffant sur les lésions primitives, il semble permis de: conclure à l'augmentation du nombre de pulsations et ceci concorde avec les expériences de Brown- Séquard, Abelous et Langlois dont il résulte que l’insuffisance ou la suppression de la fonction surrénale permet l'accumulation dans le sang de poisons à type curarisant qui se produisent au cours du travail musculaire. A l'état normal, les capsules auraient le pouvoir de détruire ou de neutraliser ces toxines. Or ces toxines lorsqu'elles subsistent, atteignant les extrémités des fibres nerveuses motrices, provoquent une asthénie profonde. Elles peuvent même, d'après Chauffard (1), atteindreles nerfs cardiaques et provoquer des accidents de tachycardie paralytique.

Je vais maintenant étudier séparément chaque

symptôme en prenant d'abord ceux qui sont propres au cancer, pour m'occuper ensuite de ceux qui résultent de sa présence au milieu des autres organes.

Les symptômes propres au cancer sont : Sa situation, sa forme, sa consistance, son mode de développement.

Situation. — Quand la tumeur à pris un développement assez considérable, on remarque que Île ventre a augmenté de volume, mais d'une façon

(4) CHAUFFARD. — Cilé dans Dieulafoy. Traité de Pathologie interne. Article : Maladie d'Addison.

irrégulière. La tuméfaction porte surtout sur Fun des flancs, elle semble produite par une masse qui, bridée sous les dernières côtes, les déborde enfin et vient alors faire saillie dans l’un des hypochondres et mème à l’'épigastre.On remarque en même temps ün élargissement notable de la base du thorax qui est en faveur du prolongement de la tumeur sous ces côtes. La peau de l'abdomen à sa coloration normale, elle est distendue, rarement œdémateuse et ne présente presque jamais de circulation complémentaire.

La palpation confirme les données de l'inspection. Elle permet de reconnaitre certains cancers de petit volume qui ne se manifestent par aucun signe extérieur ; elle peut donner une sensation de ballottement, mais elle apprend aussi que, dans quelques cas, la tumeur suit le diaphragme dans ses mouvements respiratoires. Les téguments sont mobiles à sa surface, la main se rend aisément compte de son origine profonde et arrive quelquefois à lui imprimer un léger déplacement, mais quelquefois aussi on reconnait qu’elle est adhérente aux parties pro-

fondes.

La percussion donne les limites de la matité. Elle indique en avant de la tumeur, de la submatité ou même un son clair, si des anses intestinales se trouvent interposées. Cette submatité s’accuse à mesure que l'on approche de la région lombaire et, en ce point, elle est remplacée par une matité absolue. Celle-ci remonte plus ou moins haut et empiète

PAS as d'autant plus sur la cage thoracique que le diaphragme est plus refoulé.

Quels sont les rapports de cette tumeur avec les autres organes ? Telle est la vraie difficulté.

:st-elle située à gauche, elle repousse lestomac et le réduit, dans certaines circonstances, à l’état de cavité virtuelle. Elle vient quelquefois faire saillie entre l'estomac et le colon et la sonorité avoisinante permet de la circonscrire assez bien. La rate peut être Comme enchàâssée dans sa masse, mais dans bien des cas elle est libre et facilement délimitable. Quant au rein, il-fait, en quelque sorte, corps avec elle et, par les simples données de l'inspection, de la percussion et de la palpation, il n’est point possible de les différencier.

Est-elle située à droite, et nous avons vu que c’était là son Siège le plus fréquent, elle déplace le foie soit en l'abaissant, soit, au contraire, en le repoussant en haut ; elle lui adhère même parfois à tel point qu'on en fait un kyste hydatique ou un cancer de cet organe.

Forme. — Ce sont généralement des tumeurs arrondies, quelquefois bosselées, irrégulières. présentant un volume variable qui peut atteindre la grosseur d’une tête d'enfant. Leur contour peut être perçu en dedans, en bas et en haut, mais il est presque toujours impossible de les limiter en dehors. On se rend quelquefois bien compte que ce que l’on sent n'est qu'une partie de la masse qui doit se continuer plus profondément et, en gèné-

ral, on arrive tout au plus à reconnaître la taille de,

ces tumeurs, mais il est difficile de s’en faire une

idée exacte.

Consistance. — Assez dures au début, ces masses se ramollissent bientôt et donnent une sensation d'élasticité pouvant aller jusqu’à la fluctuation, sensation qui s'explique par la richesse vasculaire de leur tissu ou leur désintégration granulo-graisseuse. Dans certains cas, cette fluctuation était teltemert manifeste qu’on fit des ponctions exploratrices.Dans l'observation de Berdack (1),on trouva du sang mélangé de graisse, contenant quelques globules sanguins et des grains de pigment. Heitter (2) retira une sérosité sanguinolente, jaunâtreau début, puis brune et épaisse, alcaline et très albumineuse, coulant difficilement par le trocart. On ne peut done pas avoir, par ce procédé, de renseignements sur la nature de ces cancers. Quant à l’auscultation, elle ne révèle aucun souffle ni aucun bruit anormal.

Mode de développement. — La tumeur est déjà considérable lorsque le malade s’en aperçoit. Quelquefois douloureuse à la pression, elle ne gêne ordinairement que par-son volume ou par les troubles résultant de la compression des nerfs ou des vaisseaux. Quand elle est déjà suffisamment développée pour être perçue à l'extérieur, la cachexie

(1) Voir Obs. 19.

(2) Voir Obs. 9.

fonce

et Es Et a RE Sd. Éd

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ést déjà fort avancée et la mort survient à bref délai.

Les traumatismes semblent avoir une action néfaste sur son développement, de même que l'effort. Le malade de M. le professeur Poncet vit sa tumeur grossir rapidement à la suite d'un choc dans la région lombaire, et celui de Collinet (1), en se baissant pour mettre ses chaussures, sentit une douleur violente dans la région rénale et mourut une heure après sans qu'on alt pu trouver à l’autopsie des lésions expliquant cette mort rapide.

Teis sont les signes propres aux cancers latéraux qui sont de beaucoup les plus fréquents. Quant aux cancers bi-latéraux, une partie d’entre eux a déjà été rangée dans la forme à généralisation rapide et nous avons vu dans le chapitre d'étiologie que ce caractère de bi-latéralité était le plus souvent secondaire. Quand la seconde capsule surrénale est envahie de bonne heure, le volume des tumeurs n’est pas assez considérable pour attirer l'attention et la mort survient à brève échéance avec des signes de profonde cachexie.

Les symptômes qui résultent de la présence du cancer au milieu des organes peuvent être rangés en deux classes :

Les uns sont d'ordre réactionnel et constituent les

symptômes essentiels.

Les autres sont d'ordre purement mécanique et

(1) Voir Obs. 16.

tiennent à des phénomènes de compression. Ce sont les symptômes accessoires.

Il ne sera pas question ici de ceux qui résultent de la généralisation. Ces derniers trouveront leur place au chapitre des complications.

Dans la première classe, il faudrait ranger tout d'abord ceux que l'on rencontre dans la maladie d'Addison, à l'exception, cependant, de la coloration bronzée des téguments; mais pareille division, tout en étant absolument indispensable, au point de vue de la variété des symptômes, n’est pas pratique au point de vue de leur exposition, car beaucoup d’entre eux sont tantôt d'ordre réactionnel et tantôt d'ordre mécanique. I semble donc préférable de les ranger suivant les organes qui leur donnent naissance. J'étudierai tout d'abord les symptômes généraux etJ'envisagerai ensuite les troubles digestifs, respiratoires, circulatoires et urinaires.

Symptômes généraux.— Douleur. - Les douleurs que produit le cancer primitif des capsules surrénales sont semblables à celles que l’on rencontre dans Je cours de la maladie d'Addison, c'est-à-dire qu’elles ne présentent pas un élément de diagnostic bien précis pour permettre de reconnaitre quel est l'organe lésé.

Elles sont tantôt sourdes, tantôt lancinantes, continues ou survenant par crises. Dans bien des cas, même, elles font complétement défaut.

Quand elles existent, la pression profonde peut les réveiller et les mouvements inspiratoires les

ARS 15 LATE exaspérent parfois. Toutefois, on remarque qu’elles n'augmentent pas après les repas. Elles peuvent se produire quand les malades passent de la position couchée à la position assise, et dans l’observation de Berdack (1) elles cessaient lorsque le corps était fléchi en avant.

Ces douleurs siègent,le plus souvent,danslarégion lombaire ou dans l’un des hypocondres ; elles coïncident presque toujours avec un point douloureux à l’épigastre et des irradiations au thorax. Perry (2) a même noté une sensibilité spéciale au niveau des dernières vertèbres lombaires. Elles apparaissent quelquefois avant la tumeur dont elles signalent la présence et peuvent être accompagnées de dyspnée et de vomissements.

Asthénie, amaïgrissement, cachexie. — Comme dansla maladie d’Addison’asthénieestun symptôme constant et souvent précoce des tumeurs malignes des capsules surrénales, mais elle en diffère par ce fait qu’elle est toujours accompagnée d’un amaigrissement progressif, amenant bientôt une cachexie profonde. Ces deux signes peuvent se présenter à toutes les périodes de la maladie et même en être la premiére manifestation. Il s’agit, par exemple, d’un individu jusque là bien portant, qui, sans cause apparente, s’affaiblit et commence à maigrir. Ses forces décroissent rapidement et sa faiblesse devient

(1) Voir Obs. 19.

(2) Voir Obs. 4.

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bientôt telle qu’il doit renoncer à tout travail. Dans ces cas, sauf quelques troubles digestifs et respiratoires sans signification précise, aucun symptôme ne peut permettre de songer à la véritable lésion. Souvent cette asthénie n’est pas en rapport avec le degré de l'émaciation, et l’on voit des malades, dont l’état général est relativement bon, qui n'ont même plus la force de s'asseoir dans leur lit. Il semblerait donc qu’en cela le cancer des capsules surrépales puisse être assimilé aux lésions de la maladie bronzée.

Quant à l’amaigrissement, il est ordinairement assez rapide, et dans l'observation recueillie dans le service de M. le professeur Poncet, on note une perte de poids de 16 kilogs en un an et demi. Cet amaigrissement s’accentue à mesure que l'affection approche de son terme et peut atteindre 3 kil. en ure seule semaine, ainsi que le rapporte Rosenstein (1).

Les modifications de l'état général produisent bientôt une véritable cachexie.

Lorsqu'on examine ces malades, on est frappé de leur maigreur extrême. Les yeux sont excavés, les apophyses saillantes, les conjonctives décolorées. Les téguments présentent une teinte pâle, anémique, légérement brune, mais on n’observe pas de pigmentation spéciale de la peau et la coloration. jaune paille que l’on rencontre chez les cancéreux, est ici presque toujours absente.

Cet état s'accompagne quelquefois de troubles

(1) Voir Obs. 6.